乳腺癌诊疗规范卫生部医政司课件

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,乳腺癌诊疗规范（,2011,年版）,乳腺癌的化疗及内分泌治疗,卫生部,医政司,内 容,一,.,概述,二,.,乳腺癌的化疗,1.,辅助化疗,2.,新辅助化疗,3.,晚期乳腺癌的化疗,三,.,乳腺癌的内分泌治疗,1.,晚期乳腺癌的内分泌治疗,2.,辅助内分泌治疗,四,.,靶向治疗,一,.,概述,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。,为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。,Outcomes of Adjuvant Chemotherapy in Breast Cancer,Walgren et al.,JCO,2005;23:7342-7349,各期乳腺癌治疗原则,I,期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前趋向保乳放疗。对高危病人可考虑术后化疗,II,期：先手术，术后化疗，选择性放疗。,III,期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。,以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束后给予内分泌治疗,IV,期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗,二,.,乳腺癌的化疗,对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、 肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、,HER-2,及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。,二,.,乳腺癌的化疗,1.,乳腺癌的术后辅助化疗,适应症：,（,1,）腋淋巴结阳性,（,2,）淋巴结转移数目较少（,1-3,个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、,HER-2,阴性、肿瘤较小、肿瘤分级,级等其他多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，可考虑单用内分泌治疗。否则应考虑辅助化疗。,（,3,）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（年龄,2 cm,、淋巴结阳性、激素受体阴性、,HER2,阳性、以及组织学分级为,3,级。,二,.,乳腺癌的化疗,1.,乳腺癌的术后辅助化疗,化疗方案：,（,1,）首选含蒽环类药物联合化疗方案,:,CA,（,E,）,F,、,AC,（,2,）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案,:,TAC,（,3,）,蒽环类与紫杉类药物序贯方案,:,AC,T/P,或,FEC,T,（,4,）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案,:,CMF,二,.,乳腺癌的化疗,1.,乳腺癌的术后辅助化疗,注意事项：,（,5,）不同化疗方案的周期数不同，一般为,4-8,周期。,70,岁以上患者需个体化考虑辅助化疗,。,（,6,）辅助化疗不与,TAM,或术后放疗同时进行,（,7,）,育龄妇女进行妊娠试验，化疗期间避孕。,（,8,）先行签署化疗知情同意书。,二,.,乳腺癌的化疗,2.,乳腺癌的新辅助化疗,新辅助化疗的目的是降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率。,适应症：,（,1,）临床分期为,A,（不含,T3N1M0,）、,B,、,C,。,（,2,）临床分期为,A,、,B,、,A,（仅,T3N1M0,），除了肿瘤大小外，符合保乳手术的其他适应症。,二,.,乳腺癌的化疗,2.,乳腺癌的新辅助化疗,化疗方案：,（,1,）蒽环类方案：,CAF,、,FAC,、,AC,、,CEF,、,FEC,（,2,）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案,:A(E)T,、,TAC,（,3,）蒽环类与紫杉类药物序贯方案：,AC,T,（,4,）,其他,可能对乳腺癌有效的化疗方案,（,5,）,HER-2,阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单抗,二,.,乳腺癌的化疗,2.,乳腺癌的新辅助化疗,注意事项：,（,1,）化疗前必须对乳腺原发灶行空心针活检以明确病理及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断。,（,2,）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗,（,3,）不建议,期患者选择新辅助化疗,（,4,）一般周期数为,4-8,周期,二,.,乳腺癌的化疗,2.,乳腺癌的新辅助化疗,注意事项：,（,5,）应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋淋巴结转移灶疗效，按,RICIST,或,WHO,评价疗效。,（,6,）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其他全身治疗措施（更改化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）。,二,.,乳腺癌的化疗,2.,乳腺癌的新辅助化疗,注意事项：,（,7,）新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术。,（,8,）术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。,二,.,乳腺癌的化疗,3.,晚期乳腺癌的化疗,目的：提高患者生活质量、延长患者生存时间。,治疗手段：以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗。,治疗原则：根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时致宜、因人致宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。,二,.,乳腺癌的化疗,3.,晚期乳腺癌的化疗,符合下列某一条件的患者首选化疗：,（,1,）年龄小于,35,岁,（,2,）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状,（,3,）,ER/PR,阴性,（,4,）存在有症状的内脏转移,二,.,乳腺癌的化疗,3.,晚期乳腺癌的化疗,化疗药物与方案：,（,1,）多种化疗药物、方案均可选择；,（,2,）应根据患者特点、治疗目的制定个体化方案；,（,3,）序贯单药化疗适用于转移部位少、进展慢、无重要器官转移的患者，,注重考虑患者耐受性和生活质量；,（,4,）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤患者；,（,5,）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。,三,.,乳腺癌的内分泌治疗,1.,辅助内分泌治疗,适应症：激素受体阳性的早期乳腺癌,药物选择与注意事项：,（,1,）绝经前患者辅助内分泌治疗首选,TAM,；,（,2,）绝经前高复发风险患者，可以联合卵巢抑制,/,切除；,（,3,）,TAM,治疗期间，如果患者已经绝经，可换,AI,；,（,4,）绝经后患者优先选择第三代,AI,；,三,.,乳腺癌的内分泌治疗,1.,辅助内分泌治疗,药物选择与注意事项：,（,5,）不能耐受,AI,的绝经患者，仍可选择,TAM,；,（,6,）术后辅助内分泌治疗的期限是,5,年；,（,7,）针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代,AI,；,（,8,）,ER,和,PR,阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。,三,.,乳腺癌的内分泌治疗,2.,晚期乳腺癌的内分泌治疗,首选内分泌治疗的适应症：,（,1,）患者年龄大于,35,岁,（,2,）无病生存期大于,2,年,（,3,）仅有骨和软组织转移,（,4,）或存在无症状的内脏转移,（,5,）,ER/,或,PR,阳性,三,.,乳腺癌的内分泌治疗,2.,晚期乳腺癌的内分泌治疗,药物选择与注意事项：,（,1,）根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经期前患者优先选择,TAM,，也可联合药物或手术去势绝经后优先选择,AI,。,（,2,）,TAM,和,AI,治疗失败的患者，可以考虑换用化疗或者换用其他内分泌药物。,乳腺癌内分泌治疗作用机理,下丘脑,垂 体,卵巢,（绝经前）,LHRH,雄 激 素,LH,FSH,戈舍瑞林,肾上腺,（绝经后）,芳香化酶抑制剂,雌 激 素,三苯氧胺,芳香化酶,附：浸润性乳腺癌绝经的定义,目前绝经一般是指月经永久性终止，也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成的雌激素持续性地极度减少。关于绝经有几条明确的定义：,1.,双侧卵巢切除术后；,2.,年龄,60,岁；,3.,年龄,60,岁，且,FSH,及雌二醇水平在绝经后的范围内；,4.,正在接受,LH-RH,激动剂或拮抗剂治疗的患者无法判定是否绝经；,5.,正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据；,6.,因为尽管患者在化疗后会停止排卵或无月经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起无月经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测,FSH,和,/,或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态。,四,.,乳腺癌的靶向治疗,适应症：,HER-2,表达阳性的乳腺癌,主要药物：曲妥珠单抗,HER-2,阳性的定义：,（,1,）,HER-2,基因过度表达：免疫组化染色,+,、,FISH,或,CISH,阳性,（,2,）免疫组化染色,+,的患者，需进一步行,FISH,或,CISH,检测,HER-2,基因是否扩增,HER2,状态,:,预示肿瘤对治疗的反应,内分泌治疗,HER2,阳性患者相对耐药,CMF,方案,HER2,阳性患者相对耐药,蒽环类 对蒽环类相对敏感,紫杉类药物 相对敏感,适合中国国情的,HER-2,检测推荐,CISH/FISH,3+,0/1+,2+,IHC,CISH/FISH,重新检测,-,+,赫赛汀,治疗,赫赛汀,治疗,-,+,赫赛汀,治疗,IHC:,免疫组织化学法,CISH:,显色原位杂交法,FISH:,荧光原位杂交法,肿瘤标本,（石蜡包埋）,CISH/FISH,重新检测,+,四,.,乳腺癌的靶向治疗,注意事项：,（,1,）治疗前必须获得,HER-2,阳性的病理学证据,（,2,）曲妥珠单抗可采用每,3,周方案或每周方案,（,3,）首次治疗后观察,4-8,小时,（,4,）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯,（,5,）可与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗同期使用,四,.,乳腺癌的靶向治疗,注意事项：,（,6,）使用前应检测左室射血分数（,LVEF,），使用期间每,3,个月检测一次,LVEF,；,（,7,）曲妥珠单抗用于术后辅助治疗的期限是,1,年。,四,.,乳腺癌的靶向治疗,1.Her-2,阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗,1,）浸润癌部分检测到,HER-2,基因扩增或过表达；,2,）浸润癌部分最长径大于,1cm,或腋窝淋巴结阳性；,3,）不存在曲妥珠单克隆抗体的禁忌证。,四,.,乳腺癌的靶向治疗,2.,晚期,Her-2,阳性乳腺癌的靶向治疗,曲妥珠单克隆抗体联合化疗方案。,1,）紫杉醇（每周方案）；,2,）多西他赛；,3,）长春瑞滨；,4,）卡培他滨；,5,）其它药物或联合方案也可以考虑。,Thank You !,