低频脉冲疗法如何课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,低频脉冲疗法如何,成都锦江区人民医院肝病中心制作,胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病,胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识,中华实验和临床感染病杂志（电子版）,编辑部与,中国肝脏病杂志（电子版）,编辑部；,2009,年,11,月发布。,专家委员会名单：,陈 煜 成 军 段芳龄 范建高 范小玲 郭利民,郭明洲 韩 萍 韩玉坤 雷春亮 李东良 李延青,李用国 刘景院 陆伦根 马 雄 邱德凯 沙卫红,沈 薇 王书云 王宪波 王晓东 谢 雯 谢 尧,谢欣城 邢卉春 于红卫 袁平戈 张福奎,胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识,遵照循证医学的原则编写，给出证据的循证医学等级。,共识可作为当前胆汁淤积性肝病治疗的参考,应在规范化基础上进行个体化治疗,随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对,共识,内容进行更新,胆汁淤积性肝病相关定义,胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病，包括,PBC,、,PSC,、,PBC-AIH,重叠综合症、,ICP,与药物性胆汁淤积性肝病等。,胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的病理生理过程。可分为肝内、肝外胆汁淤积；肝细胞性与胆管性胆汁淤积。,胆汁淤积的生化学标准：,AKP1.5ULN,并且,GT 3ULN,。,胆汁淤积持续超过,6,个月称为慢性胆汁淤积。,胆总管,右肝管,肝段胆管,区胆管,间隔胆管,小叶间胆管,胆小管,肝细胞,Hering,管,胆汁形成与胆汁淤积发生机制,胆总管,右肝管,肝段胆管,区胆管,间隔胆管,小叶间胆管,胆小管,肝细胞,Hering,管,胆汁形成与胆汁淤积发生机制,胆汁组分摄取异常：如转运蛋白异常。,肝实质病变导致胆汁成分转化异常,胆汁排泌异常，如,ATP,酶功能异常等,胆汁流异常，如细胞骨架异常等,胆管损伤，如,PBC,等,各种因素导致胆管梗阻,胆总管,右肝管,肝段胆管,区胆管,间隔胆管,小叶间胆管,胆小管,Hering,管,肝细胞,胆汁,炎症,药物,酒精,胆酸,激素,PBC, PFIC,BRIC, ICP,囊性纤维化,PSC,胆石,肿瘤,PFIC:,家族性进展性肝内胆汁淤积,BRIC:,良性复发性肝内胆汁淤积,ICP:,妊娠肝内胆汁淤积,慢性肝病伴肝内胆汁淤积,(IHC),发生率,Bortolini M et al. Drug Invest 1992; 4:83-89;,IHC,发生率,0,20,40,60,80,43,54,肝硬化,67,32,53,35,55,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎,药物相关性肝炎,自身免疫性肝炎,酒精性肝炎,慢性肝炎,N,2520,肝内胆汁淤积的,诊断流程,确定存在胆汁淤积,疾病诊断,肝内胆汁淤积的,诊断流程,查找病因，排除肝外胆汁淤积,疾病诊断,肝内胆汁淤积的,诊断流程,完善相关检查，如自身抗体及病毒性肝炎指标等进一步查找病因,疾病诊断,肝内胆汁淤积的,诊断流程,根据患者情况选择，进一步排查胆汁淤积的病因，如,AMA,阴性,PBC,，,SC,疾病诊断,肝内胆汁淤积的,诊断流程,进一步病因诊断，如,PSC,与,IAC,、继发性,SC,鉴别等,疾病诊断,胆汁淤积性肝病的治疗,熊去氧胆酸（,UDCA,）,激素和免疫抑制剂,S-,腺苷,-L-,蛋氨酸,ERCP,和内镜下治疗,肝移植,血液净化治疗,其他,胆汁淤积性肝病的治疗,熊去氧胆酸（,UDCA,）,激素和免疫抑制剂,S-,腺苷,-L-,蛋氨酸,ERCP,和内镜下治疗,肝移植,血液净化治疗,其他,胆总管,右肝管,肝段胆管,区胆管,间隔胆管,小叶间胆管,胆小管,肝细胞,Hering,管,UDCA,1.,治疗胆汁淤积性肝病的作用机制：,促进胆汁分泌； 增加亲水性胆酸的比例，保护肝细胞和胆管细胞免受有毒性胆酸的毒害；,有一定的免疫调节作用。,2.,广泛应用于,PBC,、,ICP,与,PFIC,等多种胆汁淤积性肝病。,3.,禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙化患者等,。,激素和其它免疫抑制剂,激素通过阻止细胞因子的产生和黏附分子的表达而限制,T,淋巴细胞的活化，同时可选择性地抑制,B,淋巴细胞产生抗体,硫唑嘌呤在体内分解为巯嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制,DNA,的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖而产生免疫抑制作用。,在部分胆汁淤积性肝病患者的治疗中，两者联合应用可减少激素的用量，增强疗效，减少不良反应,SAMe,是存在于人体组织的一种生理活性分子，可用于妊娠期患者。,作用机制：,1.,甲基供体促进膜磷脂甲基化，增加膜流动性并,增 加,Na+-K+ATP,酶活性，加快胆酸的转运；,2.,转硫基作用，增加谷胱甘肽和半胱氨酸，增加,肝细胞的解毒作用抗自由基作用,ERCP,和内镜下治疗,ERCP,用于胆汁淤积淤积性肝病治疗主要见于原发与继发性硬化性胆管炎，用于治疗胆总管与左右肝管狭窄，可以肝脏病变程度，改善瘙痒症状、肝生化指标以及肝脏病变程度，也可以减少胆管炎反复发作风险。,治疗方法包括球囊扩张、内镜下括约肌切开术和支架术，其并发症的发生率升高到,14%,以上,肝移植,肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期,移植指征：与其它原因所致肝衰竭相同，包括,生活质量不能耐受的失代偿期肝硬化患者，或由于难治性腹水和自发性细菌性腹膜炎、反复静脉曲张破裂出血、肝性脑病或肝细胞癌而预期寿命短于,1,年的患者等。,血液净化治疗,1.,目前应用于胆汁淤积性肝病治疗的人工肝支持手段主要有血浆置换,血浆灌流和,MARS,。,2.,应用指征：,用于改善重度黄疸或严重瘙痒症，对药物治疗无效或药物治疗禁忌的患者可考虑应用。, 血浆置换清除血液循环中的自身抗体和免疫复合物，但没有证据表明可改善病程和预后。, 非生物型人工肝或生物型人工肝进行支持，可缓解病情进展或作为肝脏移植的过渡。,中医中药及其他治疗,其他改善胆汁淤积的药物如托尼萘酸片等。其为萘乙酸和甲基苯甲醇烟酸酯组成的复方制剂，其作为水相,/,固相双相胆汁分泌促进药；同时具有良好的抗炎作用，通过减轻汇管区、毛细胆管的炎性水肿,有利于缓解肝内胆汁淤积。,胆汁淤积性肝炎属于中医黄疸病的范畴：湿热内蕴中焦，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，是基本病因病机。病位主要在肝胆、脾胃，病久亦可及肾。常用清热利湿、活血化瘀、凉血、化痰等方法，辨证论治是主要原则,常见胆汁淤积性肝病的治疗,原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）,PBC-AIH,重叠综合征,原发性硬化性胆管炎（,PSC,）,妊娠期肝内胆汁淤积 （,ICP),药物性胆汁淤积性肝病,病毒性肝炎导致胆汁淤积,酒精性肝病导致胆汁淤积,原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）,PBC,的诊断标准,PBC,诊断需至少符合以下,3,条标准中,2,条以上：,1.,存在胆汁淤积的生化学表现，主要为,AKP,水平升高；,2.,特异性自身抗体：,AMA,滴度,1:100(,国内标准,),，阳性率超过,90%,；,AMA,对于诊断,PBC,的特异性超过,95%,；,M2,型,AMA,（抗,PDC-E2,）；, 特异性,ANA,抗体：抗,Sp100,或,gp210,抗体。,3.,组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏。,PBC,的治疗,1.UDCA,：,13-15 mg/kg/d,长期治疗,，,FDA,唯一批准药,治疗。,疾病早期或治疗,1,年后取得生化学应答,患者预后较佳（,Paris/Barcelona,）；标准方,案治疗超过,10,20,年可提高长期生存率。,2.,尚无充分证据推荐其他药物包括激素、免疫抑制剂等用于,PBC,治疗。,3.,符合指征患者可考虑肝移植。,UDCA,治疗对,PBC,患者长期生存期影响的前瞻性队列研究,PBC,的治疗,1.UDCA,：,13-15 mg/kg/d,长期治疗，,FDA,唯一批准药,治疗。疾病早期或治疗,1,年后取得生化学应答,患者预后较佳（,Paris/Barcelona,）；标准方,案治疗超过,10,20,年可提高长期生存率。,2.,尚无充分证据推荐其他药物包括激素、免疫抑制剂等用于,PBC,治疗。,3.,符合指征患者可考虑肝移植。,PBC-AIH,重叠综合征,PBC-AIH,重叠综合征的参考诊断标准,EASL. J Hepatol. 2009.,PBC-AIH,重叠综合征的治疗,一旦确诊,PBC,，就应当注意是否存在,PBC-AIH,重叠综合征，因为对治疗方案存在重要影响（,10%,）,治疗方案：,联合应用,UDCA,和激素，药物剂量,UDCA,标准剂量联合强的松初始剂量,0.5mg/kg/d,；,开始单独使用,UDCA,治疗，如没有达到生化应答（,3,个月,ALT2ULN, IgG 2 ULN,或,R,值（,R,为,ALT/ULN,与,AKP/ULN,的比值）,2,，预后相对良好,。,病史询问较困难，应反复追问近,6,周内的用药史。,治疗关键是停用和避免再次应用该种或同类的致肝损伤药物，多数患者停药后可逐渐恢复。,治疗用药可以选择,SAMe,、,UDCA,、抗氧化剂（如还原型谷胱甘肽等）。对于免疫介导的药物性胆汁淤积，可以考虑使用激素治疗。,病毒性肝炎导致胆汁淤积,病毒性肝炎导致胆汁淤积,各型病毒感染均可引起胆汁淤积，成人以,HBV,、,HEV,为主，婴幼儿以,CMV,感染更常见。,针对特异性病原的治疗是关键。,可选用,UDCA,、,SAMe,以及中西医结合方案治疗胆汁淤积。,在排除禁忌证情况下，可短程使用激素，但要密切监测其不良反应。,酒精性肝病导致胆汁淤积,酒精性肝病导致胆汁淤积,慢性酒精性肝病合并肝内胆汁淤积往往提示预后不良,戒酒是酒精性肝病最主要的治疗措施，同时应重视营养支持治疗,SAMe,可改善酒精性淤胆性肝病的生化指标，长期治疗可延长生存期或延迟肝移植,合并胆汁淤积的重症病例，如果,Maddrey,评分大于,32,，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证，推荐使用激素,1,至,2,周治疗,小 结,胆汁淤积性肝病相关概念,胆汁淤积的发生机制,胆汁淤积性肝病诊断流程,胆汁淤积性肝病常用治疗,常见胆汁淤积性肝病的诊疗,Thank You,！,