与室性心律失常有关的辅助检查的评价剖析

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,与室性心律失常有关的辅助检查的评价,华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 同 济 医 院,陆 再 英,治疗室性心律失常,(,Ventricular Arrhythmia, VA),主要目的：预防心源性猝死,（,SCD）,与,VA,有关的辅助检查的共同目的：,筛选出有,SCD,危险者,严密随访,进一步检查,治疗选择,为什么学者们热衷于开发无创性预测,SCD,的检测指标？,SCD,发生率居高不下,美国400，000 /年；,中国 ？,绝大部分,SCD,无预告,死于,SCD,的病人中,仅23%,有持续性,VT/VF,等事件病史,心内电生理检查（,EPS）,有创,，,难以,作为筛选手段,预测,SCD,所用的无创性检测指标,检测指标 判断标准（阳性）,左室射血分数（,EF） 30%,长程心电图（,Holter,),出现非持续性室速,NSVT,平均,RR700 ms,体表晚电位（,LP） QRS120ms, under 40uv40ms，,Last 40 ms20,uv,心率变异性（,HRV） SDNN70 ms,颈动脉窦敏感性（,BRS） RR,延长3.0,ms/ mmHg,QT,离散度（,QTd,) 70 ms, 100 ms ?,T,波电交替（,TWA）,幅差1.9,uV,，,交替率3,T .,Klingenheben, Lancet,Vol,.336 ; 2000,常规及长程心电图的评价,出现复杂性室性期前收缩（,PVC）（,多源、成对、成,串），,NSVT，,特别是伴有明确的缺血性,ST,段改变者，,对预测发生持续性,VT/VF,的评价是肯定的。,RonT,的,PVC（,Lown,s ,级）只有在急性心肌缺血,时出现方可视为高危,PVC 。,即使多次,Holter,未发现上述复杂性,PVC,或,NSVT,也不,能表明没有猝死的危险。,运动实验诱发,VA,的评价,运动诱发单源,PVC,不具有预后判断价值。,有器质性心脏病者运动诱发复杂性,PVC,或,NSVT,应视为发生恶性,VA,的危险指标。,冠心病人运动诱发持续性,VT/VF,常提示为,三支冠脉严重病变。,对儿茶酚胺敏感的特发性,VT,或某些,LQTS,有特殊诊断价值。,重复性差不能作为评价药敏的指标。,心室晚电位（,LP）,的评价,反映心肌组织结构不均一性，理论基础无可非议，,经心外膜及心内膜直接标测结果明确可靠。,体表标测与直接标测结果相差太大，有内在固有 缺,陷及仪器操作等外在因素干扰。,心肌梗死后,LP,阳性者应加强随访，,LP,阴性者不能认,为是“安全”的。,特发性,VT、LP,绝大多数为阴性，如出现阳性应进一步检查。,心率变异性（,HRV）,分析的评价,从检测自主神经的功能状况预测,SCD,危险性，,理论上是一个新的突破。,对心肌梗死 后及糖尿病人,HRV,预测,SCD,危,险性增高的评价已被公认。,但总体看来特异性、敏感性和阳性预测值尚,太低分析方法尚有很大缺陷,分析仪器硬、软件要求不达标 。,非线性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。,QT,离散度（,QTd,）,的评价,关于,QTd,的,立论依据存在着争锋相对的争论,支持派：,1990年,Day,等在前人研究心表及体表单,极标测结果的基础上，确定体表12导心电图,上各导联间的,QT,差异直接反映心室肌水平,空间（局部）复极差异。因此可作为预测恶,性,VA,的定量指标。,反对派：,QTd,的产生是同一个,T,向量环在不同导,联上投影的变化，不能反映局部心肌之间,的差异。,QTd,的,立论依据是违背体表心,电图产生的向量投影原理的 。,PM .,Rautahaju,发表评论认为：“,QTd,的应用是90年代心电学上的一个最大的错,误。”,QTd,存在的事实不容否定,90年代以后有大量的文献报告，绝大多数是持,肯定态度的，对有恶性,VA,倾向者与正常人比较,QTd,确实有明显延长。,抛开理论上的争论，面对,QTd,存在的事实，,Malik,对此作了一个客观的注解：“,QTd,不能反,映心肌区域不均一性，而是一个反映心肌整,复极异常的十分粗略的量化指标。”,QTd,目前尚不能应用于临床,迄今尚无标准的测量方法，,T,波终点判断尤为困难,尚无公认的正常值,其异常值的敏感性和特异性均太低,有关的基础学说尚有争议,迄今尚无以死亡为终点的循证医学研究结论,Malik et al . JACC Vol , 36, 2000,检测心肌复极异常的其他无创指标,QTd,不是一个理想指标,T,轴变化,T,波下面积离散,T,波形态离散 尚在研究中,R-T,总余弦函数,T,波电交替,TWA（T Wave,Alternans,),经,FDA,批准已可用于临床,T,波电交替（,TWA）,试验,唯一经,FDA,批准用于临床的预测,SCD,危险的无创检测方法。,FDA Clears Cambridge Heart,s,Alternans,Test as the First Non-Invasive Cardiac Diagnostic Tool to Identify Patients at Risk for Sudden Cardiac Events .,FDA-Cleared,Lebling,510 (K),#,983102 Bedford, MA-,Aprial,14, 1999 .,TWA,简介,T,波电交替（,T Wave,Alternans,),特指窦性心律时，心电图上,T,波形态、振幅、极性的逐搏交替变化。,肉眼可见的,ECG,上的,TWA,在20世纪初已被发现并已认识为,VT/VF、SCD,的先兆。,1981年,Adam,等首先报告在发生恶性,VA,患者体表,ECG,上可记录到肉眼不可见的微伏级,TWA 。,1988,年,Swith,等首先建立了,spectral,方法检测微伏级,TWA,1994年,Rosembaum,等应用心房起搏选择适,当频率首先在临床上应用,TWA,试验研究其,对,SCD,的预测价值。,1997年,Zabel,等摒弃了心房起搏，进一步完,善了检测方法，在运动实验中检测,TWA 。,此后有较多设计严密、终点明确的临床研,究确立了,TWA,的,VT/VF 、SCD,的预测价值,而获,FDA,批准应用。,TWA,与,EPS,对比实验,83例行,EPS,者先行,TWA,检测并随访20个月,TWA,预测,EPS,结果敏感性及特异性均为80%,20个月无心律失常,TWA（+）,者为 19 %,（ - ）者为 94 %,其预测价值等于甚至超过,EPS,TWA,与其他无创指标比较,Hohnloser, et al. J,Cardiovasc Electrophysiol,1998 ;9: 1258-68 .,95例,ICD,植入者术前行,TWA,及各项无创检测,随访18个月以,ICD,首次识别,VA,事件并执行治疗为终点,结果：仅仅,TWA,及,LVEF,有统计学意义的预测价值，,前者危险度为 2.5,P=0.006 ;,后者危险度为 1.4,P= 0.04 .,BRS, LP, HRV,Holter,QTd,均无统计学意义,TWA,大样本研究,337例行,EPS,者同时行,TWA、LP,检测，随访14个月,原始终点为,：,触发,ICD,执行治疗的,VT/VF、SCD,次级终点为：,VT,事件任何原因死亡,结果：预测价值优于,的分别为：.；13.9,的分别为： 7.1 ; .7,的敏感性极低,仅为.,TWA,测量方法,仪器：,CH 2000 System Cambridge Heart USA,Micro-V Sensors,多节段高分辨电极,活动平板或踏车试验仪,方法： 适当运动使,HR,处于 105110,bpm,仪器自动采集信号进行频谱分析,结果判断 :,阳性：,TWA,幅值差1.8,uV,交替率（,alternans,ratio) 3,（,噪音校正交替电压/噪音幅度的标准差）,TWA,产生的机制,迄今未阐明,已有深入到细胞、通道变化方面的研究,El-,Sherif,在,LQT,3,模型上跨室壁,APD,的研究,表明,T,波的逐渐交替主要与中层心肌细胞,APD,的长短交替有关，早搏刺激如果落在,M,细胞的长,APD,周期的终末部（其时,Endo,及,Epi,均已复极完毕）即可被阻滞而形成折返。,TWA,的临床应用推荐方案,Costantini,et al . PACE 2000,Ischemic Cardiomyopathy,Non-,ischemic Cardiomyopathy,Group A Group B Group C Group D,EF.40and EF .40 and EF .40 and EF.40and Class/CHF NSVT Other risk factors Class/CHF,- - -,TWA No Rx EPS TWA No Rx - -,+ - TWA No Rx TWA No Rx,EPS No Rx + + + +,+,ICD ICD ICD,ICD,ICD,小 结,对,VA,进行辅助检查的目的,判断预后 有效干预 减少猝死,对各种辅助检查的机制研究,势在必行 非常艰巨 任重道远,对各种辅助检查的临床研究,合理设计 严格规范 循证原则,