一例狼疮性肾炎的个案查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2024/9/13,1,一例狼疮性肾炎的个案查房,查房目的,1,、掌握狼疮性肾炎的定义、临床表现,2,、掌握狼疮性肾炎的护理要点,2024/9/13,SLE,系统性红斑狼疮,：,是一种,多因素,参与的、特异性自身,免疫性结缔组织病,。病人可产生多种,自身抗体,，通过免疫复合物等途径，损害,各个系统、脏器和组织。,遗传因素，性激素水平，环境,全身,发热，疲乏,皮肤黏膜,蝶形红斑,骨，肌,痛，肌炎、无血管性骨坏死、骨质疏松,肾,狼疮性肾炎,心血管,心包炎心肌炎心内膜炎,呼吸系统,胸膜炎、胸腔积液肺栓塞、肺出血,神经系统,精神障碍、抽搐、脑血管意外,消化系统,纳差恶心呕吐腹泻腹水肝功能异常,血液系统,慢性贫血、白细胞减少、血小板减少淋巴结肿大,眼,影响视力,相关知识,狼疮性肾炎的诊断标准,LN的定义：,临床和实验室表现满足SLE标准，且有肾脏受累（24小时尿蛋白或随机尿蛋白/尿肌酐 和/或红细胞管型）,最佳诊断标准：,肾组织活检证实的免疫复合物介导的肾小球肾炎,2024/9/13,手指血管炎,蝶形红斑,盘状红斑,面部及躯干皮疹,雷诺氏现象,2024/9/13,2024/9/13,2024/9/13,1颊部红斑 扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑。,2盘状红斑 片状高超皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。,3光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。,4口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。,5关节炎 非侵蚀性关节炎，外周关节，有压痛，肿胀或积液。,6浆膜炎 胸膜炎或心包炎。,美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准,：,2024/9/13,7肾脏病变 尿蛋白0.5g/24h或+,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒管型或混合管型)。,8神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。,9血液学疾病 溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。,10免疫学异常 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。,11抗核抗体 在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体异常。,该诊断标准的11项中，,符合4项或4项以上者,，在除外感染，肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断为系统性红斑狼疮，同时具备第7条肾脏病变即可诊断为,狼疮性肾炎,。,美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准,：,2024/9/13,2024/9/13,2024/9/13,2024/9/13,LN,临床表现：,1,全身表现,：间断发热；蝶形红斑；无痛性口腔溃疡；多,个关节肿痛；癫痫或精神异常；雷诺氏现象。,2,肾脏表现：,单纯性血尿或蛋白尿；,肾炎样表现：血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压,肾病综合征样表现：大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿，,急进性肾炎表现：血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退,慢性肾功能衰竭,是由于寒冷或情绪激动引起发作性的手指（足趾）苍白、发紫然后变为潮红的一组综合征。,LN,临床表现,3,化验异常,：,血常规出现白细胞减少（, 4.0109/L,），或贫血，,或血小板减少（,150 mg,；或尿蛋白尿肌酐,0.2 mg,mg,，或,1,周内,3,次尿微量白蛋白高于正常值；离心尿每高倍镜视野红细胞,5,个；,肾小球和,(,或,),肾小管功能异常；,肾穿刺组织病理活检,(,以下简称肾活检,),异常，符合狼疮性肾炎病理改变,1,。,1,中华医学会儿科学会分会肾脏学组,.,狼疮性肾炎诊治循证指南,(2016)J.,中华儿科杂志,2018,56(2):88-93.,相关知识,控制皮疹、光敏感、关节症状、减轻肾损害，改善预后,0.25,0.5g/d,副作用：,视网膜病变及角膜沉积，引起视觉异常和失明,有心动过缓或传导阻滞者禁用,用药前及用药后每,3,6,个月检查眼底,基础治疗：抗疟药-羟氯喹（HCQ）,2024/9/13,羟氯喹,我国儿科“狼疮性肾炎诊治循证指南,(2016)”,首次建议羟氯喹是治疗儿童狼疮性肾炎的基础用药。过去对该药治疗儿童狼疮性。肾炎的作用没有引起足够重视，有流行病学研究及临床对照试验的随访研究发现，应用羟氯喹可提高肾脏对治疗的反应率，减少复发，减轻肾脏受损程度,2,。,2,党西强,易著文,.,狼疮性肾炎诊治循证指南,(2016),解读,J.,中华儿科杂志,2018,56(2):95-99.,2024/9/13,羟氯喹对狼疮的全方位作用,降低脏器受损率：减轻肾损害，减少肾衰发生,维持病情稳定，降低复发,减少血栓风险（阿司匹林无该作用）,降低感染和肿瘤发生率,减少激素及其引起的高脂血症，预防动脉硬化,不抑制骨髓造血，减少,MTX,对肝毒性,增加对日光抵抗力，减轻疲劳,吸烟可影响抗疟药疗效,应戒烟,2024/9/13,羟氯喹,成人推荐羟氯喹一般剂量,4,6mg,(kgd),，最大剂量不超过,6,5 mg,(kgd),，如果眼科检查正常的患者用此药通常是安全的；对于肾小球滤过率,30 ml,min,的患者有必要调整剂量。,由于羟氯喹作为基础用药的资料多源于成人，,儿童研究资料少，为防止羟氯喹治疗对儿童眼伤害，推荐羟氯喹儿童患者一般剂量,4,6 mg,(kgd),，最大剂量不超过每日,200 mg,，并要求每,3,个月对患儿进行,1,次眼科检查,(,包括视敏度、眼底及视野等,)”,。,2024/9/13,27,1、,一般护理,活动与休息,保持病室环境安静、整洁，温度适宜,病床宜安排在,无阳光直射的地方,急性活动期的病人应以,卧床休息为主,糖皮质激素,免疫抑制剂,雷公藤、环孢素,A,2,、,用药护理,注意药物的不良反应！,主要不良反应有满月脸、水牛背、血压升高、电解质紊乱、感染等。服药期间应定期监测血压、血糖、尿糖变化。,主要副作用是白细胞减少，也可引起胃肠道反应，黏膜溃疡，皮疹，肝功能损害，脱发，出血性膀胱炎等。在用药过程中要定期复查血象、尿常规、肝、肾功能；观察尿液颜色改变，及早发现出血性膀胱炎。,主要不良反应是肾功能减退、高血压、多毛症。要注意定期监测血压和肾功能。,28,3,、病情观察,监测生命体征，必要时进行心电监护；,观察皮肤情况，注意有无红斑、血管炎现象；,观察受累关节、肌肉的部位及疼痛的性质和程度；,观察病人有无水肿、少尿、高血压、氮质血症等肾衰竭的表现，严格记录,24h,出入液量；,观察病人有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直、肢体瘫痪、行为异常、忧郁、淡漠或过度兴奋、幻觉、强迫观念或偏执等情况。,29,2018-09-11,护理诊断,1.,发热,-,与感染有关,2.,营养失调,-,与白蛋白低有关,3.,焦虑,-,与担心疾病预后有关,4.,潜在皮肤完整性受损,-,与蝶形红斑及激素应用有关,2024/9/13,2018-09-12,护理诊断,1.,知识缺乏,2.,潜在并发症：疼痛、水肿、高血压,2024/9/13,2018-09-11,护理诊断,1.,发热,（,1,）保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风；（,2,）体温大于,37.2,，给予物理降温，如温水擦浴；毛巾包裹冰袋置于大血管处。（,3,）降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖；（,4,）及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱；（,5,）监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录（,6,）将患者与带状疱疹、感冒、发热患者隔开，定 期进行皮肤护理或床上擦浴、禁用碱性过强的肥皂，勤剪指,(,趾,),甲，勤更换清洁病员服。（,7,）白细胞减少时，要做好保护性隔离。,2024/9/13,2018-09-11,护理诊断,2.,营养失调,-,白蛋白低,（,1,）观察患者有无全身乏力、头晕的表现。（,2,）指导患者卧床休息，遵医嘱正确使用药物，并观察药物的作用及不良反应。（,3,）做好饮食指导，指导病人饮食宜低盐、易消化，少量多餐，不可暴饮暴食。香菜、芹菜等食物可引起光过敏，加重面部 红斑皮损，辛辣刺激性食物可加重内热，故应少食。糖皮质激素可促进蛋白质分解，增加钙、钾排泄，指导患者多食用香蕉、橙、紫菜等富含钙、钾和维生素,D,的食物，少食用鱼、虾、蟹等易引起变态反应的食物。（,4,）必要时遵医嘱予蛋白输注，观察药物疗效及作用。,2024/9/13,34,4,、,饮食护理,肾衰竭：,优质低蛋白饮食,心力衰竭、水肿：严格限制,钠盐摄入,35,忌食,芹菜、油菜、香菜、无花果（含,补骨脂素,）,烟熏食物、蘑菇（含,联胺基团,）,苜宿类种子、豆荚（含,L-,刀豆素,）,辛辣等刺激性食物,致敏食物,吸烟、饮酒,诱发皮疹光过敏,辩证施食,在,狼疮性肾炎的初期,，以,阴虚火旺,为主。,减少姜、蒜、韭、茴香等辛香之物的食入；,黄瓜、薏苡仁、百合、山药、枸杞子等凉性食物为主,此类食物不但可以养阴，还有健脾益肾的作用。,Company Logo,2024/9/13,热毒炽盛型,LN 患者,可选用具有清热、泻火或解毒作用的寒凉性食物，如陈仓米、小 米、高梁米、大麦、苡仁、赤小豆、绿豆等,LN,属热邪入侵，易伤津液，各种水果及一些瓜类，性味多偏寒凉，多有清 热解渴之效，可选用于温病热盛伤津者,心火,炽盛者,忌食辛辣煎炸动火之品，莲心,6g,泡水代茶热饮,Company Logo,2024/9/13,治疗饮食,狼疮性肾炎患者长期有蛋白从尿中丢失，造成低蛋白血症，,1,补充优质蛋白和各种维生素，少食高脂肪、胆固醇的食物。,2,鼓励患者进牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等富含优 质蛋白质食物，量宜0,.,8-1,.,0 g(kgd)。,3,B族维生素加维生素C对防治炎症发生大有裨益，应加以补充。,2024/9/13,治疗饮食,4,患者常长期使用激素，易使糖代谢及钙、磷代谢紊乱，平时要限制糖的摄入，多吃些含钙丰富食物等。,5,当严重影响肾功能，患者伴有水肿时，要限制食盐摄入量，给予低盐饮食。每日进盐量少于,3,g，以免水肿症状加重。,2024/9/13,治疗饮食,6,治疗期间忌烟酒、茶及咖啡，不宜食用无花果、酸橙、野菜、香菜、芹菜、莴笋等易引起光敏反应的食物,忌食刺激性香料: 如辣椒、花椒、大蒜、洋葱等。,忌食鱼腥发物: 如海鲜、羊肉、牛肉等。,忌食油炸 食品: 如炸鸡、烤鸭、薯条等。,宜多食凉性水果: 如柚 子、梨、苹果、桃子、香蕉等:温凉性蔬菜:如苦瓜、黄瓜、 丝瓜等青菜,3,。,3,李鹏鸟,.,健康教育在系统性红斑狼疮患者中的效果观察,.M,河南临床研究,2014.23(10):121-123,2024/9/13,2018-09-11,护理诊断,3.,焦虑,-,与担心疾病预后有关,（,1,）保持病室安静、整洁、舒适，基础护理细致周到，技术操作严肃认真。（,2,）经常和患者谈心，向患者及家属讲解疾病过程、转归及治疗方法，了解其思想动态，并给予安慰、劝解和疏导，尽量满足患者的各种需要。（,3,）介绍同种病例的预后情况，向患者及家属讲解疾病的相关知识，提高患者及家属的信心。（,4,）介绍医院先进的技术及医疗资源（,5,）耐心讲解将要采取的治疗方法，及用药等情况。,2024/9/13,5,、心理护理,疾病或服用激素可引起体态、容貌改变（如满月脸、多毛、痤疮等），不能生育及严重患者的部分功能丧失，使患者情绪低落，思想负担过重，常产生抑郁、悲观心理，对生活失去信心，拒绝治疗。应多与患者谈心，让患者感到社会的温暖和周围人的爱心，增加对治疗的信心，并告知患者疾病缓解后药物减量，体态可恢复，使患者积极配合治疗,。,42,2018-09-11,护理诊断,4.,潜在皮肤完整性受损,-,与蝶形红斑及激素应用有关,（,1,）皮肤观察：密切观察皮肤皮肤情况，注意有无红肿、破溃和化脓等情况。（,2,）皮肤护理：避免紫外线，保持清洁卫生，避免刺激，忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品 ； 患者所用的床单、被套、 纱布垫均需经高压灭菌消毒，及时更换污染的被服，保 持局部清洁、干燥。保持床单平整。（,3,）加强口腔护理，保护口鼻清洁卫生，患者饭后常规漱口。对已有溃疡的患者每日用,12000,氯己定溶液或,15000,呋喃西林溶液漱口数次，为预防口腔真菌感染可用,1%3,碳酸氢钠溶液或,1%4%,克霉唑溶液漱口（,4,）饮食护理：进食富含营养，维生素的食物，增强机体抵抗力,4,。,4,孟薇,.,狼疮性肾炎病人孕产期的治疗及护理,J.,护理研究,2014,28(9):1121-1122.,2024/9/13,44,6,、,皮肤粘膜护理,避免烈日下活动,忌日光浴,紫外线为重要诱因,暴露皮肤,口腔黏膜,45,（,1,）暴露部位皮肤,忌用碱性肥皂、化妆品和其他化学药品,忌染发、烫发、卷发,脱发者减少洗头次数，2/周，边洗边按摩,46,（,2,）口腔黏膜,每日早晚和进餐前后漱口，预防口腔感染,口腔溃疡，口含制霉菌素或用2.5%制霉菌素甘油涂敷。,2018-09-12,护理诊断,1.,知识缺乏,（,1,）介绍狼疮性肾炎的病因、治疗方法、常见并发症、注意事项等，以提高其对该疾病的认识；（,2,）指导患儿正确饮食，肾损伤严重者应给予适量的优质蛋白饮食，少食增强光敏感作用的食物，激素药物治疗期间，应多补充钙剂，少食含糖高的食物；（,3,）提醒患儿避免长时间曝露于太阳光下，预防紫外线照射，避免刺激性物质接触皮肤，禁止使用青霉素、普鲁卡因等药物。（,4,）感染预防：大量使用皮质激素与免疫抑制剂，易引发感染，因此应注意将患儿与感冒、发热患儿隔开，保持病房卫生清洁，提醒患儿尽量不去公共场所，平常注意个人卫生，以防皮肤、口腔感染（,5,）康复锻炼：确保足够时间的休息，禁止熬夜，应适度进行运动锻炼，关节发炎时禁止运动锻炼,5,5,邓芳菊,林丽,柏华利,欧阳文姝,舒芬华,陈谷英,苏小琴,.,儿童狼疮性肾炎治疗的护理干预效果观察,J.,当代护士（下旬刊）,2016,(12):83-84.,2024/9/13,48,7、,健康指导,1疾病知识指导,2生活指导,向病人及家属介绍本病基本知识、治效及预后，说明尽早接受正规治疗的重要性。介绍日常生活中应避免的各种诱发因素。,足量蛋白质、高维生素、营养丰富的清淡易消化饮食,要防治感冒和感染，一旦出现感染应及时大量应用抗生素。狼疮性肾炎患者在家护理时，要时刻防治感冒，注意御寒保暖；如果感冒，要遵照医嘱，服用肾毒性小的感冒药，如维 银翘片、双黄连口服液、板蓝根冲剂等。,避免阳光，禁忌使用化妆品。慎重怀孕,49,7、,健康指导,3.,自我病情监测及随访,4,用药指导,指导患者监测血压，有无水肿等情况，出院一个月后门诊复查。,指导病人按医嘱服药，介绍药物用法、用量及不良反应,，特别是激素使用方法。不可擅自减量或停服。,定期检测血、尿常规及肝、肾功能等,50,生活提示,“,五要,”,要听从医嘱，,要充分休息，,要精神愉快，,要合理饮食，,要定期复查。,“,五不要,”,不要乱用药 ，,不要过度劳累，,不要阳光曝晒，,不要道听途说，,不要突然停药。,慎重妊娠,2018-09-12,护理诊断,2.,潜在并发症：疼痛、水肿、高血压,（1）病情监测：密切监测病情变化，包括尿量、有无突然少尿无尿；血肌酐、血清电解质；血压情况，有无头痛头晕、恶心呕吐及意识障碍（2）积极治疗原发病（3）对症治疗：一旦发现疼痛、水肿、高血压，应积极治疗，必要是遵医嘱用药。,2024/9/13,52,疼痛,水肿,高血压,感染,8,、并发症的,护理,系统性红斑狼疮肾炎患者多存在关节疼痛合并症，护士应保持关节功能位，应用理疗或热敷法将疼痛缓解，避免压迫，若疼痛难忍可适当应用止痛药物。,若严重水肿应保持卧床状态，限制水钠摄入量。若肾功能受损应进低蛋白饮食，记录,24 h,出入量。应用利尿剂时应关注有无脱水或电解质紊乱现象；水肿后皮肤感觉功能及抵抗力差，需开展皮肤护理，防止烫伤、擦伤及渗液感染等。若患者长期卧床应给予气垫床，定时更换体位，避免压疮。,对患者血压予以密切监测，需准确测量，便于判断病情；减少钠摄取量，卧床休息，确保情绪稳定，避免猛烈运动，防止晕厥。,患者由于自身免疫力低下，且长期反复蛋白营养不良、水肿等，易发生各种感染。平时要注意做好防寒保暖，预防感冒。加强口腔护理，对于水肿明显或长期卧床的患者，应做好皮肤护理等。,53,思考题,1狼疮性肾炎患者病情稳定后的饮食注意事项？,2激素冲击治疗的注意事项？,2024/9/13,54,Thank you,