人狂犬病暴露后处置课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心,Chinese Center for Disease Control and Prevention,绍 兴 县 疾 病 预 防 控 制 中 心,Shaoxing,county Center for Disease Control and Prevention,人狂犬病暴露后处置,周波青,二一一年八月五日,概 述,第,1,部分,内 容,狂犬病,接触方式和暴露程度,暴露后处置原则,概述,狂犬病可防不可治,我国是狂犬病高发国家之一，且动物咬伤就诊人数逐年增多,夏季最多,动物,免疫接种率仅为,34,75,人,既往接种过狂犬病疫苗,12,04,(,暴露前免疫或再次咬伤接种,),咬伤部位上肢,67,25,，下肢,24,3,头颈,8.45%,伤口数目以一处居多,87,7,I,级暴露,2,1,，,级暴露,51,2,，,级暴露,46,7,。,哪些动物致伤需要处理,?,可疑动物,温血动物,野生动物、啮齿动物,其他动物,如鸟、鸡等不推荐,接触方式和暴露程度,I,级,接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔,级,裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤。（不能确定擦酒精，如果有疼痛皮肤即有破损）,级,单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染,高危病人的界定,三级暴露中伤口比较严重的，头面部或深达肌肉层，并且,靠近中枢部位,，以及两处以上的伤口,动物有高度怀疑可能是狂犬病的，野犬、疯狗,免疫功能低下的老人和小孩,高危人群要高度重视、认真对待,暴露后处置原则,I,级暴露者，无需进行处置,级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为,级暴露者且免疫功能低下的，或者,级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照,级暴露处置。,级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗,伤口处理,第,2,部分,内 容,伤口处理时间,伤口处理目的,伤口处理步骤方法,消毒处理,冲洗和消毒后伤口处理,特殊部位伤口处理,伤口处理时间,潜伏期中位数,37,天（最短,4,天，最长,7,年）。,77.5%,在,90,天以内。,当天处理发病率,0.54%,，,3,天以上,7.58%,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理（至少流动水冲洗）,局部伤口处理越早越好,伤口处理目的,最大限度清除污染在伤口上的病毒,水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量,狂犬病病毒对肥皂水、,75%,酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒,部对深伤口要用双氧水清洗，防止厌氧菌感染及发生破伤风,患者拒绝必须签字,规范的处理,可大大降低伤口内病毒残留量,伤口处理具体步骤方法（一）,首先检查受伤情况并且记录：,特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经、血管，肌腱等受伤情况，必要时可以对伤口照相,为将来可能的纠纷提供证据,如果有活动性出血首先要立即止血处理。,伤口处理具体步骤方法（二）,伤口冲洗,用,20%,的肥皂水和一定压力的流动清水（自来水）交替彻底清洗、冲洗伤口,交替至少,15,分钟 。,较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底。处理过程中尽量不要用力挤压伤口。（,局部麻醉：损伤较严重的伤口冲洗时减少痛苦）,然后用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水。,消毒处理,彻底冲洗后用,2-3%,碘酒（碘伏）或者,75%,酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除,伤口处理具体步骤方法（三）,消毒伤口,彻底冲洗后用,2-3%,碘酒或,75%,酒精涂擦伤口，碘伏,如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,小伤口先冲洗后麻醉，大伤口先麻醉后冲洗,冲洗和消毒后伤口处理（一）,伤口不缝合,只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但,可用透气性敷料覆盖创面,。,没有活动性出血不必加压包扎。,缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。,冲洗和消毒后伤口处理（二）,何种情况下需要缝合,?,伤口较大，不易自行愈合的,有活动性出血不易止血的,伤口在面部以后有可能影响面容的,关节活动部位有可能影响功能的,其它（患者自己有特殊要求的）,冲洗和消毒后伤口处理（三）,缝合以后注意事项,前三天每日换药,观察伤口情况,可以预防性使用抗生素,如果有感染或有分泌物较多者应拆除缝合,开放引流,冲洗和消毒后伤口处理（四）,如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除,咬伤后,3,4,天内伤口未愈合应按新伤者的方法处理伤口和注射狂免及接种疫苗，,7,天内已经愈合伤口不再进行伤口处理，但需要在伤口周围注射狂免,7,天及以上伤口不注射狂免，只接种接种疫苗,特殊部位的伤口处理,眼部,：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。,口腔,：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。,外生殖器或肛门部粘膜,：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。,以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,预防免疫治疗,第,3,部分,内 容,免疫治疗,被动免疫制剂,主动免疫剂,暴露后处置原则,预防免疫治疗,被动免疫,-,狂犬免疫球蛋白、血清,主动免疫,-,狂犬疫苗,注意事项,:,注意休息，禁止剧烈运动，避免疲劳；禁止食用葱蒜饮用酒、浓茶等刺激性强的食物或饮料；避免激素及免疫抑制剂的同时使用（,具体执行按说明书要求,）,被动免疫制剂（一）,适用人群,-,高危人群,级暴露者,免疫功能低下者的,级暴露者,伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的,级暴露者,破损皮肤被舔,粘膜被动物体液污染,不需要使用的人群,（,按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制,剂）,被动免疫制剂（二）,被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白，半衰期为,14,天左右,马源抗狂犬病血清，半衰期为,21,天左右,（,有过敏风险,必须做皮试,）,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白,20IU/kg,动物源性抗血清,40IU/kg,被动免疫制剂的注射方法和要求（一）,应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）,开始疫苗接种后,7,天内注射仍有效,尽量避免在接种疫苗前一天以上注射（,24,小时内不分先后）,实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须,具备对过敏反应的抢救能力,被动免疫制剂的注射方法和要求（二）,在伤口内滴数滴被动免疫制剂,距伤口缘约,0.5-1cm,沿伤口纵轴进针,做环形全层注射，,量不够用生理盐水稀释,2-3,倍,避免多次重复针刺进伤口,被动免疫制剂的注射注意事项（三）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超过伤口的深度，不留死腔,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,被动免疫制剂的注射注意事项（四）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血,当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将,其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,，可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上,被动免疫制剂的注射注意事项（五）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位,头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧,下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群,禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,被动制剂可与麻醉剂联用,主动免疫,-,狂犬疫苗（五针法和,4,针法,),五针法：,0,、,3,、,7,、,14,、,28,天,四针法：,0,（,2,支）、,7,、,21,天,(,2-1-1,法,),注意：,0,次注射为两侧三角肌,2,岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射,。,不良反应,接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。,冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。,特殊情况,正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。,接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。,应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。,再次暴露后处置,伤口处理,：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。,疫苗接种,：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少,1,年。,如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；,全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；,全程免疫后半年到,1,年内再次暴露者，应当于,0,和,3,天各接种,1,剂疫苗；,在,1-3,年内再次暴露者，应于,0,、,3,、,7,天各接种,1,剂疫苗；,超过,3,年者应当全程接种疫苗。,目前狂犬病防控中的几个问题？,介绍,2-1-1,接种法,动物咬伤处置后继发症状？,免疫失败的几种可能性,抗体检测方法？,“,2-1-1”,方案,与,“,五针法,”,的程序比较,五针法,“,2-1-1”,方案,动物咬伤处置后继发症状,犬咬伤后恐惧症（心理原因）,伤口并发症,-,继发伤口感染,-,咬伤部位肌肉发生僵硬,.,-,局部皮肤感觉异常,破伤风,免疫失败的几种可能性,狂犬病毒量大,-,清除不彻底,伤口规范处理率,50%,咬伤部位靠近中枢神经系统,未注射免疫球蛋白或剂量不足、注射方法不规范,被动免疫制剂应用率,10%,没有选择正规厂家的疫苗，储藏、运输过程导致疫苗效价降低或失效,病人自身免疫缺陷或使用免疫抑制剂没有产生抗体或抗体量太低,抗体检测方法,目前一般医院对狂犬病没有快速有效的诊断方法,目前常用检测方法的抗体是总抗体,(ELISA),中和抗体检测方法,(09,规范）,快速荧光灶抑制试验,小鼠脑内中和试验,谢 谢,!,