ARDS诊断和治疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ALI/ARDS,诊断和治疗指南,中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法达成关于成人,ALI/ARDS,诊断和治疗方面的,现阶段共识,。,推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。,概念,ALI/ARDS,是在严重感染、休克、创伤及烧伤等,非心源性疾病,过程,中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成,弥漫性肺间质及肺泡水肿,，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为,非均一性的渗出性病变,。,流行病学,根据1994年欧美联席会议提出的诊断标准，,ALI,发病率为每年18/10万，,ARDS,为每年（1323）/10万。2005年的研究显示，,ALI/ARDS,发病率分别在每年79/10万和59/10万。提示发病率显著增高。,病死率,目前的病死率仍较高。对1967-1994年国际上正式发表的临床研究进行荟萃分析，3264例病人的病死率在50%左右。,我国上海市15家成人,ICU2001,年3月至2002年3月病死率也高达68.15%。,病因,直接肺损伤因素:严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等；,间接肺损伤因素:严重感染、严重的非胸部创伤、重症急性胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管内凝血等。,病理生理与发病机制,基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的,非心源性肺水肿,。,以,肺容积减少,、,肺顺应性降低,、,严重的通气/血流比例失调,为病理生理特征。,临床特征,急性起病，1248,h,内；,常规吸氧后低氧血症难以纠正；,肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼吸音减低；,早期病变以间质性为主,胸部线片常无明显改变；病情进展后,可出现肺内实变,表现为双肺野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑片状密度增高阴影,即弥漫性肺浸润影；,无心功能不全证据。,诊断标准,此次指南沿用94年欧美联席会议提出的诊断标准；,（1）急性起病；（2）氧合指数（,PaO,2,/FiO,2,）200mmHg（,不管呼气末正压,PEEP,水平）；（3）正位,X,线胸片显示双肺均有斑片状阴影；（4）肺动脉嵌顿压18,mmHg，,或无左心房压力增高的临床证据。如（,PaO,2,/FiO,2,）300 mmHg,且满足上述其它标准，则诊断为,ALI。,治疗,以循证医学为基础。,推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。,承认个体差异性。,原发病的治疗,推荐意见1：积极控制原发病是遏制,ALI/ARDS,发展的必要措施（推荐级别：,E,级）,目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致,ARDS,的根本原因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗,ALI/ARDS,的必要措施。,呼吸支持治疗中的氧疗,推荐意见2：氧疗是纠正,ALI/ARDS,病人低氧血症的基本手段（推荐级别：,E,级）,氧疗目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压达到6080,mmHg。,但病人往往低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。,呼吸支持治疗中的,NIV,适应症：,推荐意见3、4,禁忌症：,推荐意见5,推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期,ARDS,病人可考虑应用,NIV（,推荐级别：,C,级）,目前无足够的资料显示,NIV,可以做为,ARDS,的常规治疗方法。当病人神志清楚、血流动力学稳定,并能够得到严密监测和随时可行气管插管时,可以尝试治疗。对于全身性感染引起的,ARDS,如果预计病人的病情能够在4872内缓解,可以考虑应用。,推荐意见4：合并免疫功能低下的,ALI/ARDS,病人早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：,C,级）,应用,NIV,可使部分合并免疫抑制的,ALI/ARDS,病人避免有创机械通气,从而避免呼吸机相关肺炎（,VAP）,的发生,并可能改善预后。,推荐意见5：应用无创机械通气治疗,ALI/ARDS,应严密监测病人的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的患者不宜应用无创机械通气（推荐级别：,C,级）,神志不清；,血流动力学不稳定；,气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；,脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴面罩；,上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；,危及生命的低氧血症。,NIV,的,禁忌症,应严密监测,ALI/ARDS,病人的生命体征及治疗反应。如治疗12,h,后,低氧血症和全身情况得到改善,可继续应用,NIV。,若无改善或恶化,提示治疗失败,应及时改为有创通气。,有创机械通气,推荐意见6：病人应积极进行机械通气治疗（推荐级别：,E,级）,气管插管机械通气可降低呼吸功,改善呼吸困难。虽然目前缺乏研究评估早期气管插管对的治疗意义,但一般认为,气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症,降低呼吸功,缓解呼吸窘迫,并能够更有效地改善全身缺氧,防止肺外器官功能损害。,推荐意见7：对病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035,cmH,2,O（,推荐级别：,B,级）,平台压力,plateau,pressue,，,P,pl,：,吸气末屏气0.5秒时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力。,推荐意见7的相关说明,由于病人大量肺泡塌陷,肺容积明显减少,常规通气量易导致气道平台压过高,部分肺泡过度膨胀，加重肺及肺外器官的损伤。,气道平台压能够客观反映开放肺泡的内压，在实施肺保护性通气策略时,限制气道平台压比限制潮气量更为重要。,小潮气量、允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果,并非治疗目标。,推荐意见7的相关说明,2004严重感染和感染性休克治疗指南关于,ARDS,的机械通气治疗：,应避免高潮气量和高气道平台压，尽早采用小潮气量(6,mlkg),通气，并使气道平台压力不超过30,cmH,2,O（,推荐级别：,B,级）,采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血,PaCO,2,高于正常 (推荐级别：,C,级),推荐意见8：可采用肺复张手法促进病人塌陷肺泡复张，改善氧合（推荐级别：,E,级）,控制性肺膨胀：恒压通气方式,推荐吸气压为3045,mmHg，,持续时间3040,S。,推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低,PEEP，,有条件情况下，应根据静态-曲线低位转折点压力+2,cmH,2,O,来确定（推荐级别：,C,级）,2004严重感染和感染性休克治疗指南,：采用防止呼气末肺泡塌陷的最低,PEEP(,推荐级别：,E,级),推荐意见10：病人机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：,C,级）,自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加病人肺重力依赖区的通气,改善通气血流比例失调,改善氧合。与控制通气相比,保留自主呼吸的病人机械通气时间和住院时间均明显减少。因此,在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下,病人机械通气时有必要保留自主呼吸。,推荐意见11：若无禁忌证，机械通气的病人应采用3045半卧位（推荐级别：,B,级）,2004严重感染和感染性休克治疗指南：机械通气的病人应采用45半卧位（推荐级别：,C,级）,证据级别、推荐级别,机械通气平卧位易发生,VAP，,使病情恶化。,原因:气管插管或切开导致声门关闭功能丧失, 胃内容物返流误吸,导致,VAP。,研究:49,分,2004严重感染和感染性休克治疗指南：推荐级别,E,级,推荐意见13：对机械通气的病人，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：,B,级）,对机械通气的病人应用镇静剂时应先制定镇静方案,并实施每日唤醒。,以,Ramsay,评分34分作为镇静目标。,Ramsay,评分,临床使用最广泛的镇静评分标准。,1病人焦虑、躁动不安,2病人配合，有定向力、安静,3病人对指令有反应,4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6嗜睡，无任何反应,推荐意见14：对机械通气的病人，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：,E,级）,危重病人应用肌松药后,可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加,VAP,发生率,并可能延长住院时间。机械通气的病人应尽量避免使用肌松药物。,药物治疗,推荐意见15：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善,ALI/ARDS,病人的氧合和肺损伤（推荐级别：,B,级）,高通透性肺水肿是,ALI/ARDS,的病理生理特征,肺水肿的程度与,ALI/ARDS,的预后呈正相关,因此,通过积极的液体管理,改善,ALI/ARDS,病人的肺水肿具有重要的临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关,且对于创伤导致的,ALI/ARDS,病人,液体正平衡使病人病死率明显增加。,在维持循环稳定,保证器官灌注的前提下,限制性的液体管理策略对/病人是有利的。,推荐意见16：存在低蛋白血症的病人，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（推荐级别：,C,级）,推荐意见17：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗（推荐级别：,B,级）,3,项多中心,RCT,研究观察了大剂量糖皮质激素对,ARDS,的预防和早期治疗作用，结论糖皮质激素既不能预防,ARDS,的发生，也没有早期治疗作用。,对于晚期,ARDS,病人，分析显示发病14,d,应用糖皮质激素会明显增加病死率,对于感染性休克 、过敏原因产生的,ARDS,可能存在差异,推荐意见17的相关说明,感染和感染性休克治疗指南,感染性休克患者不推荐使用大剂量糖皮质激素，每日氢化可的松剂量不高于300,mg（,推荐级别：,A,级）,对于经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200300,mgd，,分34次或持续给药，持续7,d（,推荐级别：,c,级）,无休克的全身性感染患者，不推荐使用糖皮质激素。但对于长期服用糖皮质激素或有内分泌疾病的患者，则继续使用维持量或冲击量（推荐级别：,E,级）,推荐意见18：不推荐,NO,吸入作为的常规治疗（推荐级别：,A,级）,推荐意见19：补充,EPA,和,-,亚油酸,有助于改善,ARDS,病人氧合,缩短机械通气时间(推荐级别：,C,级),其它,肺泡表面活性物质,前列腺素,E,N-,乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸等抗氧化剂,环氧化酶抑制剂,上述在病人低氧血症难以纠正时,可以考虑使用,