临床药师在抗菌药物临床安全的应用中作用课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床药师在,抗菌药物临床安全应用中的作用,杨 勇,四川省人民医院药学部临床药学科,02887771932,；,Email,：,yyxpower,主 要 内 容,一、了解常见病原菌特点,二、熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题,三、掌握抗菌药物皮试要点及处理措施,四、,PK/PD,理论的应用,主 要 内 容,一、了解常见病原菌特点,二、熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题,三、掌握抗菌药物皮试要点及处理措施,四、,PK/PD,理论的应用,1,、非发酵菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,2,、革兰氏阳性菌,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎链球菌（,PRSP),3,、革兰氏阴性菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆菌,4,、非典型病原菌,衣原体、支原体、军团菌、,TB,NTM,5,、真菌,念珠菌、曲菌、新生隐球菌,6,、肠球菌,主 要 内 容,一、了解常见病原菌特点,二、熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题,三、掌握抗菌药物皮试要点及处理措施,四、,PK/PD,理论的应用,1,、,青霉素类,耐酸青霉素：,青霉素,、苯氧青霉素,耐酶青霉素：,甲氧西林、苯唑西林,双氯西林,广谱半合成青霉素：,无抗假单胞活性：,氨苄西林、阿莫西林,有抗假单胞活性：,羧苄、哌拉、替卡、,美洛,2,、头孢菌素类,一代,：,对青霉素酶稳定，但被,内酰胺酶水解，主要用于敏感,G,+,/G,-,菌,二代,：,对,内酰胺酶,稳定,，,铜绿耐药,三代,：,对,内酰胺酶,稳定，,组织分布好，,MRSA,、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药,四代,：对,内酰胺酶，尤其是,AmpC,酶,稳定，对细菌细胞膜穿透力增强,G,G,耐酶血浓度蛋白肾毒性其他,结合率,头孢,、氨苄,+,耐低低低,头孢,、唑啉,+,耐高高单低,头孢,、拉定,+,耐高低低无钠、口服,+,注射,头孢硫咪,+,+,耐高 单低 不透过,血,-,脑脊液屏障,第一代头孢,第二代头孢,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用,呋新,Cefuroxime,低毒、耐酶、入脑,替安,Cefotian,难入脑,孟多,Cefamandole,出血倾向,肠杆菌科,铜绿,耐酶排泄其他,噻肟,+,耐肾肝内代谢,哌酮,+,不耐肝胆,出血倾向,曲松,+ +,耐肝胆,半衰期长,，,(,新生儿、早产儿不宜使用）,入,CSF,多,他定,+,+,耐肾免疫缺陷,者感染,第三代头孢,第三、四代头孢菌素抗菌活性,头孢菌素,药物,铜绿假单胞菌,肺炎链球菌,第三代,头孢曲松,-,+,头孢噻肟,-,+,头孢哌酮,+,-,头孢他啶,+,-,第四代,头孢吡肟,+,+,头孢匹罗,+,+,3,、其他,-,内酰胺类,头霉素：二代头孢,+,厌氧菌，,对产,ESBLs,菌有效,氧头孢烯类：三代头孢,+,厌氧菌,单环,-,内酰胺类：,氨曲南，窄谱，对,G,-,菌强大的活性,-,内酰胺类,+,酶抑制剂,氨苄西林,-,舒巴坦：优立新、舒氨新,阿莫西林,-,克拉维酸：安美汀,替卡西林,-,克拉维酸：特美汀,头孢哌酮,-,舒巴坦：舒普深,哌拉西林,-,他唑巴坦：特治星,碳青霉烯类,：强大的抗菌活性、,嗜麦芽窄食菌天然耐药,b,内酰胺酶抑制剂,抑酶谱,抑酶强度,入,CSF,稳定性,诱导酶的产生,他唑巴坦,+,+,+,+,克拉维酸,+,+,+,+,舒巴坦,+,+,+,+,优力新 力百汀 特美汀,舒普深,特治星,肠杆菌科,+ + +,+ + +,+,铜绿、沙雷,+,+ + +,+,不动杆菌,肠球菌,+ + +,+,+,嗜麦芽窄食,+,中枢感染,+, ,+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦,4,、氨基糖甙类,水溶性好、,在碱性环境中抗菌活性增强,口服不吸收，血清半衰期,2-3,小时,不良反应：耳,/,肾毒性、,神经肌肉阻滞,属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效,对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强,5,、大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性,对需氧,G,+,、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌,组织浓度高于血浓度,不透过血脑屏障,毒性低、变态反应少,14,环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素,15,环,：,阿奇霉素,16,环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,6,、氟喹诺酮类,广谱：,G,为主，耐药菌，衣原体，支原体等,杀菌剂，抗生素后续作用,(PAE),口服生物利用度较高，分布广,胞内穿透力强,作用于,DNA,旋转酶，小儿，,孕妇不宜应用,细菌耐药快，交叉耐药,新氟喹诺酮类药物,品种,：,左氧氟沙星、,司帕沙星、加替沙星、,莫西沙星,、,吉米沙星,优点突出：,抗菌谱覆盖,G-,、,G+,、厌氧菌及不典型病原体,吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应,一些品种可一天一次给药,与茶碱的相互作用,7,、林可类,抗,G,+,+,抗厌氧菌,克林优于林可,* 抗菌作用强,* 血、骨、骨髓、关节中浓度高,* 伪膜性肠炎发生率低,* 潜在致畸作用,8,、糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括,MRSA,，,MRSE,和肠球菌的作用最优,繁殖期杀菌剂，适应于严重感染,对难辩梭菌作用突出,组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度,不良反应需引起重视,(,耳、肾毒性、红人综合征等,),肾功能不全者应作血药浓度监测,对敏感菌所致严重感染疗效确切,细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,万古霉素,、去甲万古霉素、替考拉宁,22,恶唑烷酮,5-,次甲,基乙酰胺,3,-,氟苯,-4,-,吗啉,9,、恶唑烷酮类抗菌药,(,斯沃）,是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药,独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖,G,菌,被认为是解决,G,菌多药耐药的新方向和新希望,24,强大的体液和组织穿透性,组织,/,体液,利奈唑胺,给药剂量,药物浓度,(mg/L),血浆,/,血清,组织,/,体液,穿透率,(%),上皮细胞衬液,1,600 mg q12h PO (6,剂,),13.4,25.1,200,炎性水泡液,2,600 mg q12h PO (5,剂,),18.3,16.4,104,骨,3,600 mg q12h IV (2,剂,),15.8,8.6,60,肌肉,3,600 mg q12h IV (2,剂,),15.8,13.4,94,脑脊液,4,10 mg/kg (,600 mg) IV (4-5,剂,),10.3,7.5,71,腹膜透析液,5,600 mg PO (1,剂,),11.2,6.9,61,*,健康人药代动力学数据及药物体外抗菌活性不一定与临床疗效有关。,分布,10,、其他,甘氨酰环素类抗菌药：替加环素,环脂肽类抗生素：达托霉素,（二）抗菌药作用机制,（三）组织分布浓度,骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、万古,前列腺氟喹诺酮、红、,SMZ,、,TMP,、四,胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；,庆大等、氨苄、哌拉,浆膜腔大多药物可入，除包裹积液,抗菌药在,CSF,中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 脑膜炎时,CSf,浓度,MIC CSf,浓度,MIC CSf,浓度,0.8/d,） 伊曲康唑,利福平,呋新,两性,B,乙胺丁醇 西丁,乙硫异烟胺 氨曲南,氟康唑 美罗培南,5FC,四,甲硝唑 氧氟沙星,阿昔洛韦 环丙,培氟,阿米卡星,万古,主 要 内 容,一、了解常见病原菌特点,二、熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题,三、掌握抗菌药物皮试要点及处理措施,四、,PK/PD,理论的应用,头孢哌酮,/,舒巴坦,案例（,2010,年,2,月,23,日）,专家共识,我院的做法,主 要 内 容,一、了解常见病原菌特点,二、熟悉临床抗菌药物使用中常见的问题,三、掌握抗菌药物皮试要点及处理措施,四、,PK/PD,理论的应用,根据抗菌药物,PK,，,PD,特点，抗菌药物大致可分为两大类,浓度依赖性抗菌药物,concentration dependent antimicrobial agents,时间依赖性抗菌药物,time dependent antimicrobial agents,抗菌作用,与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（,MIC,）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。,当血药浓度,致病菌,4-5 MIC,时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。,对该类药物应提高,TMIC,这一指标来增加临床疗效。,时间依赖性抗生素,时间依赖性抗菌药物,-,内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，,碳青霉烯类,等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类,评价本类抗菌药物的,PK/PD,相关参数为,timeMIC,即：超过,MIC,90,浓度维持时间（,h,）占给药间隔时间的百分率（,% of dose interval,）用,timeMIC%,表示，,%timeMIC,若,40%-50%,可达满意杀菌效果,%timeMIC,若,60%-70%,表示杀菌效果很满意,%TMIC,的临界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,不同抗生素,临界值不同,抑菌效应,杀菌效应,青霉素类,30%,50%,头孢菌素,35,40%,60,70%,碳青霉烯类,20-30%,40-50%,PK / PD parameters,（,g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,BC,MIC,升高：,时间依赖性抗生素：,TMIC,明显缩短,头孢哌酮,/,舒巴坦的,PK/PD,对不动杆菌,医院内获得的鲍曼不动杆菌，尤其是,ICU,中菌株绝大多数对头孢哌酮耐药，应关注,舒巴坦,的,PK/PD,对假单胞菌,舒巴坦无抗菌活性，应关注,头孢哌酮,的,PK/PD,舒巴坦的,PK/PD,舒巴坦（青霉烷砜）类似于青霉素类,与头孢哌酮或青霉素类复方，不干扰双方的,PK/PD,主要经肾脏排泄,抑制病原体,%TMIC,杀灭病原体,%TMIC,青霉素类,30%,50%,Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1983; 23: 692-9.,头孢哌酮,/,舒巴坦,3g,q8h,疗程,14,天治疗鲍曼不动杆菌,HAP,患者,PK/PD,参数与临床疗效关系的研究（,n=12),患者号,MICs(g/mL),%TMIC,临床,疗效,细菌学,疗效,综合,疗效,CPZ,SUL,CPZ,SUL,10,1.5,0.75,304,128,治愈,清除,治愈,26,4,2,268,73,治愈,清除,治愈,14,16,8,211,60,治愈,清除,治愈,9,24,12,104,29,治愈,清除,治愈,8,4,2,123,60,治愈,菌交替,治愈,16,2,1,100,100,治愈,菌交替,治愈,18,16,8,68,0,治愈,菌交替,治愈,5,32,16,63,14,失败,未清除,失败,13,48,24,44,10,失败,未清除,失败,2,48,24,35,0,失败,未清除,失败,7,48,24,30,0,失败,未清除,失败,23,48,24,52,10,失败,未清除,失败,来源：上海华山医院 张菁,舒巴坦,MIC,16,时，,3g q8h,均失败，,%TMIC,均,MIC,增加药物剂量,缩短给药间隔,/,增加给药频率,延长点滴时间 或持续给药,改变给药方法,有助于克服细菌耐药的限制,浓度依赖性抗生素,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，,即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。,这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。,但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。,time,Effect,PK/PD,浓度依赖性抗菌药物,喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，,阿奇霉素,，甲硝唑,评价本类药物,PK/PD,相关参数：,AUC/MIC,（,AUIC,）,125,或,Peak/MIC 10-12.5,Cmax/MIC,AUC/,MIC,环丙,750 mg,左氧,500 mg,加替,400 mg,莫西,400 mg,(188377),(65212),(24149),(2044),0,50,100,150,200,250,300,350,400,Grant E., Nicolau DP, Antibiotic for Clinicians 1999;3(Suppl 1):21-28,肺炎链球菌,AUC/MIC,临床药师,Thank you,！,