何建桂-心脏基础电生理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,心律失常,中山大学附属第一医院心内科,何建桂,概述,抗心律失常药物,-分类及代表药,窦性心律失常,-病窦综合征,房性心律失常,-心房颤动,交界性心律失常,- -阵发性室上速,室性心律失常,-,-,室早及室速,房室传导及室内传导阻滞,房室传导阻滞,授课内容,传导系统,窦房结,结间束,房室结,希氏束,左右束支,浦肯野纤维,心律失常,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,一.冲动形成异常,窦房结心律失常,异位心律(房性、 交界性、室性),二、冲动传导异常,生理性( 干扰及房室分离),病理性 (传导阻滞),房室间传导途径异常(预激综合征),心律失常的分类,触发机制,后电位产生于动作电位的,Phase 3 (early) or 4 (late),可触发心律失常,心律失常的机制,1. 冲动形成异常,自律性增高,触发活动,心律失常的产生机制,2. 冲动传导异常：折返,病史,体检,ECG,Holter,食管心电图,心内电生理检查,心律失常的诊断,抗心律失常药物分类,分为(,A、B、C)，,类,Phase 1,快速复极初期：钾离子外流,Phase 0,快速或上升,钠离子内流入进入细胞进行除极,Phase 2,平台期: 持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流,Phase 3,快速复极末期: 钾离子外流,Phase 4,静息期,5,Phases,心肌细胞的动作电位,IA,类,中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，,延长动作电位时程,代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺,用于,：,室上性、室性心律失常,IB,类,轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩,短动作电位时间(促3相钾外流),代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。,用于：,室性心律失常,抗心律失常药物分类,IC,类,明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻,微延长动作电位时程。,代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。,用于,：,室上性、室性心律失常,II,类,阻断,肾上腺素能受体，减慢动作电位上,升速率，抑制4相除极。,代表药：普萘洛尔、美托洛尔等,主要用于：,室上性心律失常,抗心律失常药物分类,III,类,延长动作电位时程,代表药：胺碘酮、溴苄铵,用于,：,室上性、室性心律失常,类：,阻滞钙通道,代表药：维拉帕米、地尔硫卓。,主要用于：,室上性心律失常,抗心律失常药物分类,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性停搏,窦房阻滞,病态窦房结综合征,窦性心律失常,正常窦性心律,：,冲动起源于窦房结，,ECG,示,P,波在,I、II、avF、V,4,-V,6,导联直立，,avR,导联倒置，,P-R,间期0.12-20秒。频率60-100次/分,窦性心动过速,：窦性心律，频率100次/分,窦性心动过缓,：窦性心律，频率60次/分,窦性心律失常,窦性停搏,：,窦房结停止发放冲动。,ECG：,长间期内无,P,波发生，或,P,波和,QRS,均不出现，长的,PP,间期与基本的窦性,PP,间期无倍数关系。,窦性心律失常,窦房阻滞,：窦房结冲动传导至心房时,发生延缓或阻滞,I,度窦房阻滞:,不能凭体表,ECG,诊断,III,度窦房阻滞:,难与窦性停搏鉴别,(,II,度)莫氏,I,型,：,PP,渐短，直至出现一长,PP，,长,PP2,个基本,PP,(II,度)莫氏,II,型,：,长,PP,为基本,PP,间期的整数倍，,PR,间期固定,窦性心律失常,心电图表现：,持续而显著的窦性心动过缓（140次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。,洋地黄中毒引起者,：,停用洋地黄；,如血清钾不高，口服或静脉补钾,已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等,非洋地黄中毒者：,应用洋地黄、,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,不能转为窦性心律，可用,IA、IC,或,III,类药,。,房性心动过速,(二) 折返性房性心动过速,病因,：,常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。,心电图,：,与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速,治疗：,同阵发性室上性心动过速。,房性心动过速,(,三) 紊乱性房性心动过速,：,病因：,多见,COPD,和充血性心衰的老年人，,亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人,心电图 :,房性心动过速,(三) 紊乱性房性心动过速,：,心电图：,3种或以上形态不同的,P,波，,PR,间期各不相同,心房率100-150次/分；,部分,P,波不下传致心室率不规则。,治 疗：,原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。,抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮,房性心动过速,病 因：,阵发性房扑可发生于无器质性心脏者,持续性房扑见于多种疾病,。,临床表现：,房扑时心室率不快时可无症状,心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰,心房扑动,心电图：,P,波消失，代之以锯齿状扑动波（,F,波），扑动波之间的等电线消失。,F,波频率一般为250350次/分；,心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定,QRS,形态正常或畸形（差传）。,心房扑动,治 疗,：,原发病的治疗；,最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律,药物：,洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、,阻滞剂,可减慢房扑的心室率,；,胺碘酮或普罗帕酮,可能转复房扑为窦性心律,心房扑动,病因,：,阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。,心肺疾患发生急性缺氧时，,持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。,临床表现,：,房颤的症状与心室率的快慢有关。,心室率慢时，可无症状,心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。,房颤病人体循环栓塞的危险较高。,体检：,第一心音强弱不一； 心律绝对不整；,脉搏短绌。,心房颤动,心电图：,P,波消失，代之以小而不规则的,f,波；,心室率极不规则；,QRS,波形态正常或畸形（差传）。,心房颤动,治 疗：,一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。,明显血流动力学障碍：同步直流电复律。,无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律,减慢心室率药物,：,洋地黄、,阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等,复律,：可同步电复律或药物（,IA、IC、III,类） 。,心房颤动,治 疗：,二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。,原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞,阵发性,Af：,同急性房颤,持续性,Af,：,争取复律(根据,Af,持续时间、心房大小等)，预防复发,复律：可同步电复律或药物（,IA、IC、III,类）,永久性,Af,：,控制心室率、预防栓塞,心房颤动,二、预防栓塞并发症,有栓塞的高危因素,(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等),长期抗凝，口服华法林，,INR:,无栓塞的高危因素：,阿斯匹林 0.3/日,复律时抗凝,：,复律前华法令3周，持续至复律后4周。,如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,交界性早搏,交界性心律,非阵发性结性心动过速,阵发性室上速,房室交界性心律失常,交界性早搏,ECG：,提早出现的,QRS,波，,QRS,波形可正常或变形，逆行,P,波可位于,QRS,波之前（,PR0.12s）、,之中或之后(,RP0,20s),通常不需治疗。,房室交界性心律失常,多为折返机制引起,分为,房室结折返性心动过速,房室折返性心动过速,房性心动过速,其中前二类占90%左右。,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速的发生机制：,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速的心电图：,心率140250次/分，节律整齐；,QRS,形态可正常或畸形,P,波为逆行性（、,aVF,倒置），常见不到,P,波或逆行,P,波位于,QRS,波终末部,起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长,PR,间期，随后出现心动过速。,阵发性室上性心动过速,临床表现：,1.心动过速起止突然、持续长短不一,2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度,阵发性室上性心动过速,治疗：,一、终止急性期发作,刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，,Valsalva,动作,腺苷与钙通道阻滞剂,洋地黄与,阻滞剂,IA、IC、III,类抗心律失常药,升压药：低血压患者,直流电复律：有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,治疗：,二、预防复发,洋地黄、长效钙通道阻滞剂或,受体阻断剂,三、经导管消融术,阵发性室上性心动过速,心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。,房-室旁道(,kent,束),房-希氏束旁道,结-室纤维,分支-室纤维,预激综合征,Wolff-Parkinson-White,综合征,PR0.5，U,波显著,当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的,T,波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转,。,尖端扭转性室速,病 因：,先天性、电解质紊乱、某些,IA,和,IC,药物、心动过缓等致,QT,间期延长。,治 疗：,寻找和消除致,QT,间期延长的病变，停用有关药物。,可用阿托品、异丙肾上腺素、,Ib,药物,不宜用,IA、IC,及,III,类药,3. 临时心房或心室起搏,4. 先天性长,QT,间期综合征，,阻滞剂,尖端扭转性室速,心室扑动与颤动,病 因：,常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。,ECG：,室扑：呈正弦波图形，频率150300,bpm,室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波,临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心,音消失。,治 疗：,立即抢救。,心室扑动与颤动,程度：,度、度(莫氏型、莫氏 型)、度,部位：,窦房传导阻滞,房室传导阻滞,室内传导阻滞,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,心脏传导阻滞,定义：,房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。,阻滞部位：,房室结 希氏束 束支,病因：多种,临床表现：,I,0,AVB,常无症状，,II,0,AVB,可有心悸与心搏脱漏，,0,AVB,的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等,房室传导阻滞,体 检：,I,0,AVB,可有,S,1,；,II,0,AVB,可有,S,1,渐弱及心搏脱漏 ；,II,0,：,心搏脱漏,III,0,AVB：S,1,强度经常变动，可听到大炮音（响亮的,S,1,）,及颈静脉巨,a,波。,房室传导阻滞, 窦性,P,波规律出现,P-R,间期延长0.20,S,每个窦性,P,波后均有,ORS,波,度房室传导阻滞,即文氏阻滞,II,度,I,型房室传导阻滞,窦性,P,波规律出现,P-R,渐长，直至一个,P,波后,QRS,波脱漏,R-R,渐短,长,R-R,间期小于正常窦性,P-P,间期的两倍,。, 窦性,P,波规律出现, 间歇性,P,波后,QRS,波脱漏,P-R,间期保持固定(正常或延长) 。,II,度,II,型房室传导阻滞,P,波与,QRS,波各自有自身的节律，互不相关,P,波频率快于,QRS,波频率；,心室起搏点在阻滞部位下方，,QRS,可正常或畸形。,III,度型房室传导阻滞,病因治疗。,I,度,AVB,和度,I,型,AVB,心室率不慢者，不需治疗。,度型,AVB,和度,AVB：,心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。,如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。,房室传导阻滞的治疗,定义：,指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。,病因：,右束支阻滞：器质性心脏病或正常人,左束支阻滞：多见于器质性心脏病,室内传导阻滞,正常心室激动顺序,室内传导阻滞,（1）,V1,呈,rsR；,（2）I、V6,导联,S,波宽深；,（3）,QRS0.12,（4）STT,改变；,完全性右束支传导阻滞,（,1）,I、V6,导联,R,波宽大，顶部有切迹或粗钝；,（2）,V1,呈,QS,或,rS,波型；,（3）,QRS0.12；,（4）ST-T,改变,完全性左束支传导阻滞,治疗：,慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗,双分支与不完全性三分支阻有可能进展为完全性房室传导阻滞,室内传导阻滞,谢谢!,