EB病毒演示文稿课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童,EB,病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则,儿内科,患儿 ：男, 2,岁,主诉：发热,1,周,伴乏力,查体： 咽峡炎，,颈部淋巴结肿大,腹部膨隆，肝大,脾大,皮肤轻度黄染,拟诊：,ALL,？急性淋巴细胞白血病,Hepatitis,？肝炎,病例,EBV,感染,流行病学,无种族、性别、地域差异，儿童多见,发展中国家,80100% 36,岁儿童已感染，临床无症状或轻微,我国,35,岁儿童,95%,已血清转化,EBV,感染临床症状,儿童非特异症状,长时间低热，伴有或不伴有淋巴结肿大,咳嗽,流涕,咽炎,EBV,相关疾病,传染性单核细胞增多症,（,Infectious mononucleosis,，,IM,）,慢性活动性,EB,病毒感染,（,Chronic active EBV infection,，,CAEBV,）,EB,病毒相关性嗜血细胞综合征,（,EBV-associated,hemophagocytic,syndrome, EBVAHS),EBV,相关疾病,伴性淋巴增殖综合征,（,X-linked,lymphoproliferative,syndrom,）,鼻咽癌,（,Nasopharyngeal carcinoma,）,Burkitt,s,淋巴瘤,（,Burkitt,s,lymphoma,）,霍奇金淋巴瘤,（,Hodgkins lymphoma,）,EBV,概述,1958,，,Dennis,Burkitt,描述,38,例乌干达儿童及少年圆形细胞肉瘤,1964,，,Epstein,首次描述,Burkitt,淋巴瘤细胞株中人类肿瘤病毒,人类疱疹病毒,4,型,1968,，,Henle,报告了传单与,EBV,之间的关系,.,EBV,双链,DNA,病毒,疱疹病毒科，,亚科；,基因组,Genome: 172282,bp,；,有环状和线性两种形式。,电镜下,EBV,呈球形，直径约,150,180nm,EBV:,外层 囊膜 最内层,核膜 衣壳 大分子双链,DNA,五种抗原：,VCA,EA, LYDMA, EBNA, MA,EBV,传染性,潜伏期：,30-50,天，儿童较短（,5-15,天）,传染源：患者和隐性感染者,口腔分泌：口,-,口传播是重要的传播途径,宫内感染：少见，即使感染也不会致胎儿异常，未见,EBV,病毒传染胎儿的报道,EBV,排泌,1971, Chang and Golden :,发现 在口咽分泌物中有淋巴细胞转变抗原,“,leukocyte-transforming agent”,健康人群研究发现,多数曾患,IM,儿童口咽分泌物中有,EBV,排出,620%,无症状者口咽分泌物排泌,EBV,可间断或持续,口腔分泌物中浓度与外周血,B,淋巴细胞,EBV,含量相关,EBV,复制,人类是唯一宿主,感染后,12-18,月可在唾液中检出,EBV,病毒复制,网状内皮系统,肝脏、脾脏,外周血,B,淋巴细胞中,异形淋巴细胞：宿主对,EBV,感染的反应,EBV,潜伏,在潜伏感染阶段，,EBV,以细胞核附加体形式存在于淋巴细胞和口咽部上皮,在潜伏感染细胞中，病毒处于低水平再活化状态,潜伏感染的上皮细胞是新病毒的主要来源,在潜伏感染的个体，可从,20-30%,口腔分泌物中分离出病毒,潜伏感染的淋巴细胞核内皮细胞不易清除,EBV,感染的检测指标,EBV,抗体,EBV,衣壳抗原（,VCA,）抗体,VCA-,IgM,新近感染标志,VCA-,IgG,EBV,早期抗原（,EA,）抗体,EA-,IgG,EBV,活跃增殖标志,EBV,核心（,EBNA,）抗体,EBNA-,IgG,既往感染标志,对于免疫功能低下或接受免疫球蛋白治疗的患儿，凭,EB,病毒抗体检测难以确诊,EBV,感染的检测指标,EBV,感染的检测指标,EBV,感染的检测指标,EBV,感染的检测指标,EB,病毒载量：实时定量,PCR,法，作为治疗效果的监测指标,EB,病毒感染细胞类型：活检组织原位杂交,EBER,EBV,感染的预防,无需隔离：飞沫传播虽有可能但并不重要,避免接触唾液（亲吻孩子）,良好卫生习惯、避免共用玩具,输血、骨髓移植可传播,EBV,感染,疫苗：在研制中，用以预防,IM,，并考虑用于非洲儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防,Infectious Mononucleosis,传染性单核细胞增多症,由,EB,病毒,(EpsteinBarr,virus,，,EBV),感染所致的单核一巨噬细胞系统急性传染病,发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾肿大,外周血中淋巴细胞增加，,异型淋巴细胞出现为其特征,定义,流行病学,发病情况：多散发，小规模流行,传染源 ：患者、隐性感染者,传播途径,:,口,-,口传播，偶而输血传播,好发季节：初春，晚秋,基本病理特征：淋巴细胞的良性增生,病理表现：全身淋巴组织增生（淋巴结、扁桃体、肝脾），呈局灶性及血管周围的异常淋巴细胞浸润,病理,潜伏期,Prodrome,非典型症状期,Atypical Symptoms,典型症状期,Typical Symptoms,5-15days,1 week,weeks,病程,临床表现,1 2 3 4 5 6 weeks,潜伏期,发热，咽峡炎,皮疹,淋巴结肿大,肝脾大,其他,70%,10%,60%,20%,90%,临床表现,1.,发热：,38.5-40 ,，伴全身不典型症状,临床表现,2.,皮疹：,1-2,周，多形性，丘疹，斑丘疹,Pharyngitis,White patches,临床表现,3.,咽峡炎：可伴溃疡和伪膜,4.,淋巴结肿大：,70%,，颈部最常见，持续数周,临床表现,临床表现,5.,肝大：,20-60%,，伴肝功异常，轻度黄疸,5.,脾大：偶尔脾破裂,warn,！,splenomegaly,Avoid excessive,physical activity,(risk for splenic rupture,）,临床表现,临床表现,其他：眼睑浮肿,blepharoedema,各系统表现：心血管，神经，消化，泌尿，等,血常规：重要特征,淋巴细胞升高为主，并出现异型淋巴细胞（,1,3,周）,异型淋巴细胞超过,10%,或其绝对值超过,1.0,10,9,/L,PLT,实验室检查,I,型,:,泡沫型,II,型,:,不规则型,III,型,:,幼稚型,血清学检查 ：嗜异凝集试验,病原学检查 ：,1,）,EBV,特异性抗体检测,血清中,VCA-IgM,，,EA-IgG,2,）,EBV-DNA,检测：,PCR:,核酸,早期诊断, 14,天,(-),3,）病毒分离： 耗时长，费用昂贵。,实验室检查,抗原,antigen,抗体,antibody,衣壳抗原（,VCA,）,IgM,抗体急性期诊断的重要指标。,IgG,抗体在,2,周达高峰，,流行病学调查。,早期抗原（,EA,） 急性期（,80%,的阳性率）,活跃增殖的标志,核心抗原（,EBNA,） 既往感染标志,淋巴细胞决定的膜抗原（,LYDMA,） 既往感染标志,膜抗原（,MA,） 中和抗体,病原学,1.,临床症状：至少,3,项以上阳性,发热,咽炎、扁桃体炎,颈部淋巴结肿大,(1cm,以上）,肝大（,4,岁以下：,2cm,以上；,4,岁以上：可触及）,脾大（可触及）,2.,外周血象：白细胞分类,淋巴细胞总数高于,5,10,9,/L,比例,50%,或异型淋巴细胞总数高于,1.0,10,9,/L,比例,10%,诊断标准,诊断标准,3.,病原学检查：,急性期,核心抗原,EBNA,抗体阴性，以下,1,项为阳性,EA,抗体一过性升高,双份血清,VCA-IgG,抗体滴度,4,倍以上升高,VCA-IgM,抗体初期为阳性，以后转阴,VCA-IgG,抗体初期阳性；,EBNA,抗体后期阳转,1.,化脓性扁桃体炎：,渗出物呈黄白色，,咽拭子涂片见脓细胞，,培养有细菌,淋巴结肿大仅局限于颈部，,血象以中性粒细胞增多,青霉素治疗效果好,鉴别诊断（难点）,2.,急性淋巴细胞白血病：,传单病程缓和,出血、贫血不重,外周血主要是异型淋,巴细胞而不是幼稚淋巴细胞,骨髓检查可鉴别,鉴别诊断,3.,病毒性肝炎：,少： 发热,咽峡炎,淋巴结肿大,短：外周血淋巴细胞增多持续时间短,小：异型淋巴细胞比例小于,10%,，,阴：嗜异凝集试验及,EBV,抗体（,-,）,阳：相关的肝炎病毒抗体 （,+,）,鉴别诊断,免疫,抗菌,抗病毒,治疗,1.,一般治疗及对症支持治疗,2.,抗菌药物：继发细菌感染时应用,3.,抗病毒治疗：,阿昔洛韦,10mg/kg.d,静滴，或,800mg/d,分,4,次口服,更昔洛韦,10mg/kg.d,，分,2,次静滴；,10,14,天,-,干扰素：可试用于重症患儿，,100,万,300,万,/d,，,im,5,天,4.,大剂量丙种球蛋白：可用于重症患儿，,1g/kg,或,400mg/kg.d,3,5,天,治疗,5.,糖皮质激素,:,重症患者,地塞米松,0.3,0.5mg/Kg.d,或甲基泼尼松龙,1mg/Kg.d,如症状好转后改用泼尼松,1,2mg/Kg.d,用药,5,7,天,治疗,传单为自限性疾病，,本病除免疫缺陷病人有严重并发症外，大多预后良好。,病死率为,1,2%,，常因并发中枢或周围神经麻痹致呼吸衰竭死亡，少数死于脾破裂、心肌炎或弥漫性淋巴增生疾病。,EB,病毒疫苗正在研制中,预后及预防,恶性淋巴瘤,鼻咽癌,噬血细胞综合征,多发性硬化,白血病,与,EBV,感染,相关的疾病,新进展,慢性活动性,EBV,感染,(CAEBV),原发感染后,EBV,进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。少数无明显免疫缺陷的个体，原发,EBV,感染后病毒持续活动性复制、不进入潜伏感染状态，或处于潜伏感染状态下的,EBV,可再次激活并且大量复制、机体再次进入病理状态，表现为症状持续存在或退而复现，伴发多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为,CAEBV,。,CAEBV,预后较差，部分最后并发淋巴瘤。北京儿童医院曾报道,53,例儿童慢性活动性,EBV,感染病例的临床特征，随访的,42,例患者中，,26.2,(11/42),在发病后,7,个月至,3,年内死亡。,临床特点：,CAEBV,的临床表现多种多样，主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少症、贫血、淋巴结病、蚊虫过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎。病程中可出现严重的合并症，包括,噬血淋巴组织细胞增多症,HLH,、恶性淋巴瘤、,DIC,、肝功能衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病。,诊断指南：诊断,CAEBV,可参考如下标准：,1,、持续或反复发作的传染性单核细胞增多症类似症状和体征：一般来说，下述症状持续,3,个月以上方可诊断,CAEBV,，包括发烧、持续性肝功能损害、多发性淋巴结病、肝脾肿大、全血细胞减少、视网膜炎、间质性肺炎、牛痘样水疱及蚊虫过敏等，,2,、,EBV,病感染及引起组织病理损害的证据：下述标准,l,条即可诊断,CAEBV,：,(1),血清,EBV,抗体滴度异常增高，包括抗,VCA-IgGl:640,或抗,EA-IgGl:160,，,VCA/EA-IgA,阳性：（,2,）在感染的组织或外周血中检测出,EBER-l,阳性细胞；（,3,）受累组织中,EBV-EBER,S,原位杂交或,EBV-LMPl,免疫组化染色阳性：,（,4,）,Southern,杂交在组织或外周血中检测出,EBV-DNA,：,3,、排除目前已知疾病所致的上述临床表现。,治疗原则：,目前缺乏统一有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化治疗方案或采用综合治疗方案。,（,1,）免疫治疗及化疗,（,2,）造血干细胞移植,（,3,）抗病毒治疗，往往无效，可试用更昔洛韦、阿糖腺苷；,（,4,）干扰素和细胞因子。可用,或,干扰素和白介素,2,等制剂。,EBV,相关噬血淋巴组织细胞增多症,(EBv-HLH),以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三脂及低纤维蛋白原血症为特点的一组临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应性疾病。本病曾经的,5,年生存率仅,22,，近年免疫化疗的采用已使该病,3,年生存率上升至,60,。,HLH,分为两种类型：遗传性,HLH,和继发,HLH,。遗传性,HLH,又包括：,1,）原发,HLH,又称家族性,HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL),，通常发生在婴幼儿,2,）先天免疫缺陷病相关的,HLH,，包括,X,连锁淋巴组织增殖综合征、格里塞利综合征,2,型等。继发性,HLH,是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病等多种疾病。,临床特点：,EBV-HLH,的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血病及中枢神经系统症状，包括惊厥，昏迷及脑病的表现，严重者可出现颅内出血。,NK,细胞淋巴瘤合并,EBV-HLH,时有对蚊虫过敏史，表现为被蚊子叮咬后持续数天的发烧，皮肤红斑及随后的水痘和溃疡形成，鼻腔淋巴瘤则表现为鼻塞、哐下肿胀等。,诊断指南：,EBV-HLH,的诊断包括,噬血淋巴组织细胞增多症,HLH,的诊断和,EBV,感染两个方面。,（,1,）,HLH,诊断标准：依据,HLH-2004,方案，以下,8,条有,5,条符合即可诊断,HLH,：,发烧；,脾脏增大；,外周血至少两系减少，血红蛋白,90g/L,，血小板,100,109/L,，中性粒细胞,110,109/L,；,高甘油三酯血症和,/,或低纤维蛋白原血症：,骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象；,NK,细胞活力降低或缺乏；,血清铁蛋白,500mg/L,：,可溶性,CD25(SIL-2R)2400U/ml,。,(2)EBV,感染的证据：下列二条之一，血清学抗体检测提示原发性急性,EBV,感染或活动性感染；分子生物学方法包括,PCR,、原位杂交和,Southern,杂交从患者血清、骨髓、淋巴结等受累组织检测,EBV,阳性。,治疗原则：,EBV-HLH,预后不好，病死率高，且发病年龄越小，预后越差。除常规的对症支持治疗外，主要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗。,（,1,）化学免疫疗法：自,HLH-94,治疗方案应用以来，病人的预后获得很大改善。最新的化学免疫治疗方案是国际组织细胞病协会在,HLH-94,方案基础上修订而成的,HLH-04,方案。该方案包括足叶乙甙,(etoposide,，,VP-16),、地塞米松、氨甲喋呤环孢霉素,A,等，分为初始治疗及巩固治疗两个阶段，总治疗时间为,40,周。,（,2,）骨髓移植治疗：对于发生于家族性,HLH,、,X,性连锁淋巴组织增生症和慢性活动性,EBV,感染的,EBV-HLH,，以及难治性病例，需要进行骨髓移植治疗。,（,3,）抗,EBV,特异性治疗：阿昔洛韦等抗,EBV,特异性治疗对,EBV-HLH,无效。,参考书及网址,:,临床儿科学,（,p955 - 981),尼尔逊儿科学,（,p1296 -1301),Lets have a rest !,Thank you sincerely!,