护理质控管理与持续改进

护理质量管理,檀桂凤,2018,年,7,月,19,日,NO.1,护理质量控制的意义,目录,CONTENT,NO.2,护理质量管理工具,NO.3,如何进行现场质控,NO.4,质控记录表达方式,1,护理质量管理的目标是保障患者诊疗护理过程的安全有效，而护理质量是一个持续改进的过程,。,总体介绍,意义,1,、质量是医院的生命线，医疗服务已成为产品外延的一种有形的价值。,2,、护理质量的好坏直接影响医疗服务质量。,3,、护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众的形象。,质量是习惯形成的,质量是管出来的,QM QTM,质量是控制出来的,QC (control),质量是查出来的,QC (check ),质量是做出来的,质量,2,常用质量管理方法,护理质量,管理方法,PDCA,循环,失效模式与,效应分析法,(FMEA,）,根本原因,分析法,（,RCA,）,五常法,管理,追踪,方法学,按照计划,实施,检查,处理,（,一）,PDCA,循环的概念,PDCA,循环是,1954,年由美国质量管理专家戴明首先提出。,PDCA,循环是任何一项管理活动有效进行的基本方法。,PDCA,循环将解决问题的过程：,按照计划（,plan,）、实施（,do,）、检查（,check,）、处理（,action,）,4,个阶段进行科学的质量管理，在不断的循环中体现质量的持续改进和质量管理的系统性。,PDCA,循环具有大环套小环、螺旋式上升的特点。,PDCA,计划,确定问题和目标,考虑,5W1H,计划分类,PDCA,：计划,计划切实可行,1,）分析形势：,分析形势时要考虑社会需要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。可以进行,SWOT,分析：,S,（,strength,）：组织内部的优势；,W,（,weakness,）：组织内部的劣势；,O,（,opportunities,）：来源于组织外部可能存在的机遇；,T,（,threats,）：来源于组织外部可能的威胁或不利影响,计划的步骤,计划（,P,）阶段又可以分为,6,个步骤,2,）设定目标：,目标的表达应该是“时间,+,要求,+,指标”。设立目标是应满足的条件，可以用,SMART,原则体现,;,S(specific),：具体，不能含糊和笼统；,M(measurable),：可度量；,A,（,alliance,）：可实现，在付出努力的情况下，同时要避免过高或过低的目标；,T,（,time bound,）：时项，完成目标的期限。,计划的步骤,50%,50%,3,）,评估资源,4,）拟定被,选方案,，,比较方案，选定方案。,5,）,制定辅助计划,。,6,）,编制预算,，,用预算的方式使计划数字化。,计划的步骤,第二阶段：实施,7,）实施（,D,阶段）：按照制定的计划措施认真执行。,第三阶段：检查,8,）检查效果（,C,阶段）：根据计划的要求，检查实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目标。,PDCA,：,实施,第四阶段：处理,9,）制定巩固措施（,A,阶段）：根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。,10,）总结和下一步打算（介于两循环之间）：提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的工作。,PDCA,：处理,01,02,03,不断上升的循环。,PDCA,循环不是原地不动，而是螺旋上升的过程，每一次循环都要解决一些实际问题，使质量有所提高，下次的循环再提高的基础上进行。,。,PDCA4,个阶段是个有机的整体，只有,4,个阶段才能组成一个完整的循环,。,大环套小环，互相链接，互相促进。在大的,PDCA,循环中，包括若干个小的,PDCA,循环。,PDCA,循环的特点,PDCA,循环,04,循环的关键环节是,A,阶段。把计划中的成功经验和失败教训都纳入有关的各项标准、规程、制度中去，作为今后的指南或借鉴，才能使工作在已有的基础上提高，,A,阶段具有承上启下的作用，实现理论到实践又从实践到理论两个飞跃。,。,3,失效模式与效应分析法 （,FMEA,）,（一）概念,失效模式与效应分析法,（,failure mode and effect analysis,，,FMEA,）是系统性、前瞻性的分析法。,用来评估系统和流程中容易发生失效的原因和将造成的后果，找出系统和流程中最需要改变的环节，以预防失效的发生，其实是对固定流程性操作中可能出现问题的猜测，而不是等到失效发生造成不良后果才行动的方法。,失效模式与效应分析法,健康护理失效模式分析,健康护理失效模式分析,（,HFMEA,）通过,FMEA,小组成员的集体讨论研究，分析护理工作流程中每一个环节或步骤，所有可能产生的不良后果及其对整个流程造成的可能影响，找出护理过程中的高危、高风险环节，着重预防，做到在不良事件发生之前采取相应护理措施，从而有效降低风险，确保护理质量，增加患者满意度。,失效模式与效应分析法,临床应用,1,、,应用于风险管理和患者安全质量管理研究和临床运用。包括在新工作流程设计、现行流程改造、旧流程用于新情境中、病房软硬件设备、医院整体布局设计、管理瓶颈环节等方面的应用，如规范手术开台时间、门诊开诊时间等，解决患者所关心的问题，提高医疗风险安全以及患者满意度。,2,、,运用于护理质量持续改进。前瞻性分析、识别护理流程中潜在危险因素，预防技术失效，如：给药环节、高危药物注射、各类特殊管道护理、输血等高危技术操作流程，提高患者护理过程中高危环节的安全性，为护理质量持续改进提供方法和保障，为护士创造一个不犯错误的环境。,临床应用,FMEA,评估,FMEA,评估,包含的问题,流程或过程,中的步骤,失效模式,失效原因,失效可能,造成的后果,6,4,3,订立主题,组成团队,FMEA,步骤：,7,个,执行分析,5,计算,RPN,值,画出流程,评估结果,7,1,2,拟,定改善计划,FMEA,步骤,a,：订立主题。,选择一个没有太多流程的流程来分析，如果流程太多，可以选择其中一个子流程来做,FMEA,。,b,：,组成团队,。,团队成员应包括流程中牵涉到的每一个人，如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队。,C:,画出流程。,团队成员聚在一起将流程的所有步骤用流程图的方式列出来，并将每个步骤编号。值得注意的是，团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程。,FMEA,步骤,d :,执行分析。,团队对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式，然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能原因。,e :,计算,RPN,值,。,RPN,即危机值，包括,3,个维度：发生可能性，被发现的可能性和严重性。,每个维度在,110,分间选择一个数字代表其程度，如发生的可能性：,1,表示“不可能发生”，,10,表示“发生的可能性很大”以此类推。,3,个数值相乘即为该失效模式的,RPN,值。,RPN,值最低分是,1,分，最高分数是,1 000,分。计算,RPN,值不但可以帮助团队找出需要优先注意的问题（,RPN,高的失效模式），而且通过比较可改善前后,RPN,，能够帮助评估改善的程度。,FMEA,步骤,f :,评估结果。,找出,RPN,值中排在前几位的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。因为高,RPN,值的失效模式是最需要改善的部分，低,RPN,值的失效模式对流程的影响最小，应该把它们列在最后考虑。,g :,拟定改善计划,。,包括重新设计流程，以预防失效模式的发生；分析及测试新流程以及监测和追踪流程改善的效果。,4,根本原因分析法（,RCA,）,(,一,),概念,根本原因分析法（,RCA,）是一种回顾性不良事件分析工具，是一个系统化的问题处理过程。采用,RCA,的方法分析护理质量，能够了解造成不良事件的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善。通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程，事前防范，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。,根本原因分析法,人,机,环,法,料,01,02,03,04,05,调查不良事件,02,03,01,确定和分析问题原因,找出问题解决办法,制定预防措施,RCA,的主要步骤,01,02,03,团,队最好不超过,10,人，必要时可多加开放,选定组长,1,名，可以是护士长或护理组长，但必须具有较强的专业知识和良好的组织协调能力，成员必须具有一定的分析思维能力,慎重考虑是否纳入当班护士,步骤一：,组成团队,RCA,步骤,RCA,分析包括,4,个阶段,18,个步骤。,第一阶段：进行,RCA,前的准,备,步骤二：情境简述,以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在发生的事情或造成的结果上。要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接描述为什么会发生。,步骤三：收集事件相关信息,事件相关信息最好是能尽快收集。收集的信息包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、检验报告、与患者护理及病情相关的文件等。此外，相关使用器材的状况或物品、物证也应一并收集。,RCA,步骤,RCA,步骤,第二阶段：找出近端原因。,步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生）。,画出时间线及流程图，确认事件发生的先后顺序。帮助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是立刻就下结论。,RCA,步骤,步骤五：列出可能造成事件的护理程序及执行过程是否符合规范，医院也许有制定与此事件有关的护理流程和指引。,在此步骤中要弄清楚：,1),当时执行步骤与指引步骤是否一致？,2),当时执行步骤与平常做的步骤是否一致？确认操作程序有无问题。,3),哪个步骤或步骤连结与事件有关或促使事件发生,RCA,步骤,步骤六：列出事件近端原因。,可从“人” “机” “物” “环” “法”,5,个方面寻找。,步骤七：收集测量资料以分析近端原因。,由收集资料中的相关指征了解近端原因的过去趋势及现况，这些指征可作为未来评价改善措施实施后的成效。,步骤八：针对近端原因及时采取干预措施。,即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上做一些处理，以减少事件造成的进一步影响。,RCA,步骤,第三阶段：确定根本原因。,步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类,包括：人力资源系统，护士资格认证、人员训练、工作能力评估，工作人员督导、人力标准等；信息管理系统，完整性和正确性等；环境设备管理系统，辨识环境风险的系统、设备测试和维修以及紧急失误时的反应系统；组织领导及沟通系统：对不良事件上报的文化、沟通模式、控管系统与政策,RCA,步骤,步骤十：从系统因子中筛选出根本原因。,确定根本原因是可询问：,1),当此原因不存在时，问题还会存在吗,?,2),原因被矫正或排除后，此问题还会因相同因子而再发生？,3),原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？,答“不会”者为根本原因，答“会”者为近端（促成）原因。确认根本原因之间额关系，避免只排除其中一个根本原因，而其他原因仍相互作用造成不同类型、但程度相当的事件发生,RCA,步骤,第四阶段：制定改善计划和措施,步骤十一：找出降低风险的策略。,开始时要假设所有的事情都可能出错；设计一个最安全的方法做最简单的系统；设计一个人为难以犯错的系统；建立标准化流程。,步骤十二：制定整改措施。,制定整改措施的成员包括原小组成员，也可纳入相关方面的专家；拟定的解决方案经常是需要跨部门且是多学科的,RCA,步骤,步骤十三：评估所拟定的整改措施。,所指定的措施要考虑到以下几方面：整改措施成功推动的可能性；风险；是否衍生其他问题；护士的接受程度；执行中的障碍；成本；整改后的效果是可测量的。,步骤十四：设计整改行动。可以,5W,来思考。,步骤十五：确保整改措施的可接受性。,过程中越重视护士的参与、有效沟通和教育，越能减少护士的抵触，使其正视整改的必要性，成功的几率也就越大。,RCA,步骤,步骤十六：整改措施的执行。遵循,PDCA,循环。,步骤十七：效果评价和确保计划成功。,PDCA,循环。,步骤十八：评价改善措施的成果。,1),内部比较：与过去情况进行比较，观察整改后的效果。,2),与其他医院做比较，做标杆学习。,3),参照临床指引或其他标准患者护理流程。,4),依照小组所建立的目标：就医院的现况评估和文献回顾来订立自己的目标,RCA,在护理质量管理中的应用,在,RCA,的分析过程中，分析者着眼于整个护理质量体系及过程层面，而非护士个人执行行为的咎责。,要与系统中的其他人员、事物发生相互作用，对不良事件的管理要有系统、全面的分析，从质量建设和质量体系去寻找其原因。如果导致系统中不良事件的原因继续存在，还将继续会有系统中的其他人犯错误。为了避免同类事件的发生，找出事件根本原因，产出可行的“行动计划”，为护士创造安全的工作环境。,5,五常法管理,五常法管理是日本企业普遍采用的一种现场管理方法，现已在世界许多国家得到推广应用。开展五常法管理有助于改善环境、提高职工素质，对保证质量、提高工作效率、减低成本有重要的作用，可提高员工改善环境的能力，提高员工工作的满意度。,五常法管理的概念,常组织,常整顿,。,常自律,常规化,常清洁,01,02,03,04,05,五常法管理的要求,01,02,常组织就是明确区分需要和不需要的物品，保留需要的，清除不必要的物品,。,目的：对物品进行区分和归类，腾出空间，营造整洁工作环境,常组织,五常法管理的概念,要求,按种类频率分类，并判定需要或不需要,调整使用物品的使用频度，决定日常用量,清理不需要的物品，,制定废弃物处理方法,整理结果的标识,要求,2.,常整顿,将需要的物品按照规定定位、定量摆放整齐、明确标示。,30s,内找到药品和仪器。,目的：形成任何人都能立即取出所需要东西的环境状态。要站在新人或其他人的角度看，不“浪费”时间找东西。使用后容易回复在原位，如果没有回复应能马上知道。,常整顿,要落实“常组织”工作,确定物品放置场所,定位及规定放置方法,标示物品,常整顿方法,01,常清洁就是经常进行整理、整顿和清扫，清楚工作场所内的垃圾、保持个人卫生和预防感染的责任；保持环境的整洁、有序,02,目的：消除影响质量的因素，保证设备的良好运转。维持和巩固整理、整顿和清扫的效果，保持环境始终处于整洁、干净状态,常清洁,1,2,3,4,01,02,03,04,制定专门的手册：将大家认可的各项工作各应保持的状态汇集成文，形成专门的手册或文件,明确清洁的状态，即：干净、高效、安全,定期检查：包括检查环境的清洁状态、图标和指示牌的设置以及物品放置的数量是否适宜等,环境色彩明亮化,常清洁的要求,常规化就是将以上“三常”的做法规范化、制度化，并维持成果。,目的：形成制度和习惯,要求：,1,） 落实前“三常”工作,2,）制定目视管理、颜色管理的基准。,3,）制定考核方法和奖惩制度，加强执行。,4,）维持五常意识。,常规化,常自律就是员工自觉执行各项规定和规则，每天运行五常法，养成好习惯。,目的：培养员工自觉执行各项规定的良好习惯，自愿实施整理、整顿、清扫和清洁，高标准、严要求地维护环境的整洁和美观。,常自律,常自律,、,维持推动前四常法直到形成习惯,制定共同的守则和规定,教育训练,开展各种提高个人素质的活,动,常自律要求,6,如何进行护理质控？,01,02,03,04,确定目标,:,明确的目标是进行质量管理建立和实施质量体系和开展各项质量活动的准则,制定质量方针,制定计划：计划要有明确的目标、工作内容、行动方案及进展速度效果，责任到人,明确质量标准,具体做法,护理质量体系分级,病区二级质控,一级质控,各质控成员是质控体系的基础，在质控组长的分管下负责病区某一项护理质量管理。,目的：人人参与，做好质控。,质控项目：病区管理、基础护理、护理安全、输血护理质量管理、围手术期管理、分级护理、优质护理、消毒隔离、危重症护理、护理服务、护理文件、护理技术、急救物品管理、输血管理等,护士长,质控小组,质控小组,质控小组,质控小组,基础护理,危重症护理,分级护理,病房管理,安全管理,消毒隔离,急救物品,护理文件,优质护理,病区质控组织结构示意图,质控成员明确自己工作职责，分工明确，按要求完成工作,明确职责,各质控成员，根据质控范围，制定或明确质控标准,制定标准,规范管理就是根据制度、职责、常规、临床护理工作流程等对护理人员的护理行为进行全面正规、系统的规范管理，共同遵守的规范，统一控制。,规范管理,01,02,04,明确职责,把繁琐的工作内容用图表或线条展示， 使之 条理清楚、一目了然,梳理流程,03,项 目,合格率%,合格分,考核要求,检查人,基础护理质量,95,90,每周至少一次，,不得低于5人,陈纯纯,分级护理质量,95,80,每周至少一次，,不得低于5人,都云英,危重病人护理质量,95,90,每例每天至少一次,刘双双,护理文件书写,95,90,每周至少一次，,不得低于5份,曹家艳,围手术期护理质量,95,90,每周至少一次，,总手术数80%,刘双双,输血护理质量,100,90,每例必查,曹家艳,护理服务质量,90,80,每周至少一次,陈纯纯,急救物品管理质量,100,100,每周至少一次,都云英,护理安全质量,100,90,每周至少一次,檀桂凤,感染管理质量,100,90,每周至少一次,檀桂凤,优质护理质量,95,90,每周至少一次,陈纯纯,病区管理质量,95,90,每周至少一次,檀桂凤,护理技术质量,100,90,每月至少一次，,考核人大于6人,刘双双,是提高管理效能及时解决工作偏差的有效方法，通过这种看得见的管理，及时发现和解决问题，质控人员经常深入到每个护理单元，了解和掌握真实可靠的情况，进行面对面的指导、督促、协调和控制、协助解决护理工作中遇到的实际问题,04,现场控制,1,、抓住重点：重点人（病人、护士）,重点事（护理措施的落实）,重点时（治疗高峰、交接班）,2,、现场指导：明确质控时的目的，不是为了查，而是为了指导护士做正确的事，保证护理质量。,3,、做好自己的榜样管理：质控即是带教，拿着标准衡量他人前，自己要按照标准去做。,现场质控,7,质控记录的形式,质量指标：通常用相对数（比例、比值、百分比）来表示。通过收集、分析指标数据，进行横向、纵向比较，进行质量过程管理，针对性进行改进提高。,质量指标,学会用数据去说话,1,、质控记录：明确问题分类,确定发生频次,体现发生时间,2,、用数据去做比较，以判断措施是否有效。,2018,年上半年满意度调查,什么是“负责”？,意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责”，或者是说没有知道怎样“负责”,“负责”并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也这样做,也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作,-,引自南丁格尔,改变思想,护士是质量管理的主体，护士应确保病人的安全， 对自己的护理行为负责，认认真真做质量。,质控方式：按照医疗法规、规章制度的要求，,认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作流程，,按护理质量标准做好自我管理，自查、自纠，不断提高护理质量，使各项工作符合质量要求，班班质控，随时质控，切实做到我对质量负责！,护理组长每班定时按需巡视病房，检查同组下级护士的护理质量，对存在问题及时反馈当事人，及时指出不足及指导加以改正。,改变思想：人人质控,改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是实实在在做出来的，而且是临床一线护士做出来的。,改变质控人员：建立护理质量质控网，最重要的是变临床一线护士为主要质控人员，发挥其“自控”“主控”才是最有效的质控控，人人都是质控员。,改变质控手段：变事后发现，为事前干预，即质控前移,护理质量管理自下而上,实现护理质量管理的改变,THANK YOU,生命之托，重于泰山！,