乙肝中文幻灯片课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,慢性肝病及乙肝的防治,四川大学望江医院计防科,病毒性肝炎简介,病毒性肝炎（,viral hepatitis,）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,按照病原学分类：,甲型肝炎 （,hepatitis,A,）,乙型肝炎 （,hepatitis,B,）,丙型肝炎 （,hepatitis,C,）,丁型肝炎 （,hepatitis,D,）,戊型肝炎 （,hepatitis,E,）,庚型肝炎或者 输血传播病毒？,病毒性肝炎的基本情况,病原学分类,传播途径,发病病程,共同临床症状,疾病预后,hepatitis,A,粪,-,口传播,急性感染,疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常、黄疸,hepatitis,B,血液、体液等肠外传播,慢性感染,疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常、黄疸,肝硬化及肝细胞癌,hepatitis,C,血液、体液等肠外传播,慢性感染,疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常、黄疸,肝硬化及肝细胞癌,hepatitis,D,血液、体液等肠外传播,慢性感染,疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常、黄疸,肝硬化及肝细胞癌,hepatitis,E,粪,-,口传播,急性感染,疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常、黄疸,乙型肝炎的流行病学,HBV,的流行,乙型肝炎病毒（,HBV,）感染是世界上最常见的感染性疾病之一,超过,3,.,5,亿人存在慢性,HBV,感染,每年约,1,百万人死于,HBV,相关的慢性肝炎、肝硬化或肝细胞癌（,HCC,）,WHO,Fact,Sheet,2000,HBV,流行与肝细胞癌,（,HCC,）的发生,HBV,携带者的全球流行情况,HBsAg,携带者,流行情况,8%,资料不全,原发,HCC,的年发生率,病例数,/100,000,人口,1331010150,资料不全,WHO 1999,乙肝病毒感染具有全球性影响,患者队伍庞大,严峻的自然结局,慢性感染一旦形成，要消除就困难,/,不可能,沉重的经济负担,需要以下紧急行动来解决难题,免疫接种计划,慢性感染患者的治疗干预,教育推动传播,/,感染的预防,HBV:,一个全球性难题,HBV,的负担,预期寿命下降,生活质量丧失,终生治疗,HBV,感染引起的肝病和并发症费用高昂,HBsAg,阳性患者,:,住院机会更多,住院时间更长,保健费用随,CHB,进展而增加,Pereira.,Transfusion,2003; Steinke et al.,Gut,2002,HBV,与,HIV,一样是通过接触血液或体液传播的。然而，,HBV,的传染性比,HIV,高,50-100,倍。,传播模式,:,围产期的,/,垂直的,儿童,-,儿童传播,不安全的注射和输血,/,输液,性接触,传播模式,WHO,Fact,Sheet,2000,传播方式的流行情况,在高度地方性流行的地区，如东南亚，围产期传播是最主要的传播形式。,在没有疫苗接种的国家，水平传播常见。,在工业化国家，通过性活动和注射吸毒传播常见。,WHO,Fact,Sheet,2000,高危人群,发生慢性乙型肝炎风险较大的个体：,新生儿垂直传播,小于,3,岁的婴儿,免疫功能不全的个体,接受化疗的患者,血透患者,接受移植患者,HBV,感染转归决定于感染时的年龄,慢性感染,有症状的急性感染,出生,1,6,个月,7,12,月,1,4,岁,大龄儿童和成年 人,感染时的年龄,WHO 2001,感染结局（%）,HB,sAg,阳性患者中，,HBeAg,阴性,乙肝,的流行因地区而不同，并且主要由感染的基因型决定。,在地中海地区高达,90%,在亚太地区约为,3055%,在北欧约为,3050%,在美国高达,40%,HBeAg,阴性,乙肝,的流行在全球范围内不断增加,2,。,1.,Hadziyannis, Vassilopoulos.,Hepatology,2001; 2. Funk et al.,J Viral,Hepat,2002,HBeAg,阴性,乙肝,的流行状况,乙型肝炎病毒与疾病,HBV,的特征,双链,DNA,病毒,嗜肝病毒,4,个开放阅读框架,高病毒血症,高感染性,整合到宿主基因组,在肝细胞损害中，宿主免疫应答起重要作用,Ganem, Prince.,N,Engl,J Med,2004,DNA,聚合酶,HBV DNA,包含乙肝病毒,表面抗原的,外部脂质包膜,内部核心蛋白,(,HBcAg,),HBeAg,HBsAg,HBV,的示意图,HBV,的病毒蛋白,前核壳前体蛋白,HBcAg,和,HBeAg,核壳,C,前,-,S1,、,前,-,S2,和,HBsAg,包膜,S,阅读,框架,蛋白质,编码,P,聚合酶,X,X,蛋白,HBV DNA,多聚酶,X,蛋白,1,X,蛋白,2,cccDNA,HBV mRNA,内质网,高尔基体,HBV,复制周期,DNA,依赖聚合酶,RNA,依赖聚合酶,新的细胞,Reproduced from Antiviral Research,Vol,64,Zoulim, pp1-15, Copyright 2004, with permission from Elsevier,胞核,肝细胞,HBV,基因型,基因型,主要流行地区,A,欧洲西北部、美国、中部非洲,B,台湾、日本、印度尼西亚、中国、越南,C,东亚、台湾,、,朝鲜、中国、日本、越南,D,地中海地区、印度,E,西部非洲,F,中、南美洲,G,法国、美国,Kao et al.,J,Gastroent,Hepatol,2002,HBV,基因型的相关含义？,与,HBV,基因型相关的有：,临床转归 （进展到肝硬化和,肝癌,),前,C,区,突变的发生率,对于干扰素治疗的应答,Kao et al.,J,Gastroent,Hepatol,2002,疾病进展,急性,HBV,感染,90%,新生儿,2530%,儿童,10%,成人,进展的慢性肝炎,肝硬化,肝细胞癌,死亡,失代偿肝硬化,静止的携带者,EASL Consensus Guidelines.,J,Hepatol,2003;,Lok, McMahon.,Hepatology,2004 (AASLD Guidelines),慢性感染,1540%,爆发性肝衰竭,2%,慢性感染的症状和结局,慢性感染期间：,血清,ALT,水平升高,肝硬化：不能治愈，但如果活动性复制显著降低则可停止进展,代偿性肝硬化：,肝硬化，但肝功能残留,失代偿肝硬化：,肝功能显著减退,肝癌,： 世界范围内，,HBV,是,肝癌,的首要原因,死亡：严重的肝损害导致肝衰竭,Hoofnagle,di,Bisceglie,.,N,Engl,J Med,1997,HBeAg,阳性,HBeAg,阴性,/,抗,HBe,阳性,ALT,HBV-DNA,正常,/,轻度慢性乙肝,中,/,重度慢性乙肝,正常,/,轻度慢性乙肝,无活动的携带者,状态,HBeAg,阴性,的慢性乙肝,HBeAg,阳性,的慢性乙肝,免疫耐受阶段,低病毒复制阶段,再激活阶段,肝硬化,无活动的肝硬化,免疫清除阶段,慢性乙肝感染的过程,中,/,重度慢性乙肝,肝硬化,HBeAg,阳性,HBeAg,阴性/,anti-HBe,阳性,HBV,自然史：,HBeAg,阴性乙肝的形成,HBV,感染的阶段,复制/免疫耐受期,HBeAg,清除,低复制期,HBV,再活化,野生型,HBV,变异,HBV,Brunetto.,J,Hepatol,1991,慢性乙型肝炎的诊断和监测,筛查、诊断和治疗对减少疾病负担的重要性,确定,HBV,感染,评估,感染状态 (急性、恢复或慢性),疾病的级别和阶段,监测,疾病进展,肝细胞癌的早期检出,治疗效果,治疗,预防,HBV,相关疾病的并发症,预防其它感染,感染,复制,血清学诊断的三个步骤,疾病活动,血清标志,HBsAg,、,抗-,HBc,、,抗,-,HBe,HBeAg、HBV,DNA,ALT,1,2,3,HBV,感染的诊断：利用血清标志,急性自限与慢性乙型肝炎患者的病毒和生化标志模式,B,慢性,HBV,感染,抗原或抗体水平,Weeks since exposure,Years since exposure,0,5,10,15,20,48,2,4,6,8,10,HBV DNA,HBeAg,Anti-,HBs,HBsAg,Anti-,HBc,Anti-,HBe,ALT,Ganem, Prince,.,N,Engl,J Med,2004,A,急性自限性,HBV,感染,抗原或抗体水平,Weeks since exposure,Years since exposure,0,5,10,15,20,48,2,4,6,8,10,HBV DNA,HBeAg,Anti-,HBs,HBsAg,Anti-,HBc,Anti-,HBe,ALT, 2004 Massachusetts Medical Society. All rights reserved,HBeAg,阳性慢性,乙肝,的典型病毒学和生物化学标志,HBsAg,检测,2,次，间隔至少,6,个月,HBsAg,两次均阳性,没有出现抗,-,HBs,HBV DNA,HBeAg,升高、波动、异常的,ALT,慢性,HBV,感染,Lok, McMahon.,Hepatology,2004 (AASLD Guidelines),HBeAg,阴性慢性乙肝的诊断标准,HBsAg,阳性,6,个月以上,HBeAg,阴性,6,个月以上,抗-,HBe,阳性,6,个月以上,血清,HBV DNA,可检测到,持续或间歇升高的,ALT,排除肝病的其他原因,肝组织中有中到重度炎症坏死，与,CHB,相当,Lok, McMahon.,Hepatology,2004 (AASLD Guidelines),以下考虑治疗：,HBeAg,阳性,、,HBV DNA 10,5,cp/,mL,和,ALT 2 x ULN,HBeAg,阴性,、,HBV DNA 10,5,cp/,mL,和,ALT 2 x ULN,以下,考虑监测,：,HBeAg,阳性、,HBV DNA 10,5,cp/,mL、ALT,2 x ULN,HBeAg,阴性、,HBV DNA 10,5,cp/,mL、ALT,2 x ULN,以下不需治疗:,HBeAg,阴性、,HBV DNA 12 x ULN，,排除肝病的其他原因,),患者何时存在进展性疾病的风险和需要治疗？,*肝活检在帮助决定是否治疗方面非常有用,Lok, McMahon.,Hepatology,2004 (AASLD Guidelines),HBeAg,阳性慢性乙型肝炎,治疗目标、策略的现状,HBeAg,阳性,乙肝,治疗目标,短期可行目标：,推荐终点：,HBeAg,血清转换,1,其它终点：,HBV DNA,抑制、,ALT,复常,长期目标,预防/终止/减轻,肝坏死,发展成肝硬化、失代偿肝硬化或,HCC,最终目标,HBsAg,血清转换,延长无疾患生存期,1.,Lok, McMahon.,Hepatology,2004 (AASLD Guidelines),HBsAg,血清转换：,乙肝,治疗的最终目标,HBsAg,血清转换,:,认为是治疗的最终目的,与积极性的临床转归相关,代表一个与急性感染患者实现有效控制,HBV,感染的相同的状态,HBsAg,血清转换使,CHB,最接近治愈,但在较短时间内能实现转换的不常见,Ganem, Prince.,N Eng J Med,2004,HBeAg,血清转换:,HBeAg,阳性,乙肝,持久缓解的标志,在慢性,HBV,感染过程，,HB,eAg,存在与进展性肝脏疾病相关,HBeAg,血清转换（,HB,eAg,消失和抗-,HBe,出现,）,与以下相关：,1,5,HBV DNA,降低，,ALT,复,常,临床病情缓解,组织学上炎症活动度显著减轻,HBsAg,血清转换,持续,HBeAg,血清转换（自发 或干扰素诱导,6,11,）,明显有利于长期转归,（,生存利益、无疾患生存期,）,1.,Realdi,et al.,Gastroenterology,1980; 2.,Hoofnagle,et al.,Ann Intern Med,1981; 3.,Liaw,et al.,Gastroenterology,1983; 4.,Chu,et al,Hepatology,1985; 5.,Liaw,et al,Hepatology,1991; 6. Hsu et al.,Hepatology,2002; 7.,Lok,et al.,Gastroenterology,1993; 8.,Niederau,et al.,N Eng J Med,1996; 9. Lau et al.,Gastroenterology,1997; 10.,Krogsgaard,. J Viral Hep,1998; 11. Lin et al.,Hepatology,1999,HBeAg,血清转换后的转归,HBeAg,血清,转换,HBsAg,消失/血清转换,病情缓解,防止,HCC,生存期延长,Hoofnagle,.,Ann Intern Med,1981;,Fattovich,.,Hepatology,1986;,Di,Bisceglie,.,Gastroenterology,1987;,Niederau,.,N Eng J Med,1996;,Chu,.,Gastroenterology,2002; van,Zonneveld,.,Hepatology,2004,84,Niederau,et al.,N Eng J Med,1996,病人生存率,无,并发症患者的比例,月,月,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,24,3,6,48,6,0,72,84,12,24,36,48,60,72,12,IFN,治疗获得,HBeAg,清除,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,IFN,治疗未获得,HBeAg,清除,P,=0.004*,P,=0.018*,*,According to the proportional hazards model,采用,IFN,治疗取得,HBeAg,血清转换,能够改善临床结局,van,Zonneveld,.,Hepatology,2004,治疗,开始后的时间,(,年,),4,6,8,10,12,14,2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,HBeAg,应答 *,无,HBeAg,应答,HBsAg,消失,患者的比例,* 应答的定义标准为治疗的12个月内出现,HB,eAg,消失,50%,HBeAg,阳性患者清除,HBeAg,后,HBsAg,的应答,IFN,治疗后的长期转归,慢性乙肝的治疗策略,有期限的治疗,治疗后取得持续应答,实现这种策略最好应用,IFN,为基础的方案,不需要持续用药的情况下，获得长期临床收益,长期维持治疗,患者只要处于治疗中，,HBV,被有效抑制的状态就能维持,实现这种策略最好应用核苷/核苷酸类似物。,治疗一旦终止，复发率高,HBV DNA,长期抑制能增加生存利益，但被耐药风险所抵销,核苷/核苷酸类似物,干扰素,慢性乙肝治疗的选择,抗病毒作用,抗病毒作用,免疫调节作用,T,辅助细胞,自然杀伤细胞,细胞毒性,T,细胞,抗原提呈细胞,B,细胞,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎,通过注射乙肝疫苗预防是关键且最有效的方式,四川大学近十年乙肝的防治情况回顾,