万古霉素给药方案简介课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,万古霉素给药方案简介,药剂科,主 要 内 容,万古霉素基本介绍,1,万古霉素在不同人群中给药剂量,2,万古霉素血药浓度监测,3,万古霉素概述,1956,年，美国礼来，“东方链霉菌”活性成分,1958,年，,FDA,批准临床使用。,-,三环糖肽类抗生素，结构复杂，分子量,1485.74.,-,时间依赖性抗菌药物，具有一定的抗生素后效应,（万古霉素对葡萄球菌属,PAE,为,1-2h,）,-PK/PD,参数为,AUC,0-24h,/MIC400,可使细菌清除迅速和临床症状好转快。,万古霉素概述,万古霉素,0.5g,用,10ml,灭菌注射用水溶解后，再以,至少,100ml,的,0.9%,氯化钠注射液、,5%,葡萄糖注射液稀释。,输注速率：,0.5g,至少滴注,1,小时。,单次剂量超过,1g(1.5g,或,2g,时,),输液时间应延长到,1.5h-2h.,万古霉素概述,在输液过程中，溶液每毫升的滴数,(,滴毫升,),称为该,输液器的滴系数,，一般记录在输液器的外包装上。,每小时输入量,100ml,，滴系数,15,滴,/ml,，计算,每分钟滴数,=100/4=25,滴,万古霉素概述,稳定性：室温保存，配置后溶液尽早使用，若必须保存，室温或冰箱中，,24,小时内使用。,万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程,吸收,(,生物利用度,),腹腔注射：,38%,口服：几乎不吸收,分布,蛋白结合率：30%-55%,各体液分布广泛(除脑脊液外),脑膜无炎症：,0-4mg/L,、脑膜有炎症：,/,kg,万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程,代谢,体内,基本不代谢,消除,肾清除率为1.091.37 mL,/(,kgmin,),90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除,普通,血透与腹透,均,不能清除,消除,半衰期,(h),正常肾功能,儿童,早产儿,肾衰,4-6,5-11,4.3-21.6,延长,万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程,无尿患者万古霉素平均半衰期为,7.9,天,高通量血透，连续,4h,可清除,10%-60%,连续,12h,持续静脉,-,静脉血液透析（,CVVHD,）可以清除,55%,连续腹膜透析,15h,以上可清除,40%,正常成人给药剂量,一般感染患者,重症感染*,目标谷浓度,10mg/L,15-20mg/L,剂量方案,常用剂量为,1g q12h,或,0.5g q6h,（说明书）,15-20mg/kg,q12h,单次剂量不超过,2g,，日剂量一般不超过,4g,负荷剂量,:,25-30mg/kg,(,实际体重,),*对于,MRSA,引起的严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。,万古霉素在不同人群中给药剂量,肾功能减退患者,1,透析患者,2,老年患者,3,儿童,4,万古霉素给药剂量与调整,肾功能不全患者的应用：,一般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇的给药方案。,采用,15 mg/kg,的单次给药剂量，给药间隔时间的推荐方案如下表,万古霉素给药剂量与调整,肾功不全,肌酐清除率,(ml/min),万古霉素给药间歇,正常,50,1g Q12H,轻度,20,50,0.5g Q12-24H,中度,10,19,0.5g Q24,48H,重度,10,0.5g Q48-96H,Cockcroft-Gault,公式：,Ccr(ml/min)=(140-,年龄,)*,体质量（,kg,）,/(,血肌酐值*,K),Scr,单位为,mg/dl,，,K=72,mmol/L,，,K=0.81.,女性患者上述计算结果再乘以,0.85,；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算,万古霉素给药剂量与调整,万古霉素临床应用剂量中国专家共识，,2012,万古霉素给药剂量与调整,低通量血液透析：,-,15-20mg/kg,，每周一次。,高通量透析治疗患者：,初始负荷剂量：,15-20/20-25 mg/kg,维持：,500mg,（,7.5-10mg/kg,）透析后给药,CRRT,患者：,初始剂量：,15-20 mg/kg,（或更高）,每,24h,追加,500mg,或者每,48h,追加,1500mg,维持。,万古霉素给药剂量与调整,由于血液透析方式、透析时间、透析剂量、透析器膜的特性存在差异，药物浓度监测是指导万古霉素给药方案及调整剂量的主要方法，尽量使血药谷浓度维持在,15mg/L,以上。,万古霉素给药剂量与调整,腹膜透析患者：,全身感染,:,每天,500mg,静脉,腹膜相关性感染：腹腔给药剂量一般为,15-30mg/kg,，,q5-7d,残余肾功能者增加,25%,。,具体剂量调整应根据万古霉素谷浓度和残肾功能决定。,万古霉素给药剂量与调整,老年患者（,65,岁）由于器官功能衰退，多数有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实为肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即,0.5g q12h.,万古霉素给药剂量与调整,Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al,Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary J.Clin Infect Dis,2011,52(3):285-292,陈佰义,管向东,何礼贤等万古霉素临床应用中国专家共识,(2011,版,)J,中国新药与临床杂志,2011,38(8):561-573,张华年,.,儿童万古霉素治疗药物监测及给药方案研究进展,儿科药学杂志,2014,20(5):55-58.,万古霉素血药浓度监测,万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用的方法。,Therapeutic Drug,Mornitoring,，,TDM,药动学原理的指导下，应用,灵敏可靠的分析技术，测定病人,血液或其它体液中的药物浓度，分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系，进而设计或调整给,药方案,万古霉素血药浓度监测,适用人群,-,大剂量长疗程,-,重症患者,、肥胖、烧伤,-,合用肾毒性药物及肾功能不稳定者,-,婴幼儿（特别是新生儿）,监测时机,稳态血药谷浓度：常规第五剂给药前半小时。,监测目标,稳态谷浓度：,一般感染 ,10mg/L;,重症、复杂感染,15-20mg/L,基于TDM的剂量调整,目标,10-15,剂量调整,20,g/mL,适当增加给药间隔或者暂停下,1,剂，在,1,个给药间隔后获取随机浓度进行调整（如给药间隔为,q12 h,，那么可以上次给药后的,24 h,后获取,1,随机浓度），如果浓度仍相当高，建议应用临床症状予以判断疗效。,基于TDM的剂量调整,目标,15-20,剂量调整,20,g/mL,建议应用临床症状予以判断疗效，可考虑延长,1,个给药间隔,广东省药学会,.,万古霉素个体化给药临床药师指引,.2015.9,案例介绍,-,上海交大附属瑞金医院,患者，男性，,46,岁，体重,80kg,，以重症急性胰腺炎收治入院，入院,1,月后左侧锁骨下静脉导管培养为,MRSA,，临床医生常规给予万古霉素,1g q12h,静脉滴注。,此时临床药师提出建议：,万古霉素应该按体重进行给药，根据该患者的体重，目前的给药方案可能达不到有效治疗浓度，建议进行血药谷浓度监测，根据结果调整用药剂量。,案例介绍,-,上海交大附属瑞金医院,医生接受，在给药后的第三天早上给药前进行采血进行监测，,1,天后血药浓度报告结果为,4.4mg/L,。,临床药师建议增加用药剂量：,1.25g q12h,。,考虑到药物配置的可行性，实际采用首先,1.5g 12h,后给予,1.0g,的用药方案，,2,天后再次监测万古霉素谷浓度为,7.7mg/L,。,小 结,万古霉素血药浓度与患者病理、生理、药动学差异有关,应根据患者的具体情况决定初始给药剂量，并对其进行血药浓度监测，进行个体化给药方案。,谢谢聆听,敬请指正,