一例腹腔镜胆囊切除心跳骤停课件

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例腹腔镜胆囊切除术术中心跳骤停,昆明医学院第一附属医院麻醉科 梁荣毕,病历介绍:患者女性,,33,岁,体重,46,公斤。因胆囊息肉入院,拟行腹腔镜胆囊切除术。术前体检无异常,心电图提示窦性心律不齐,胸片、血常规、肝肾功正常。,麻醉及抢救经过:患者,13,:,15,分入室,开放静脉,输盐水,200ml,,连接监护仪后,,BP:110/70mmHg HR:75,次,/,分,,SPO,2,95%,,面罩吸氧后,SPO,2,100%,,静滴戊已奎醚(长托宁),0.5mg,,麻醉诱导:静脉推注咪达唑仑,2mg,,芬太尼,0.1mg,,丙泊芬,120mg,,琥珀珗胆碱,100mg,,,13,:,40,顺利完成气管插管,再静注阿曲库胺,12mg,,行控制呼吸每分钟,10,次,潮气量,460,毫升 。,麻醉维持:,静脉泵注:瑞芬太,240ug/h,,丙泊芬,200mg/h,,,吸入,1%,异氟醚。,14,:,05,分气腹建立(感觉快)后调为头高足低位,,BP:105/70 mmHg,,心率增快至,110,次,/,分,检查静脉通畅,,SPO,2,100%,,过度换气,呼吸频率增快至,13,次,/,分,继续观察。,14,:,17,分术者分离胆囊床时,HR,达,152,次,/,分,,14,:,18,分心率增快,180-200,次,/,分,,BP135/85mmHg,,立即请术者暂停操作,静脉给艾司洛尔,30mg,,,14,:,19,分,ECG,出现室颤,立即用,200J,能量除颤,,ECG,显示室颤,静脉推注肾上腺素,1mg,,将体位调为平卧位,持续胸外按压,,ECG,仍然显示室颤,停所有静脉和吸入麻醉药,每,3-5,分钟重复一次肾上腺素,1mg,静推,,200J,除颤,共重复,5,次每次,200J,除颤,,5,次每次,1mg,肾上腺素静推,,ECG,仍然显示室颤,耗时约,15,分钟。,随后快速静滴,5%NaHCO,3,150ml,,静脉推注肾上腺素,3mg+,异丙肾上腺素,1mg+,硝酸甘油,5mg,,,14,:,36,分心跳恢复,(,心跳停止大约,17,分钟,),,頚动脉搏动可触及,,ECG,显示窦性心率,使用多巴胺,去氧肾上腺素维持血压,头部降温,瞳孔正常,静脉推注咪达唑仑,2mg,镇静。,左侧桡动脉穿刺置管测压,100/60mmHg,,动脉血气显示,pH7.26,,,PaO,2,100mmHg,,,PCO,2,74mmHg,,,BE-6.0,。右頚内静脉穿刺置管测压,CVP10cmH,2,O,,未抽出血性泡沫。留手术室观察,,HR100-130,次,/,分,,BP75-120/45-65mmHg,,,SPO,2,93-97%,。,17,:,17,分再次吸痰时,患者睁眼,能按照指令摇头,意识清醒,带管送,ICU,继续治疗,,3,天后回普通病房直至康复出院,没有留下后遗症。,讨论,一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法及麻醉药,物的选择是否正确?,二、该病例在麻醉管理过程中有何不妥之处?,三、腹腔镜胆囊切除术时,CO,2,气腹对心血管系统有,什么影响?,四、该病例为什么会发生心跳骤停?,五、在心跳骤停的抢救过程中有什么成功经验?,一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法及麻醉药物的选择是否正确?,麻醉方法选择:全麻气管插管选择正确,但监测项目不全。,麻醉诱导及维持用药的选择:丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、异氟醚,选择正确。,二、该病例在麻醉管理过程中有何不妥之处?,CO,2,气腹后病人心率开始增快,特别是头高足低位后心率增快更明显,此时应立即暂停手术,放,CO,2,气腹,把体位调为平卧位,待病人情况好转后再看能否继续进行腹腔镜胆囊切除术,否则行开放手术。心率明显增快时,在原因不明的情况下,使用艾司洛尔(,1,-,受体阻滞剂)来降低心率,风险很大,甚至酿成大错。,三、腹腔镜胆囊切除术时,CO,2,气腹对心血管系统有什么影响?,1,、气腹压力的影响:,2,、体位改变的影响:体位的改变可加重循环紊乱。,3,、,CO,2,溶解吸收的影响:,1,、气腹压力的影响:,人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一,它包括对外周血管阻力(后负荷)、静脉回流量(前负荷)及心脏功能三方面的影响。,腹腔压力升高时(在,10mmHg,以内),下腔静脉及腹腔内脏血管受压,中心静脉血液回流增加,动脉系统受压使后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加。,当腹腔内压力继续增加超过,20mmHg,时,腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻,致心排出量下降,动脉系统受压使后负荷明显增加可以使血压上升。,持续的腹腔内正压可经膈肌传至胸腔,使胸腔内压增高,减少回心血量,导致心排量下降,同时影响心脏的舒缩功能。,气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时,由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器,兴奋迷走神经,引起心律失常,有报道发生率约为,14%,,且多为年轻女性,有时甚至发生心脏停搏。,2,、体位改变的影响:体位的改变可加重循环紊乱。,腹腔镜胆囊切除术时,患者常置于,10-20,度的头高足低位,可使回心血量减少,心率代偿性增快。,3,、,CO,2,溶解吸收的影响:,CO,2,透过腹膜等途径吸收入血后,可形成高碳酸血症,高碳酸血症可直接抑制心肌,扩张末梢血管;它同时也刺激中枢神经系统,增加交感活性,增加儿茶酚胺的释放,间接兴奋心血管系统。高碳酸血症对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。,四、该病例为什么会发生心跳骤停?,1,、麻醉浅时:心率增快、血压升高;麻醉浅 时严重的应激反应可导致心跳骤停。,静吸复合麻醉,且药量足够,2,、,CO,2,气栓:心率增快、血压降低、,PETCO,2,下降、,SPO,2,下降(发绀)、心搏骤停。,不支持:,CO,2,在血液中的溶解度高,经腹膜吸收后不至于形成气栓;心前区未听到特殊杂音(车轮撵过的声音),中心静脉导管未抽吸出泡沫样血液。血压正常,,SPO,2,正常,。,未做超声心动图检查证实。,3,、人工气腹、体位和手术操作:,人工气腹后回心血量减少,可出现心率增快,头高足低位加重了回心血量的减少。,CO,2,快速吸收后导致的高碳酸血症刺激中枢神经系统使交感神经兴奋,血中儿茶酚胺增加,使心肌氧耗增加,诱发心律失常(室颤)。,气腹压力造成的后负荷增加,使心肌耗氧增加,膈肌上抬影响了心脏的舒缩功能。,气腹牵拉腹膜刺激腹膜牵张感受器,手术牵拉胆囊三角均使迷走神经张力增高,可导致心律失常和心搏停止。,4,、错误使用,1,-,受体阻滞剂:,艾司洛尔,30mg,静注正常情况下不至于使心跳骤停,但在回心血量不足,心肌严重耗氧和供氧不足,迷走张力突然增高的情况下,可使心跳骤停。,人工气腹、患者体位、手术操作,错误使用,1,-,受体阻滞剂,最终导致了心跳骤停!,总之,许多麻醉意外的发生是因为连续巧合地出现了一系列的错误判断、技术失误,有人称之为“灾难链条”。,院内专家讨论意见:多种因素导致的副交感神经反射引起的心跳骤停。,五、在心跳骤停的抢救过程中有什么成功经验?,1,、气道控制好,纯氧吸入。,2,、及时呼救。,3,、持续有效的胸外按压:轮换人员,4,、在重复五次给肾上腺素和电除颤无效的,情况下并未放弃抢救,5,、大胆增加一次性肾上腺素的用量和加用血管扩张药硝酸甘油及,-,受体兴奋剂异丙肾上腺素,三药联合使用最终使心脏成功复跳。,为什么三药联合使用最终使心脏成功复跳,?,原因分析:在血浆中含有大量儿茶酚胺的情况下,冠脉严重痉挛,心室壁张力及高,心肌严重缺氧,导致复跳困难。此时应解除冠脉痉挛,降低心室壁张力,增加心肌氧供,增强心脏,-,受体兴奋效应,才能使心脏复跳。,硝酸甘油:增加氧供,减少氧耗。,1,、缓解冠脉挛缩,扩张冠脉血管;,2,、容量血管扩张,使前负荷下降,使心室舒张末压下降心肌耗氧下降,心内膜灌注增加;,3,、小动脉扩张引起后负荷降低,使心室收缩压和氧耗下降;,4,、硝酸甘油可使冠脉血流再分布到心内膜下缺血的区域。,异丙肾上腺素:,增强了心脏,-,受体兴奋效应。,肾上腺素,+,硝酸甘油,+,异丙肾上腺素,三药联合使用最终心脏成功复跳。,谢谢参加讨论,!,
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