MV的模式及波形分析课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,机械通气的设置、模式、波形分析,与脱机,刘丽平,兰州大学第一医院重症医学科,内 容,机械通气的初始设置,机械通气的基础模式与波形分析,机械通气的脱机,呼吸机系统简图,机械通气设置步骤,电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接,被动湿化装置在下列情况下禁忌使用,大量气道分泌物,分钟通气量超过,12L/min,漏气量大于输出,VT,的,15,气道内出血,机械通气设置步骤,开机,(,先空气压缩机后主机,),选择患者,(,成人,/,儿童,),，输入理想体重,选择应用的通气模式,(,模式选择原则,),基本参数设置,机械通气参数设置,FiO,2,VT,设定,RR,设定,PEEP,设定,触发灵敏度设定,其他参数设定,机械通气参数设置,F,i,O,2,设定,初始机械通气时,F,i,O,2,100,然后根据氧合的情况滴定,F,i,O,2,水平,一般情况下,SPO,2,92,94,在严重,ARDS,时为避免,VILI,，,SPO,2,88%,即可,VT,设定,VT,设置为,8,10ml/kg,ARDS,应采用小潮气量通气,VT,在,5,8ml,以避免,P,plat,30cmH,2,O,RR,设定,根据患者的自主呼吸情况设定合适的,RR,以满足患者通气需求,(,MV,一般达到,7,8L/min,),根据目标,pH,和,PCO,2,对,RR,进行滴定调节,机械通气参数设置,PEEP,设定,应用一定水平的,PEEP,以保证氧合并避免过高的,F,i,O,2,根据氧合情况滴定,PEEP,，一般设为,4-6cmH,2,O,(,生理性,PEEP,),在,ARDS,时需要设置更高水平的,PEEP,触发灵敏度设定,设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸,做功，但触灵敏度设置过低也可能导致误触发,压力触发一般初始置于,-1,-3 cmH,2,O,或流量触发,1,2L/min,其他参数设定,如吸气时间、吸气流速、气流上升速度、气流模式,(,恒定流速、减速气流,),机械通气初始设置,检查并设置合适的报警参数,当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合，通气仍不充分或气道峰压过高超过患者可耐受的范围时，应考虑镇静、镇痛甚至肌松,如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师求助,Case,43,岁，,60 kg,，因多种药物中毒入院,急诊室观察,2,小时发现患者意识情况恶化，呼吸不稳定。医师给患者进行气管插管，并转入,ICU,入,ICU,后你应该如何设置机械通气参数,患者意识情况恶化、呼吸不稳定,再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确,判断之前，可首先选择呼吸机支持较强的,模式，本例可选用,A/C,模式,连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置,开机，等待自检通过,选择患者,(,同一病人,/,新病人,),选择模式,A/C,FiO,2,设置,(100,),VT,设置,(500ml),PEEP,设定,(4mmHg),吸气流速,30L/min,触发灵敏度,(2L/min),确认连接模肺机器运转正常后接病人,监测并滴定式调节参数设置,检查并设置合适的报警参数,呼吸频率,(15,次,/,分,),输入理想公斤体重并按继续键,设置恒定流速,平台时间,0.2s,(,吸气时间,1.2s,，,I:E=1:2.3,),气道峰压上限,40cmH,2,O,机械通气监测,患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等,SPO,2,监测：机械通气患者应常规进行,SPO,2,监测实时了解氧合状况,血气分析：机械通气开始后应测血气分析,此后根据患者情况间断监测,根据,P,a,O2,滴定调节,PEEP,、,FiO,2,等,根据,P,a,CO,2,滴定,VT,、,PC,、,RR,等,机械通气监测,机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化原因,张力性气胸,正压通气导致的肺动态过度充气,(,产生,PEEP,i,),回心血量减少可能出现,ACS,及心率失常,机械通气监测,CO,及氧动力学监测,初始机械通气时应行,X,光胸片,此后在出现临床情况恶化时应拍摄,X,光胸片,呼吸力学监测,压力时间波形,(,峰压、平台压、,PEEP,及其意义,),PIP,反映了克服气道阻力以及克服呼吸系统,弹性阻力的压力之和,P,plat,反映克服呼吸系统弹性阻力的压力,是反映肺泡内峰值压的良好指标,在患者无自主呼吸时监测,P,plat,才可能,是准确的,P,plat,150,200mmHg;PEEP5-8cmH,2,O,；,FiO,2,0.4-0.5,；,pH7.25,MV15L/min,没有活动性的心肌缺血,没有临床上的低血压,(,患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺,35,次,/,分,SpO,2,85-90%,HR140,次,/,分；或,HR,变化,20%,收缩压, 180,或,90 105,气道通畅,咳嗽反射足以清除气道分泌物,拔管,继续通气,否,是,是,否,否,是,气道通畅评估,方法,1,2,3,Mode of ventilation/ tidal volume(ml/kg),Spontaneous,10 ml/kg PBW,Assist-control,10 ml/kg PBW,Spontaneous with T-tube,Method,气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值,气囊放气，计算放气前后的呼出潮气量的差值和放气前潮气量的比值,气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管周围是否有气流,Criterion for positive,cuff leak test,110 ml,(140),10%,(15%/18%),管周没有气流,Diagnosis of upper airway obstruction,吸气期喉部高调喘鸣伴有呼吸窘迫,吸气期高调喘鸣伴有呼吸窘迫,Direct laryngoscope,Intensive Care Med,Jul 2009; 35(7): 1171-9,.,缺少统一的标准,呛咳、咳嗽情况,抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量,气道自洁能力评估,标准撤机步骤,每天判断患者是否具备撤机前提,自主呼吸能力测试,SBT:,推荐级别：,A,级,拔除气管插管,从患者接受机械通气开始,failure,次日重新判断患者是否具备撤机前提,寻找并纠正导致,SBT,失败的原因，每,24h,进行一次,SBT,气道开放和气道自洁能力评估,success,success,failure,success,failure,人工气道,Intensive Care Med. 2004, 30: 536-555.,撤机方案的优势,Marin K. Crit Care Med, 1997, 25(4): 567-574.,Gregory P. Chest, 2000, 118: 459-467,Nicholas S. Crit Care Med,2002,30(6): 1224-1230,.,护士和呼吸治疗师按照撤机方案脱机安全可行,与医师导向脱机相比，可缩短,MV,时间，具有更高的脱机成功率,降低,VAP,的发生,减少住院费用,无创通气序贯撤机,无创通气,有创通气,非机械通气,Invasive MV,Positive pressure ventilation,Noninvasive MV,序贯通气的应用范围,慢性呼吸衰竭急性加重，特别是,COPD,其他急性呼吸衰竭（如术后患者）,时机,拔管后及时应用,情况恶化时再应用为时已晚,AECOPD,序贯脱机,出现,“,PIC,窗,”,时,痰液引流问题已得到较好解决,严重呼吸衰竭得以纠正,仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常,PIC,VAP,Pulmonary Infection,困难撤机的原因及处理,困难撤机的原因,该患是存在情况,该患的处理方法,呼吸系统,呼吸负荷增加,肺顺应性下降,肺炎,肺水肿,肺纤维化,动态过度充气,胸壁顺应性下降,肥胖或腹胀压迫肺,肺顺应性下降,肺炎,肺水肿,腹胀,控制肺部感染,循环稳定下利尿减轻肺水肿,改善心脏舒张功能及强心,NPPV,时胃肠减压及灌肠,气道阻力增加,可逆的气道痉挛,拔管后声门水肿,气道分泌物增加或痰液储留,气道阻力增加,可逆的气道痉挛,气道分泌物增加或痰液储留,雾化解痉化痰,加强局部湿化,翻身拍背促进痰液排出,呼吸肌功能障碍,患者呼吸肌力量及耐力下降,代谢状况,/,营养状态不良,氧供不足氧耗过多,患者呼吸肌力量及耐力下降,营养状态不良,早期机械通气呼吸肌充分休息,肠内,+,外营养,30Kcal/kg,气体交换障碍,肺血管,通气血流比例失调,通气血流比例失调,NPPV,困难撤机的原因,该患是存在情况,该患的处理方法,心脏功能,心肌储备功能下降,Weaning,对心脏的影响,回心血量增加,胸腔负压,-,左心后负荷增加,-,心肌氧耗增加,心功能,IV,级,PEEPi?(RR,快,),负平衡降低心脏前负荷,NPPV,和控制血压,-,减少后负荷,改善心肌舒张功能,强心,扩气道，降,RR,，避免,PEEPi,心肌负荷增加,增加心肌负荷的因素,内源性,PEEP-,肺血管阻力增加,-,右心充盈减少,-CO,下降,Weaning,过程中代谢需求的增加,潜在的全身性疾病,神经肌肉功能,呼吸中枢驱动下降,脑的问题,代谢性碱中毒,镇静,镇静,?,每日唤醒,周围神经肌肉病变,格林巴利综合征,重症肌无力等,危重病相关的神经肌肉功能障碍,无,困难撤机的原因,该患是存在情况,该患的处理方法,心理因素,谵妄,焦虑、抑郁、睡眠障碍,焦虑、抑郁,睡眠障碍,心理护理,夜间镇静,代谢和内分泌,代谢紊乱,激素的作用：,muscle weakness,？,营养,超重,营养不良,？,加强营养,VIDD,呼吸机相关的膈肌功能不全,膈肌萎缩、结构改变、氧化应激,?,(72h,控制通气,VIDD,，,6h,氧化应激,),尽量缩短控制通气时间,贫血,以往指南要求,Hb8-10g/dl,Hb10-12g/dl,不降低,MV,时间,小规模研究显示,COPD,患者输血可导致分钟痛起来哪个和,WOB,的明显下降,COPD(Hb11.2g/dl),寻找困难撤机的原因，将可逆性因素调整到最佳状态,呼吸机依赖,ICU,呼吸机依赖的流行病学,约占入,ICU,病人的,10%,有研究报道占内科,ICU,病人的,20%,当可逆性因素被调整到最佳状态，患者能否撤机往往取决与原发疾病,COPD,患者比神经肌肉疾病和胸壁疾病更易脱机,患者呼吸机依赖的可能原因及处理,呼吸负荷增加,肺炎,-,加强气道引流，目标性抗感染治疗,肺水肿,-,循环稳定下脱水，改善心脏舒张功能并强心,胸壁顺应性下降,-,不可逆,气道分泌物增加或痰液储留,-,加强湿化吸痰、纤支镜,通气血流比例失调,-,改善肺水肿、自主呼吸、促进肺泡复张,心脏功能,心梗后心功能下降，不能耐受呼吸做功,-,调整心脏前后负荷，收缩及舒张功能,营养不良,-30Kcal/kg,呼吸机相关的膈肌功能不全？控制通气时间较长,-,膈神经冲动导致膈肌收缩与呼吸机通气的同步性,-NAVA,