执业医师技能考试——病史采集

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,执业医师实践技能考试病史采集,1,重要性,诊断学,是为医学生由基础医学各门学科过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。,诊断学可以说是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，也是打开临床医学大门的一把钥匙,2,什么是病史采集,病史采集就是平时工作中的病史询问，怎么问？问什么？是每个医生面对患者的基本功。,执业医师技能考试不是直接面对患者去问，而是要将你问诊的过程和内容记录下来，即在病历中应当反映的内容，所以一定要按照考试的要求去做。,3,病史采集的内容,一、现病史,1、根据主诉及相关鉴别问诊,发病可能的病因和诱因,根据主诉症状进行的纵向询问,有助于鉴别诊断的横向的询问，即伴随症状的询问,现病史五项即发病来的饮食、睡眠大小便和体重变化，了解病人的一般情况。,2、诊疗经过,是否到医院就诊？做过哪些检查？包括检查项目和结果。,治疗和用药的情况，疗效如何？,4,病史采集的内容,二、相关病史,1、有无药物过敏史，如果有要详细记载药物名称和过敏情况。,2、与该病相关的其他病史 包括相关的既往史、相关的个人史和家族史，妇女必要时要问月经史和婚育史等。,5,收集病史要有技巧,医生收集病史,决不是简单地听患者讲述并记录,也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。,收集病史的过程,应该是医生充分运用自己的所有知识,调动全部感知能力,高度集中地从患者的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面,筛取各种可能有意义的病情资料,进行及时的分析思考,本质上是一种探索的过程。,在了解病史过程中,医生可以随时产生某种诊断印象,但随着了解的进展和深入,又随时修正自己原有的想法,并不断因此产生新的联想,寻求新的证据和资料。或者说,在了解病史过程中要始终进行鉴别诊断。,6,病史采集的要求,1、条理性强，抓住重点,以主诉为重点，先由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地纵向询问，把主诉症状问深问透，然后再针对鉴别诊断相关的阳性和隐性症状进行询问。,2、要紧密围绕病情询问。,3、语言通俗易懂，避免暗示性语言和逼问。,4、注意,问诊要态度和蔼、尊重病人、注意技巧、取得病人的信任与配合。,7,问诊技巧的评分,问诊技巧占2分,（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）,（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）,（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）,（四）暗示性问诊（扣0.5分）,8,现病史的询问,1、起病情况与患病的时间：,起病急与缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时间，根据起病时间长短区别不同情况可分别按年、月、日、时、分记录；多种症状应按发生时间顺序记录。,9,2、,主要症状的特点：,包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。,例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不会超过5分钟。,现病史,10,例如,如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。,相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。,11,3、,病因与诱因：,尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。,现病史,12,例如：,在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。,如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；,如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。,13,4、病情发展与演变：,包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。,如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。,如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。,手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去,厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺,栓塞的可能性。,现病史,14,5、伴随症状：,主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。,因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，,现病史,15,例如,急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。,当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。,16,6、诊治经过：,患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊？,接受过何种检查？结果如何？,诊断什么病？,用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？,疗效如何？,现病史,17,现病史,7、病程中的一般情况：,记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。,18,发 热,19,一、 问诊内容（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a体温多少度？是否持续发热？有无寒战？,发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？,b 鼻塞性质和鼻分泌物情况。c 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2 诊疗经过a 是否到医院看过？做过哪些检查？b 用过何种药物及其他治疗，效果如何？（二） 其他相关病史1 有否药物过敏史。2 与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。二、 诊断急性上呼吸道感染,简要病史,：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。,20,头 痛,21,简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。,一、 问诊内容（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。b 伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、眼花、心悸等。c 诱因。d 饮食、睡眠、二便及体重改变。2 诊疗经过a 是否到医院看过？做过哪些检查？b 治疗情况如何？（二） 其他相关病史1 有否高血压病史及家族史。2 有否继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。3 吸烟和饮酒史、职业。4 药物过敏史。二、 诊断高血压病,22,胸 痛,23,（一）现病史1根据主诉及相关病史询问a左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。b胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。c有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？d饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2诊疗经过a是否到医院看过？做过哪些检查？b治疗情况如何？（二）其他相关病史1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。二、诊断冠心病心绞痛,简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。,24,腹 痛,25,简要病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别诊断询问a腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。b腹痛的诱发因素及伴随症状（是否有发热、恶心、呕吐）。c有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。d、有无类似发作史。2诊疗经过a是否到医院看过？b诊疗经过如何？（二）其他相关病史1胃肠道病史。2.排除尿道结石病史。3.排除妇科病史。二、诊断急性阑尾炎,26,关节痛,27,简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问。a关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。b关节外表现：发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑。c发病前上呼吸道感染病史。d小关节有无肿胀和晨僵。e饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2诊疗经过a是否到医院看过？做过哪些检查？b治疗情况如何？（二）相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。二、诊断风湿性关节炎,28,水 肿,29,简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？尿的变化，包括水尿、血尿等。发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。二、诊断急性肾小球肾炎,30,呼吸困难,31,简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1有无药物及其他过敏史。2既往有无类似发作，发作季节及家族史。二、诊断支气管哮喘,32,咳嗽与咳痰,33,简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。,二、诊断支气管扩张症,34,咯 血,35,简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？曾经做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。,二、诊断支气管扩张症,36,消 瘦,37,简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关病史询问体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有关？心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。二便及睡眠变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育史、家族史。,二、诊断甲状腺功能亢进症,38,心 悸,39,简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？本次发作与上述症状有何异同？,有什么伴随症状？有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥？,饮食、二便、睡眠及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？每次如何缓解？（二）其他相关病史1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。二、诊断阵发性室上性心动过速,40,恶心与呕吐,41,简要病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。饮食、睡眠、体重、二便等情况。2诊疗经过是否到基层医院看过？上消化道钡餐及胃镜检查所见。内科治疗情况（二）其他相关病史 1胃肠道病史。2胆道病史。3手术及外伤史。4药物过敏史及用药史。二、诊断幽门梗阻,42,呕 血,43,简要病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？睡眠、体重变化，是否有黑便。2诊疗经过是否到医院看过？上消化道钡餐及胃镜检查所见。内科治疗情况。（二）其他相关病史1肝、胆、胰病史。2手术及外伤史。3饮酒及用药史。二、诊断胃癌,44,便 血,45,简要病史：男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。睡眠、体重情况等。2诊疗经过是否到医院看过？钡灌肠及结肠镜检查所见。内科治疗情况。（二）其他相关病史1消化性溃疡病史。2肝胆病史及用药史。二、诊断结肠癌,46,腹 泻,47,简要病史：女性，38岁，间隔腹泻3年。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。睡眠、体重情况。2诊疗经过是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。结肠镜检查结果。（二）其他相关病史1急性细菌性痢疾及其他传染病病史。2手术史及用药史。3食物过敏史。,二、诊断溃疡性结肠炎,48,黄 疸,49,简要病史：男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问有无肝炎接触史、药物中毒史。伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展情况。仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。2诊疗经过影像学诊断情况。是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。（二）其他相关病史1肝炎、肝硬化病史。胆道病史。2药物过敏史。,二、诊断梗阻性黄疸,50,惊 厥,51,简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问体温多少度？是否持续发热？有无寒战？发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般1015分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（12次。发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。生长发育、喂养情况。2诊疗经过是否就诊过？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。,二、诊断上呼吸道感染高热惊厥单纯型,52,意识障碍,53,简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？有无其他中毒或自杀可能？有无二便失禁和外伤情况？2诊疗经过是否到急救站看过？是否给氧治疗？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾病、糖尿病、高血压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。二、诊断一氧化碳中毒,54,谵 妄,55,简要病史：女性，65岁，农民，慢性咳嗽、咳痰30年，活动后心悸、呼吸困难3个月，加重伴夜妄1天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问谵妄起病方式（逐渐发生），谵妄症状（失眠、昼夜颠倒、烦躁、躁动），伴随症状（如发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向力障碍、神经改变及肌肉震颤）。谵妄诱因镇静药应用，肺内感染的加重（发热、咳嗽咳痰程度，粘稠度，是否易咳出）。饮食、二便、睡眠及体重改变。2诊疗经过是否到医院看过？诊疗经过如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无心脏病、高血亚、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有无类似病人。二、诊断1慢性支气管炎急性发作2。慢性肺源性心脏病3。心功能III级4慢性呼吸功能衰竭5。肺性脑病,56,躁 狂,57,简要病史；男性，35岁，剧烈头痛伴恶心、呕吐1小时，谵妄半小时。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问有无食欲不振、腹胀，是否伴随肝区疼痛、厌油食？有无返酸嗳气、上腹部疼痛（排除胃十二指肠、胰腺、胆囊胆道疾病）？大便颜色（排除梗阻性黄疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴随症状（性格改变，行为异常，应答准确度及速度快慢，睡眠障碍，定向力，理解力，时、地、人概念，简单计算能力，书写能力是否正常）有无肝震颤。躁狂诱因（用药如镇静药、利尿药等。消化道出血，呕吐、腹泻，感染等）。饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2诊疗经过是否就诊过？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史，既往有无躁狂发作史，有无慢性肝炎、胆囊、胰腺疾病，有无血液疾病，有无精神病史及吸毒史，家族中有无类似疾病。二、诊断急性黄疸性肝炎肝性脑病,58,血 尿,59,简要病史：男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问腰痛部位、性质及特点：左、右侧肾区，阵发性锐痛，有无放散。生活习惯：是否饮水，缺乏活动；喜欢含钙饮食。伴随症状：有无发热、浮肿，有无尿路刺激症状。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等。,二、诊断右肾结石,60,多 尿,61,简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml）？昼夜变化？是持续性多尿还是间歇性多尿？尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量。有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状？大便、睡眠、体重改变。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：颅内肿瘤或全身肿瘤史，慢性肾脏病史，家族遗传病史。,二、诊断尿崩症,62,少 尿,63,简要病史：男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问每日尿量多少（无尿指每日尿量少于100ml）？每日饮水量多少，是否口渴？有无发热及感染史？是否伴有心功能异常表现及消化系统改变，如：气促、胸闷、头晕，食欲下降，黄疸、腹泻？是否有体液平衡异常及精神、神经系统改变？有无腹胀、心悸、失眠、烦躁、昏迷、出血倾向、BUN、Cr升高，高钾等伴随症状？大便、体重等改变。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：慢性肾炎史、外伤史、严重感染、心脏疾病等。二、诊断急性肾衰竭,64,再见,65,