不良事件调查与RCA(定稿2)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不良事件调查与,RCA,平乐骨伤科医院,深圳平乐骨伤科医院不良事件上报讨论分析流程,.doc,根本原因分析法（,RCA,）,是一种,回顾性不良事件分析工具,是一个,系统化的问题处理过程,从,“,人,员、,机,器、,物,料、方,法,、,环,境,”,5,个方面，确定近端原因，逐步找出问题的根本原因并加以解决。,1997,年美国首先引用,RCA,的方法在医院调查不良事件，目前国内许多医院护理部门用此方法分析护理不良事件。,目标：找出,5W1H,What:,发生了什么不良事件，造成了什么样的结果？,Who:,在哪个病人身上发生的，当事人是谁？,When:,发生的时间是什么时候？,Where:,在哪里发生？,How:,怎么样才能杜绝此类事情再发生？,Why:,为什么会发生？,怎样进行,RCA,？,案例,一老年病人坠床事件的,根本原因分析,案例,1,摘自,病人安全高危风险评估及护理管理,第一阶段,RCA,前的准备,步骤一：成立,RCA,小组,包括组长、组员、记录员。,步骤二：定义要解决的问题,“,老年病人在夜间拿取放置于床头柜最低层的尿壶时发生坠床致右眉弓皮肤裂伤事件,”,。,*,团队最好不超过,10,人，,必要时可多加开放。,*组长可以是护士长，,也可以是护理组长，,但必须有较强的专业知识,和良好的组织协调能力。,*成员必须具备有一定的,分析思维能力。,*以简单的一句话来叙述此事件。,*焦点放在发生的事情或造成的结果上。,*要呈现,做错了什么事,及,造成的结果,，,而不是直接描述,为什么会发生,。,1,、,病人：,病人为跌倒高风险对象，但病人夜间欲小便时没有告知陪人，没有呼叫，想自行解决；病人正在服用酮替芬药物，该药物有嗜睡、倦怠、反应迟钝等不良反应，增加了跌倒的风险；老年男性多存在前列腺增生、夜尿增多的现象。,2,、,病人入院后,2,次血气分析结果,：,时间,pH,PCO,2,pO,2,HCO,3,-,Beb,TCO,2,SpO,2,Na,+,Cl,-,Ca,2+,17/4,7.235,78.3,86.1,32.4,5.0,34.8,94.4,126.7,90.0,1.01,19/4,7.370,65.7,57.5,37.10,11.8,39.1,88.2,133.2,98,1.06,步骤三：事件相关信息收集,填写不良事件调查处理表,1-17,项,.doc,*,作为之后分析的佐证。事件相关信息最好是能尽快收集，,以免重要的细节随着时间淡忘了。信息收集包括：,1,）,人、事、地点,：目击者说明或当事人谈话记录,（包括事情经过、如何发生及方法流程等）。,2,）,设备,：相关使用器材的状况或物品、物证。,3,）,文件记录：,病历记录、检验报告、与患者护理及,病情相关的文件。,3,、,陪护：,熟睡。睡前已协助病人小便，但不记得将尿壶放在病人手边。,4,、,当班护士：,夜间繁忙，一人值班要照顾,63,个病人，其中一级护理,42,人，病重,4,人；,40,分钟前才巡视过病人，病人已经入睡，呼吸较平稳，没有提出任何需求和不适；最近家庭事务杂多，情绪有波动。,5,、,白班护士：,病人跌倒评分,60,分，入院时已立即实施跌倒护理，已挂,“,预防跌倒,”,标示，并在每次交接班时强调。病人白天精神较差，气促，活动后明显，已多次强调病人不要擅自下床活动，以卧床休息为主，并提供了床边尿壶，上床栏；嘱陪人不可擅自离开，若要离开要和护士做好交接班。,6,、,护士长：,当班护士已从事护理工作,15,年，平时工作较积极认真，偶尔也会粗心大意，对预防跌倒的流程指引熟悉。,7,、,管床医生：,该病人慢性病急性发作，已患病,20,余年，酸中毒明显，有肺性脑病的前期症状，白天嗜睡，夜间兴奋。,第二阶段 找出近端原因,用时间线法,填写时序表,.doc,汇集并重组资讯，以更细节具体的方式叙述事件的发生始末（包括人、时、地、如何发生）。,步骤四：确定事件发生的顺序,步骤五：列出可能造成事件的护理程序,及比对执行过程是否符合规范,头脑风暴,个人头脑风暴,*,医院也许有制定与此事件相关的护理流程和指引。,*,在此步骤中要弄清楚：,1,）当时执行步骤与指引是否一致？,2,）当时执行步骤与平常的步骤是否一致？确认操作程序有无问题。,3,）那个步骤或步骤连结与事件有关或促使事件发生。,【,一老年病人坠床事件,】,的特性要因图,XXX,XXX,XXX,2014,年,7,月,7,日,步骤六：寻找近端原因,运用头脑风暴、无记名团体法等，从“人、机、物、法、环”等方面寻找近端原因,绘制,要因图,（,鱼骨图,）分析。,不断的询问“为什么”：大骨,why?,中骨,why?,小骨,why?,从不断询问“为什么”（,5why,）中确定和系统有关的近端因子,步骤七：测量、收集资料,以佐证近端原因,即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速,或马上做一些处理，以减少事件造成的进一步影响。,步骤八：针对近端原因及时采取干预措施,填写不良事件调查处理表,19,项,.doc,第三阶段 确定根本原因,组织及系统分类包括：,1,、,人力资源系统,，如护士资格认证、人员训练、工作能力评估,2,、,工作人员督导、人力标准,等,3,、,信息管理系统的完整性和正确性等,4,、,环境设备管理系统,：辨识环境风险的系统、设备测试盒维修以及紧急或失误时的反应系统,5,、,组织领导及沟通系统,：对不良事件上报的文化、沟通模式、控管系统与政策,6,、其他系统,步骤九、列出与事件相关的组织及系统分类,步骤十、从系统中筛选出根本原因,第四阶段 制定改善计划和措施,改善行动包括：,步骤十一、找出制定风险的策略步骤十二、制定整改措施步骤十三、评估所拟定的整改措施步骤十四、设计整改行动,(5why),步骤十五、确保整改措施的可接受性步骤十六、整改措施的执行步骤十七、效果评价和确保计划成功步骤十八、评价改善措施的成果,从人力资源、信息管理系统、组织领导及沟通系统等系统中确定根本原因。由于跌倒的相关因素较多，根本原因的确定有些困难，但重要的是在分析的过程中逐步建立起临床思维，在针对近端原因的分析中找出问题之所在，并针对近端原因制定有效的整改措施，达到分析的最终目的，预防类似事件的发生。,整理一下：,步骤一：成立,RCA,小组,步骤二：定义要解决的问题,步骤三：事件相关信息收集（,填写,不良事件调查处理表,1-17,项,）,步骤四：确定事件发生的顺序（,填写,时序表,）,步骤五：列出可能造成事件的护理程序及比对执行过程是否符合规范,整理一下：,步骤六：寻找近端原因（,绘制,鱼骨图,）,1,、,“人、机、物、法、环”等方面,寻找近端原因，可运用头脑风暴法、无记名团体法,等。,2,、不断的询问,“,为什么,”,：大骨,why?,中骨,why?,小骨,why?,整理一下：,步骤七：,测量、收集资料以佐证近端原因,步骤八：针对近端因子及时采取干预措施,（,填写不良事件调查处理表,18-19,项,）,整理一下：,从不断询问“为什么”（,5why,）中确定和系统有关的近端因子,尽可能多做操练，争取一次做对,鼓励对差错、险情、隐患的报告,创造平等、无拘束的工作氛围,多从已发事故中汲取教益,谢 谢 ！,