CKD-MBD指南：共识与争议课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CKD-MBD,指南：共识与争议,肾性骨病的防治指南发展史,国际,KDIGO,：,CKD-MBD,诊断、,评估、预防和治疗,2003,2004,2006,2009,中国,：继发性甲,旁亢治疗共识,国际,KDIGO,：,肾性骨病指南,美国,K/DOQI,：,肾性骨病指南,保留,2006,年共识中有关,CKD-MBD,的定义和诊断,重新修订多项指标的参考范围和治疗目标,为肾移植骨病的评价和治疗提供依据,新增儿童,CKD-MBD,的诊断和治疗建议,2009,年,KDIGO,指南修订,完善质量评估,GRADE,方法,传统用语：,“,肾性骨病,”,“,肾性骨营养不良,”,不足：未能完全包括,广义的骨和矿物质,代谢紊乱,统一用语：,“慢性肾脏病的矿物,质和骨代谢异常”,意义：是对患者病情,的总体评价，,是范围,更广,的临床综合征,从,KDOQI,KDIGO,概念的变迁,骨 病,生化异常,钙 化,慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常,临床综合征,钙、磷、,PTH,或维生素,D,代谢异常,骨转化、骨矿化、骨容量、骨胳线性生长或骨强度异常,血管或其他软组织,Kidney International June 2006,CKD-MBD,的分类,*,L,=生化指标异常(钙、磷、PTH、碱性磷酸酶、维生素D代 谢);,B,= 骨病 (骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常);,C,=血管或软组织钙化.,2009,年,KDIGO,指南内容,CKD-MBD,诊断,文献复习方法,总结及研究建议,肾移植骨病,的评价和治疗,CKD-MBD,治疗,前言,KDIGO,保留,2006,年,CKD-MBD,的诊断,生化指标,检测内容,如何监测,何时开始检测,CKD,钙磷代谢紊乱及甲旁亢从,CKD3,期开始,对于,成人,患者，推荐从,CKD3,期开始监测血清 钙、,磷、,PTH,及碱性磷酸酶活性的水平,（,1C,）,对于,儿童,患者，建议从,CKD2,期开始以上监测,（,2D,）,监测时机：2006年和2009年KDOQI,CKD3-5D,期患者,CKD-MBD,的生化异常其发生的比率和严重程度有很大的差异。,对于,CKD3-5D,期患者，根据,生化指标异常及其严重程度与,CKD,进展速度,来决定监测血清钙、磷及,PTH,水平的频率是合理方案（证据未分级）。,2009,年,KDOQI,补充,2009,年,KDOQI,新增检测内容,新增：骨源性胶原代谢转换标记物,对于CKD3-5D期患者不建议常规检,测骨源性胶原代谢转换标记物,胶原合成标记物：I型前胶原的C- 末端前导肽,胶原降解标记物：I型胶原交联端肽 、型胶原羧基末端,交联肽、吡啶诺林或脱氧吡啶诺林,（2C）,不建议使用血清钙磷乘积,建议,对,CKD3-5D,期患者分别独立分析血清钙、磷测定结果，共同指导临床实践。不建议使用钙,-,磷乘积（,CaP,）（,2D,）,血清磷的波动要高于血钙，因此钙磷乘积这一数学模型主要取决于血磷，其临床实用性不大。,修订血清,25,羟,VD3,检测时机,KDOQI,指南：当,iPTH,超过,CKD,各期目标时，即应检测血清,25,羟,VD3,；如果初次检测值正常需要重复检测,KDIGO指南：CKD3期-CKD5期患者，应检测25羟维生素D,水平，并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测,监测频率更合理化、更具体化,对于接受针对,CKD-MBD,治疗或已经出现血清生化检查异常的,CKD,患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用,（证据未分级）。,生化指标检测的缺陷,有些指标参考值未提供，如,ALP,样本来源未统一（血浆,or,血清）,操作规范不统一,激素水平昼夜变化，如,iPTH,指标校正公式未统一,检测方法复杂性、不统一,推荐,临床实验室向临床医师提供,关于实际使用的,检测方法,的信息，并报告在,操作规范、样本来源（血浆或血清）,以及,样本处理细节,等方面的任何变更，以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读（,1B,）。,CKD-MBD,的诊断,CKD3-5D,期不建议常规检测骨密度,理由：特发性骨质疏松和肾性骨性营养不良均可导致骨,骼的脆性增加和骨折，而但两者病理生理机制不,同。CKD-MBD可导致骨骼质量异常，而骨密度可,正常甚至升高,肾性骨病诊断的,金标准,可测量骨转换、,矿化和容积，可,以评价骨的质量,及基本生理状态,不能预测CKD3-,5D期患者发生骨,折的风险,不能预测肾性骨,营养不良的类型,骨病检测,骨密度（,BMD,）,骨活检,骨密度地位下降，骨活检为金标准,CKD3-5D,期患者骨活检指征,指,征,1,2,3,4,5,病因不明的骨折,持续性骨痛,病因不明的高钙、低磷血症,可能的铝中毒,使用双膦酸盐治疗,CKD-MBD,之前,OMosteomalacia：软骨病,MUOmixed uremic osteodystrophy,混合型尿毒素骨营养不良,ADadynamic bone disease,非动力骨病,HPThyperparathyroid-related,甲旁亢依赖骨病,OFosteitis fibrosa：纤维性骨炎,骨活检分型（,TMV,）,TMV (turnover/mineralization/volume),Kidney International(2006)69,19451953,低转化 高转化,当,CKD3-5D,期患者合并存在血管,/,瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别，可据此指导,CKD-MBD,患者的管理（,2A,）。,重视,CKD,患者血管钙化,CKD,患者冠状动脉及全身其他血管的钙化较普通人群更加普遍、更加严重，而且已发生钙化的血管其钙化的进展速度较普通人更快,血管钙化检测方法简易化,CKD,患者血管钙化的诊断标准为,CT,下的冠状动脉钙化积分,建议使用,侧位腹部,X,光片,检测是否存在血管钙化,并使用,超声心动图,检测是否存在心脏瓣膜钙化,二者可以合理地,替代以,CT,为基础的影像学技术（,2C,）,CKD-MBD,的治疗指南,A,降低高血磷和维持血钙在正常水平,B,异常,PTH,水平的治疗,C,用二膦酸盐、其他骨质疏松治疗药物及生长激素治疗骨病,新指南未建立血磷临床硬终点,即使是没有,CKD,的患者，高磷血症也会增加,其病死率。在透析的患者中，这一点更加明确。,没有,RCT,研究证明降低血磷水平至某一特定,的范围可以改善,CKD,患者的临床预后,解 释,新增：对于,CKD5D,期患者，建议使用钙离子浓度为,1.25,至,1.50mmol/L(2.5,至,3.0mEq/L),之间的透析液（,2D,）,新指南也未建立血钙临床硬终点,降磷时重视个体化选择磷结合剂,对于,CKD3-5,期患者,（,2D,）,和,CKD5D,期患者,（,2B,）,，建议使用磷结合剂治疗高磷血症。,合理的方案是综合考虑,CKD,分期、,CKD-MBD,的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择 磷结合剂,（证据未分级）。,含镧的铝结合剂,含铝的磷结合剂,含钙的磷结合剂,Sevelamel,磷结合剂的种类,NEnglJMed2010;362:1312-24.April8,2010,没有充足的证据证实任何种类的磷结合剂均能显著改善,CKD,患者的预后！,NEnglJMed2010;362:1312-24.April8,2010,由于伦理原因，新型结合剂与安慰剂的对比只能做短期观察、长期观察应使用含钙的结合剂对比；,新型结合剂费用高，疗效不确定,新指南,PTH,靶目标确定仍存在困难,CKD5D,期,iPTH,范围太广！,分析原因,CKD,患者,iPTH,的中位数及范围会随着,CKD,的进展而增大，,CKD5D,期患者的,iPTH,水平维持于正常值高限的大约,2-9,倍是对骨组织学的影响变化不大,iPTH,方法测定存在差异，标准化困难,随着肾功能的下降，骨骼对,PTH,抵抗增加,缺乏降低,PTH,水平可改善,CKD,临床预后的,RCT,研究,National Kidney Foundation Spring Clinical Meetings,缺乏大量,RCTs,研究,只有,10/58,的推荐为,1,层，仅,2/10,的证据为,A,纵观,KDIGO,指南证据级别低,小 结,临床工作中需综合考虑生化指标的动态变化趋势以及对,CKD-MBD,相关评估结果，而不是某一项实验室检测数据。,CKD-MBD,指南目前仅有两条建议达,1A,，绝大多数建议的证据水平不强，且存在许多争议之处，需更多循证医学证据加以完善。,建议较宽泛，不绝对，强调了治疗的个体化,指南是否适合我国的患者？有待于我们的大样本,RCT,研究,