《临床营养学〉.ppt第四章

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章 常见疾病的营养,随着生活水平提高，寿命的延长，这类疾病发病率逐年升高，严重影响人群健康，并给国家家庭个人带来沉重的经济负担。据统计在北京，每年因该病死亡,3,万人，因占总死亡,50,。,第一节 循环系统疾病与营养,一、,高血压,威胁当代人的大敌,指以动脉收缩压和（或）舒张压增高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。,世界流行形势,欧美国家（,35-64,岁）患病率,20%,以上,美国成年男性,23.5%,芬兰,45.3%,日本,25.0%,我国高血压的流行情况,1.,高血压患病率比,1992,年上升,31%,，现有,1.6,亿高血,压患者，每年增加,300,万；,2.,我国,60,岁以上老年患病率,22.4%-42.2%,，,女性高于男性，北方高于南方；,3.,高血压：,知晓率仅为,30.2%,，治疗率为,24.7%,；,控制率仅有,6.1%,。,4.,年轻化、知识层发病率高,高血压对靶器官的损害与危害,1.,早期全身细、小动脉痉挛，管壁缺氧变形；,2.,血管内膜组织和弹力纤维增生，管径变窄，缺氧加重；,3.,脑：脑动脉硬化、脑血栓形成、脑软化、痴呆；,4.,脑卒中：,长期高于正常,59mmHg,，发生率,33%,，,升高,89mmHg,增加,50%,；,5.,心脏：,心肌肥厚、缺氧；,利于过氧化脂质在血管壁沉积，,是心血管意外的物质基础；,6.,肾脏：,肾小动脉硬化，肾小球毛细血管变性、硬化,肾功,能损伤。,血压每降低,5mmHg,，肾损伤的危险性降低,25%,。,高血压的危险因素,1.,遗传因素 ：遗传度,6086%,2.,体重因素：超重与肥胖的人患高血压是体重正常人的,23,倍。,3.,生活方式和精神：,缺乏运动、精神压力大、情绪不稳定、不规律生活方式,4.,疾病：肾脏疾病、糖尿病、高血脂、肥胖等,5.,与饮食营养有关的因素：盐、脂肪、钙、蛋白质、烟、,酒等。,（一）相关营养素,1.,钠,血液中钠多,-,保留水分多,血容量大,心脏负担大,血流量大,对血管压力加大,血压升高（老年人血管硬化，缓冲能力差）,长期高盐饮食使血管壁细胞内钠多,细胞肿胀,管腔变小,外周阻力加大,血压升高。,2.,钙,缺钙者易发生高血压；,补钙后：每天每增加,100mg,可使收缩压降低,2.5mmHg,；,更年期妇女缺钙和血压升高关系密切,补钙可降低高钠饮食的危害,；,3.,钾,钾可对抗钠的升血压作用；,可增加心脏收缩能力；,减轻血管阻力,改善体内酸碱平衡,什么食物中含钾高？,4.,膳食纤维,酒,1.,高热能食品。无任何营养成分,2.,每天平均饮酒,30-40,克，收缩压升高,3-4mmHg,3.,酒精可使脂代谢紊乱，加速甘油三酯合成，引起高血脂,4.,引起肥胖，加重糖尿病。,吸烟对心血管的影响,1.,升高胆固醇,2.,升高,LDL,降低,HDL,3.,引起冠状动脉血管痉挛,心绞痛,高血压的治疗,综合性治疗,=,饮食,+,运动,+,精神调节,+,药物,选择健康的生活方式,选择健康的膳食模式,保持合适的体重,经常参加体育锻炼,限制酒精摄入,戒烟,高血压的饮食治疗,限制饮酒,控制能量、避免高碳水化合物、高脂肪过量摄入,达到标准体重,25-30,千卡能量,/Kg .BW,限制钠盐摄入,类型 食盐量,轻度高血压,3,5g,中度高血压,1,2g,重度高血压 无盐膳食,每天摄入食盐从,10g,减少至,5g,，血压可下降,10,5mmHg,，,6g/,日，有利于稳定血压,摄入足量的钾、镁、钙,(,三,),营养护理,1,主动开展营养健康教育,2,全面介绍防治高血压的重要性,3,加强健康教育中的饮食心理护理,4,食物的选择,食物选择,宜,用食物,降压食物 芹菜 胡萝卜 西红柿 黄瓜 木耳 海带 香蕉,降脂食物 山楂 大蒜 蘑菇 木耳,高钙食物 奶类及其制品 豆类及其制品,高维生素食物 蔬菜 水果 鲜枣 猕猴桃 苹果 柑橘,忌用（少用）食物,高脂肪食物 动物油脂 油炸食物（油条）,高盐食品 腌制食品,二、冠心病,动脉粥样硬化基本损害是动脉内膜局部呈,斑块状增厚,，病变主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、大、中型肌弹力型动脉，最终导致它们的管腔狭窄以至完全堵塞，使这些重要器官缺血缺氧、功能障碍以至机体死亡。,动脉粥样硬化的危险因素,1.,高血脂,脂蛋白分类及化学组成,分类 化学组成（,%,） 功能,（超速离心法） 蛋白 胆固醇 甘油三酯 磷脂,乳糜微粒,1 4,95,5,转运外源性甘油三脂入血,（,CM,）,低密度脂蛋白,20,50,5 25,转运胆固醇到全身组织被,(LDL),利用,极低密度脂蛋白,10 15,60,15,转运内源性甘油三酯至全,(VLDL),身,高密度脂蛋白,45,25 5,25,转运外周组织胆固醇到肝,(HDL),代谢和排泄,一般认为，血,TC,和,LDL,水平与,CHD,（,冠心病）发生率呈正相关,，是一种致,AS,因素。,研究表明，,胆固醇降低的程度与,CHD,发生率之间存在着量,-,效的关系,：血,Tc,下降,1%,，,CHD,发生率约降低,2%,。,HDL,血浆浓度与,CHD,的发生率呈负相关,。,2.,高血压,主要通过血流力学作用对,血管内皮造成损害,，,促进,AS,的发展,。,3.,吸烟,大量流行病学资料表明，吸烟者的冠心病发生率较不吸烟者为高，机理一般认为与一氧化碳、尼古丁及镉等有害物质有关，吸烟者,HDL,明显下降,且有量效关系。,有研究表明，上述三因素中若有一项为阳性的人其发生,CHD,的危险比正常人增加,2-4,倍；具有二项者增加,5-9,倍；具有三项者将猛增到,16,倍。,4.,糖尿病,糖尿病患者的动脉粥样硬化性疾病发生率比非糖尿病患者,高,2-3,倍,。,5.,其他,：,年龄，随增龄,AS,的发病率和死亡率也增加；,女性绝经期后发病率逐渐增多，,肥胖者，冠脉粥样硬化比不肥胖者增加,1,倍以上；,体力活动少量，精神紧张者,有高血压、冠心病、糖尿病家族史患者,AS,的发生率都高。,（一） 相关营养素,1.,脂类,:,摄入总量、种类有关,饱和脂肪酸,的摄入量与动脉粥样硬化呈正相关。,与饱和程度和碳链长短,有关。,18,个碳原子的饱和脂肪酸几乎不升高血胆固醇。,单不饱和脂肪酸,能降低血胆固醇和,LDL,，,不降,HDL,n-6,多不饱和脂肪酸 除上述作用外，同时也降,HDL,n-3,多不饱和脂肪酸 降胆固醇、甘油三酯，升高,HDL,磷脂促进胆固醇利用，植物固醇降低胆固醇吸收。,适当增加富含不饱和脂肪酸的植物油，则有益于冠心病的防治。,2.,能量,摄入过多,肥胖,脂肪细胞对胰岛素的敏感性降低利用受限,代谢紊乱,高血脂、高血压。,3.,碳水化合物：,摄入过多，尤其是蔗糖、果糖，可使血浆甘油三酯水平升高，膳食纤维降低胆固醇和胆酸吸收，降血脂。,4.,膳食纤维,1.,控制总能量,：维持理想体重 防止肥胖,肥胖度,=,实际体重,(Kg)-,标准体重,(Kg),（二）,营养治疗,判断标准： 肥胖度,10,为超重,20,29,为轻度肥胖,30,49,为中度肥胖,50,为重度肥胖,标准体重,(Kg),x100%,2.,限制饱和脂肪酸、胆固醇摄入,：占总能量的,25,以下,P/S,值达到,1,1.5,、胆固醇,300mg/d,3.,碳水化合物比例适当,：少食甜食、,总能量,50,60,4.,动植物蛋白合理调配,：占总能量的,15,，,1.0g/kg.BW/d,多进食黄豆及其制品,5.,多吃蔬菜水果菌藻类,6,限制钠盐摄入,7.,少饮酒多饮茶,:,酒精,不超过,25,克,/,日,(,三,),营养护理,1,积极开展健康教育,2,纠正不良的生活习惯,3,大力宣传戒烟,4,食物的选择,食物选择,宜用食物,1,富含优质植物蛋白的豆类及其制品。,2,富含膳食纤维的粗粮，如玉米、小米、高粱等。,3,富含维生素、矿物质及膳食纤维的新鲜蔬菜、水果。,4,富含优质蛋白质及不饱和脂肪酸的深海鱼类。,5,富含特殊成分，有降脂、降压作用的海带、香菇、木耳、洋葱、大蒜等。,忌,(,少,),用食物,1,动物油脂及油炸食品，如肥猪肉、炸鸡腿等。,2,过咸、过甜的食品及酒，如咸菜、大酱、食用糖、,蜂蜜,第二节 消化系统疾病的营养,消化系统疾病多与饮食有关,影响营养物质的消,化吸收、利用。,一、胃 炎,(gastritis),急性胃炎,(acute gastritis),慢性胃炎,(chronic gastritis),慢性胃炎,(,chronic gastritis,),按炎症细胞侵犯程度 慢性浅表性胃炎,慢性萎缩性胃炎,临床表现：,原因： 幽门螺旋杆菌感染、物理刺激、,化学药物、胃酸缺乏、,营养不良（蛋白质、,B,族维生素摄入不足）,(,一,),相关营养素,因为食欲不振、摄入不足消化不良等因素,多种营养素缺乏。,1.,矿物质,:,容易导致电解质代谢的紊乱。,2.,维生素,:,容易出现多种维生素的缺乏， 甚至恶,性贫血,3.,能量和蛋白质：可导致能量和蛋白质的负平衡,（二）营养治疗,1.,保证蛋白质的供给，增加优质蛋白的比例,2.,碳水化合物： 量正常，选用,少产气、少纤维,的精制米面。,3.,选择少纤维的水果、蔬菜的供给。,4.,注意,烹调方法,5.,不用过冷、过热、过酸、过甜、过咸的食物或刺激性调味品，以及烟酒、浓茶、咖啡等，,减少,对胃粘膜的物理化学,刺激,。,6,.,饮食,要有规律，少食多餐,细嚼慢咽。,(,三,),营养护理,1.,加强患者营养教育指导,2.,给予个性化的指导。,3.,食物的选择,忌,(,少,),用食物,1,发作期禁用牛乳、豆浆，少食蔗糖。,2,禁食含膳食纤维多的蔬菜、水果,3,忌食油煎、油炸食物与腌、熏、腊、酱的食物。,4,忌食糯米饭、年糕、玉米饼等食物。,5,避免食用生冷、酸辣、粗糙的食物。,6,禁用各种酒、含酒精的饮料、碳酸饮料及刺激性调味品,。,二、消化性溃疡,病因：,Hp,感染 非甾体消炎药 胃酸分泌过多 遗传因素 应激状态 精神因素,吸烟 膳食因素,主要临床表现,慢性、周期性、节律性,上腹部疼痛,，可为灼痛、钝痛、胀痛或剧痛，剑突下一固定、局限的压痛点。,十二指肠溃疡多为餐前痛、进餐后缓解,。,胃溃疡多于餐后痛，疼痛于下进餐之前消失,(,一,),相关营养素,（二）营养治疗原则（,与慢性胃炎类同,）,1.,急性发作出血期： 禁食、静脉营养,2.,出血停止后：冷流质、,2,3,小时次，,100,150,毫升次，豆浆、蛋羹、酸奶、藕粉等,3.,稳定期：流质 少渣 半流质 软食少渣,4.,禁食食物：类似胃炎,三、胆囊炎与胆石症,Cholecystitis,& cho1elithes,（一）主要临床表现,部位：多数中上腹或右上腹疼痛，并向右肩放射。,时间：常在晚上和饱餐后，呈持续性疼痛。如果,胆囊管阻塞，则可产生胆绞痛。,间歇期：右上腹不适或胃灼热、嗳气、反酸等胃,肠道症状，进油腻多脂食物后加重。,（二）营养治疗原则,急性发作时宜暂时禁食，给予完全胃肠外营养。,1,控制,脂肪量：不超过,35,45g,日，分散在各餐,2,限制,胆固醇：低于,300mg,为宜，,3.,适量,蛋白质 ：,65-80,克日为宜,4,较高,碳水化合物：应以大米、面粉、玉米、马铃薯作为主要来源。,5,控制,能量：胆结石多见肥胖者。,6.,禁用油炸油煎的、富含胆固醇的、酒类和强烈刺激的食物和调味品,四、 肝 硬 化,(cirrhosis of liver),肝脏,纤维结缔组织弥漫性增生,伴有,肝细胞结节状再生,称肝硬化。肝硬化是严重的和不可逆的肝脏病变，我国城市,50,60,岁男性肝硬化死亡率为,1112,10,万。,（一）肝脏的功能,是宏量营养素的主要代谢场所，,是微量营养素的重要储存器官。,1.,糖的代谢,储存,-,合成肝糖原,生成,-,糖原分解,(,glycogenolysis,),糖异生,(,glyconeogenesis,),调节血糖,维持血糖的相对稳定,将糖转变成脂肪,2.,脂类的代谢,脂肪酸的氧化、分解、合成、三酰甘油的合成、酮体生,成等主要场所。,肝脏是合成磷脂，特别是磷脂酰胆碱的重要器官。,合成与清除胆固醇的主要器官,胆汁酸盐的代谢,胆汁酸盐的代谢,胆固醇,胆酸,鹅脱氧胆酸,初级胆汁酸,激活胰脂肪酶,脂肪乳化为极细小的微粒,促进脂肪的,分解、吸收,肝脏,肠道,3.,蛋白质的代谢,蛋白质合成代谢和分解代谢的主要场所,肝脏病晚期患者易腹水，为什么？,慢性肝病患者肝脏合成凝血因子减少，易发生消化道出血,肝脏可将氨合成无毒的尿素排出体外。,肝昏迷的机理之一？,4.,维生素和微量元素,主要是吸收、储存、改造和利用。,肝脏病变时，在血和肝中的含量降低。,5.,激素的代谢,影响水、电解质和血管活性的激素,(,如肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮、抗利尿激素、雌激素,),在肝脏代谢非常活跃。,（,二）主要临床表现,肝功能受损的主要表现为：,凝血因子减少,出血,：,雌、雄激素平衡失调,：男患者乳房发育、性欲减退,等，女患者月经失调、闭经等，蜘蛛痣、肝掌；,醛固酮及抗利尿激素增多,：少尿、浮肿等。,其它：如低白蛋白血症、皮肤色素沉着等。,门静脉压力增高主要表现,:,腹水,侧支循环建立，静脉曲张,食管和胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔静脉扩张,脾肿大,(,三,),相关营养素,1.,碳水化合物： 糖耐量曲线的异常和低血糖,2.,脂肪： 血浆游离脂肪酸及甘油三酯增加，脂蛋白,明显降低,3.,蛋白质：血浆白蛋白水平降低，芳香族氨基酸增,加，支链氨基酸下降。,4.,矿物质：缺铁性贫血，血清锌、铜、硒低下。,5.,维生素：容易出现各种维生素缺乏症状。,6.,能量： 负平衡状态 体重减轻，抵抗力降低,（四）营养治疗原则,1,、肝功能损害轻、无并发症,高能量、高蛋白质、高维生素膳食。,2,、肝功能严重受损者,严格限制蛋白质,摄入量,: 50,55g/,日。,3,、伴腹水者,少盐或无盐,饮食，,500,800mg,日，同时限制液体摄入量，以少于,1 000ml,d,为宜。,4,、食管一胃底静脉曲张、痔静脉扩张者,饮食应,细软,、易消化，宜切碎煮烂；避免生,.,硬,.,粗糙的食物。,（五）食物选择,宜用食物,1.,含优质蛋白丰富的食物,2.,发酵食品富含,B,族维生素，宜多食用,3.,碳水化合物可选用葡萄糖、食用糖、蜂蜜等易消化的单糖或双糖，但宜少用。,4.,蔬菜宜选用含纤维少的,忌,(,少,),用的食物,1.,酒及含酒精的饮料,; 2.,辛辣有刺激性的食品和调味品,;,3.,油炸食品,; 4.,含粗纤维多的食物,;,5.,产气量高的食物,五、,急性胰腺炎 （,acute,panceratitis,）,胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺自身消化的化学性炎症,。,发病原因：可能与胆管阻塞、胆道疾病、酗酒暴食等有关,急性期,：,应,禁食,，以肠外营养为主。,病情缓解后，给予,高碳水化合物低脂肪,的流质，严格限制富含脂肪的食物。,禁食肉汤、蘑菇汤、牛奶、豆浆等，适用的果子汁、浓米汤、蜂蜜、稀藕粉。,少量多餐，,5,7,日，好转后，逐渐增加蛋白质和碳水化合物量。脂肪不超过,50,克。,1.,形成尿液,借以排泄代谢产物、毒物，同时经回收作用而保留有用的物质；,2.,调节水、无机盐代谢，维持人体水、电解质平衡和酸碱平衡；,3.,合成一些酶和生物活性物质,肾脏的生理功能,:,第三节 泌尿系统疾病与营养,一、肾炎,急性肾小球肾炎,（一）病理特点：,毛细血管内皮增生,及系膜增殖性改变,滤过率急剧下降,肾小管功能正常,钠水潴留,感染,抗原抗体复合物沉积,炎性损害,蛋白、红细胞渗出,尿素、尿酸、肌酐等蓄积。,蛋白尿,血尿,(,二,),主要临床表现,潜伏期：病前,23,周常有上呼吸道炎感染史,水肿,：位于眼睑和组织疏松部位，严重可全身,少尿,：,高血压：多为一过性,血尿、蛋白尿、管型等,病程大多数在,4,8,周，预后良好。,轻型,:,膳食中蛋白质和食盐量稍加限制即可。蛋白质,0.8g/kg,即,5060g,，盐,4g/d,。,中度和重度型：,（,1,）,低蛋白质：,0.3-0.5g/kg.,即,2040g,，时间不宜过长。,（,2,）,限制水钠摄入：,低盐、无盐或低钠饮食，入水量,根据,尿量,而定,入水量,=,前一日尿量,+500ml,液体,（三）营养治疗原则,3.5,克,（,3,）控制钾摄入,当无尿（小于,50ml/d,）或少尿（,500ml/d,）应限制,钾的摄入，少尿时避免含钾高的食物。,（,4,）热量： 以,碳水化合物和脂肪为主要,热能来源,25-30kcal/kg.B.w/d 1600-2000kcal/d,（,5,）脂肪 不需严格限制，,充足的维生素,食谱举例,(,低盐低蛋白软饭,),早餐：白米饭、糖包子。,午餐：馒头、菠菜蛋花汤面。,加餐：苹果。,晚餐：软饭、烧茄子、番茄切片。,食物选择,1.,适用食物,优质蛋白质食物；多供给成碱性食物；,2.,忌（少）食物,过咸、辛辣的刺激性食物如酒、葱、姜、虾米、海腥食物；,动物内脏；,少尿或无尿期应避免选用含钾高的食物，如鲜蘑菇、香菇、贝类、豆类等。,慢性肾炎,肾脏排泄尿素、肌酐能力降低，,促红细胞生成素、,VD,活化能力受损，,厌食、大量蛋白丢失等。,临床表现,:,主要为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害。,普通型、 肾病型、 高血压型,、 隐匿型,目的：,提供合理营养方案，增强机体抵抗力，预防感染，防,止病情恶化。,1.,蛋白质、碳水化合物、水、盐同急性肾炎，另外,2.,矿物质：,尿量,1000ml/d,则选用低钾食物,蛋类、猪血、猪肠、海参、面筋、藕粉、南瓜、花菜。将菜切成小块，浸泡加水煮后弃水食用,及时,补充铁剂、锌剂及高铁食物及高锌食物,3.,供给充足维生素,4.,少吃辛辣刺激性,食物：忌用鹅、公鸡、猪头肉、带鱼、酒等,慢性肾炎的营养治疗,二、肾病综合征,大量蛋白尿：,尿蛋白总量大于,3.5g,d,以上，有高达,30g,者,低蛋白血症：,血清白蛋白,30g,L,，儿童,7.14,8.93 132,177,失代偿期,8.93 177,(,氮质血症期） 乏力，食欲减退、贫血、夜尿，尿比重降低,尿毒症期,21.42 442,症状复杂，累计全身各个脏器和组织。,慢性肾功能衰竭的营养治疗,应遵循优质低蛋白、低盐、充足热量、适量维生素和微量元素的原则。,1.,蛋白质：,根据,肾功能损害程度而定，,0.2-0.6/kg,优质、限制谷,类、豆类,。,麦淀粉饮食,：这种配膳方法可,促使患者体内氨合成,NEAA,，使尿素生成减少。,2.,能量：,充足,，,85,90,应来源于淀粉，,少量米面和脂肪。,3.,脂肪：,30%,左右，植物油。,4.,适量补充无机盐和维生素：,VD,、,VC,、,B,族维生素、铁、锌等。,5.,高钙低磷：,6.,膳食纤维：增加可改善糖耐量，降低胆固醇。,7.,食谱制定：密切观察病情变化，及时调整食谱内容。如进,食量达不到要求，应及时采取其它措施。,EAA,疗法：,低蛋白饮食（,0.30.5g/(kg.d,）基础上适当补充,EAA,剂量易小于,0.1g/(kg.d),。,EAA,制剂：粉剂、片剂、糖浆、,EAA,注射液。口服可促进肝脏蛋白质合成，静脉注射则促进肌蛋白合成，故口服为宜。,慢性肾功能衰竭不同阶段蛋白质摄入的推荐量,临床分期 肌酐清除率 血清肌酐 蛋白质 蛋白质,（,ml/min,）,(mg/L) (g),g/kg.d,肾功能不全代偿期,5080 1620 5070 0.81.0,肾功能不全失代偿期,2050 2150 4060 0.70.9,尿毒症前期,1020 5180 3050 0.60.8,尿毒症期 ,10,80 3040 0.60.7,慢性肾功能衰竭患者的麦淀粉膳食,蛋白总量 副食 主食 能量,比例,%,蛋白,优质,总量,蔬菜,瘦肉,(g),鸡蛋,(g),牛奶（,ml,）,大米,(g),麦淀粉,(g),(Kcal,膳食编号, 20 15 70 100 40 25,适量,250350 - 18002350, 30 19 60 200 40 25,适量,200250 100150 20002600, 40 29,70 200 80 50,适量,200250 100150 20003000,肾脏疾病的营养治疗,需根据肾功能的状况来合理补充营养素。,1.,保证能量、碳水化合物摄入：可提高蛋白质的利用率，肾衰者可适量选用,麦淀粉饮食。,2.,合理补充蛋白质,：肾功能正常及时补充（,0.8,1.0g,kg.d,、,1.5,2.0g/kg.d,），,优质,3.,合理摄入脂肪：肾病综合症时，要限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。,4.,限制水盐摄入,：盐,4g,日,严重者,2,3g/,日，,少尿时,避免含钾高的食物,橘子、苹果、香蕉。入水量,根,据尿量,而定。 入水量,=,前一日尿量,+500ml,液体,第四节 血液和造血系统疾病与营养,WHO,报道,全球约有,15%,20%,的人患,IDA,男,10,女,20,孕妇儿童,40%,60%,我国各地的流调结果也大致相同。,2002,年我国居民缺铁性贫血的患病情况（）,（一）病因：,1.,摄入不足或吸收不良,:,单调、量少、含量低,2.,需要量增加,3.,丢失或消耗增多：多种原因引起慢性失血,一、缺 铁 性 贫 血,（二）主要临床表现,铁缺乏可分为三个阶段,1.,铁减少期,:,储存铁耗竭，血清铁蛋白,2.,红细胞生成缺铁期,:,血清铁蛋白、血清铁、红细胞,游离原卟啉增多,3.,缺铁性贫血期,：,另加血红蛋白含量下降,铁缺乏症状,缺铁性贫血,智力和行为改变,工作能力,抗感染力,耐寒能力,食欲减退,面色苍白 心慌,气短 头晕 眼花等,（三）改善铁营养,强化食品,饮食摄入,补充剂,生长,怀孕,感染,出汗,经期,食品铁强化,膳食补充剂,调整膳食,营养教育,（四）,营养治疗原则,1.,摄入高铁食物：血红素铁和非血红素铁,2.,高维生素,C,食物：鲜枣、柑橘、猕猴桃。,3.,限制植物酸的摄入,4.,食物多样化,二、巨幼红细胞性贫血,巨幼红细胞性贫血是,叶酸和或维生素,B12,缺乏,、细胞,DNA,合成障碍引起的一种大细胞性贫血。常见于婴幼儿，也见于孕妇和乳母，其他年龄较少见。,叶酸缺乏是本病主要发病原因。营养不良、偏食、婴儿喂养不当、食物烹调过度等都能导致叶酸的摄入不足。,预防原则：,1.,纠正偏食，注意荤素搭配，多吃新鲜蔬菜、水果,2.,注意烹调方法,3.,特殊人群如孕妇、乳母可适当服用相应制剂。,治疗原则：,1.,摄食叶酸含量丰富的食品：绿叶蔬菜,2.,摄食,VB,12,含量丰富的食品：动物性食物,3.,摄食,Vc,含量丰富的食品：,4.,注意烹调方法,5.,药物治疗：口服叶酸或肌注,VB,12,思考题,1.,急慢性肾小球肾炎的营养治疗原则,2.,胆囊炎、胆石症、胰腺炎患者在饮食方面应注意,哪些？,3.,缺铁性贫血与巨幼红细胞性贫血的区别？如何预,防？,第五节 内分泌系统疾病与营养,一、,甲状腺功能亢进症,病因：由于,甲状腺激素分泌过多,引起,（一）,相关营养素,1.,能量：,T3,、,T4,分泌增多,物质代谢增强,基础代谢率明显升高。,2.,蛋白质：加速分解,负氮平衡,3.,脂肪：加速分解；促进肝脏胆固醇合成并加速胆固醇转化为胆酸排出体外，使血胆固醇偏低。,4.,碳水化合物：促进吸收，刺激糖原分解，促进糖异生,血糖升高,糖耐量降低，可能诱发或加重糖尿病,5.,矿物质：利尿排钾、骨质脱钙，尿钙增多，血中镁、锌、锰等明显降低。,6.,维生素：能量代谢增强，大量出汗、利尿，故已缺乏多种维生素的缺乏，,B,族维生素，维生素,C,和维生素,A,。,（二）主要临床表现,1.,高代谢综合征,:,怕热多汗； 心动过速、心悸、胸闷、气短,心脏病,；多食易饥，但体重下降，疲乏无力；神经过敏、易激动、可见手、眼睑和舌震颤，腱反射亢进等。,2.,甲状腺肿大,：,弥漫性、对称性，质软，肿大程度与甲亢轻重无明显关系。,3.,眼征,：突眼 约有,25,50,（三）,营养治疗原则,1,、,忌碘,：忌碘盐、含碘高的食物、药物,甲状腺危象,2,、,高能量、高蛋白、高维生素,：,蛋白质,1.5g,(kg,d),左右，总量,100g,d,或更高。动物蛋白质有刺激作用，不宜过高，占,1,3,左右。增加餐次、饮食多样化、饭菜丰富。,3.,供给丰富的矿物质,：,（四）营养护理,-,教育、观察、营养监测、食物选择,二、,碘缺乏病,(IDD),是因机体缺乏碘元素而引起的一组疾病。包括地方性甲状腺肿、地方性克汀病、亚临床克汀病、新生儿甲状腺功能低下、早产、死产、新生儿死亡率高等。,（一）流行情况,IDD,是一种世界性地方病，除极少数国家外，各国都有程度不同的流行。约有,10,亿人口受到本病威胁。我国除上海外，各省、市、自治区都有此病。此病流行范围广，发病人数多，病情较重。我国大约有,4,亿多人患有不同程度的,IDD,。,宁夏是病区之一，主要在海原、泾原、固原等地。,山区高于平原、,内陆高于沿海、农村高于城市,人群分布：,地方性甲状肿可见于任何年龄，但一般随年龄增加，患病率愈高。其中，患病率最高年龄段,女性为,12,岁,-18,岁,、,男性为,9,岁,-15,岁,。,临床表现：,1.,地方性甲状腺肿,2.,地方性克汀病,地方性克汀病,发生在缺碘比较严重的地区。由于母体在怀孕期间体内严重缺碘，使患者出生后即有不同程度的,智力低下、体格矮小、听力障碍、神经精神障碍及不同程度的甲状腺功能低下,。,可概括为,呆、小、聋、哑、瘫,，故有人称之为地方性呆小病。,防治要点：,1.,食用加碘食盐,2.,口服或肌肉注射碘油,3.,重点补碘人群,4.,加强健康教育,5.,加强监测,1.,甲亢的营养治疗原则,2.,为什么要全民食用加碘食盐？,有人将碘称为智力元素？,思考题,第六节 代谢疾病、营养疾病与营养,一、,糖尿病,(diabetes,mellitus,DM,),胰岛素分泌绝,对或相对不足,外周组织对胰,岛素不敏感,糖代谢紊乱,全身性疾病,眼、肾、脑、心脏等重要器官,神经、皮肤等组织并发症,多饮、多食、多尿、体力和体重减少,糖尿病合并症患病率高问题严重,2001,年糖尿病学会对,30,省市住院病人调查：,合并高血压，心、脑血管病患者,60%,合并肾病、眼病患者各占,34%,成为糖尿病人主要致残、致死原因,1.,危险因素,1,）饮食因素,能量摄入多消耗少，脂肪,摄入过多，膳食纤维、维,生素、矿物质摄入过少。,超过理想体重,50,者比正,常者发病率高,12,倍。,2,）生理病理因素,年龄增大、妊娠、感染、高血脂、高血压、,肥胖等。,糖尿病男女患病率接近。,两个年龄高峰：,50-70,岁,小高峰：,20,岁左右,3,）社会环境因素,经济发达，生活富裕，体力活动减少，节奏加,快，竞争激烈，应激增多等。,4,）遗传因素,家族遗传易感性,糖尿病亲属发病率比非糖尿病亲属发病率,高,17,倍,，,我国糖尿病的遗传度为,44.4-73.8,；,糖尿病年人均治疗费用（欧元）,2.,糖尿病的经济负担,T1DM,：,T2DM,：,糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担,美国,DM,医疗费约,1987,年,240,亿美元,1998,年,980,亿美元,2002,年,1320,亿美元,中国,2002,年,17,省会城市调查：,DM,医疗费,188.2,亿人民币，约占卫生事业费,4%,平均普通,DM,病人,3726,元,/,年,/,人,有并发症病人,13897,元,/,年,/,人,糖尿病的诊断和分类,1.,诊断标准：,1,）,.,糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/l(200mg/dl),或,2,）,.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),水平,7.0mmol/l(126mg/dl),或,3,）,.,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）中，,2hPG,水平,11.1mmol/l(200mg/dl),儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,注意：,1.,在急性感染、外伤、手术或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病。,2.,无症状者不能依一次血糖诊断，必须另一次也超过诊断标准。,3.,儿童糖尿病多数症状严重，血糖高，尿糖、尿酮体阳性，无需做糖耐量试验。少数症状不严重者，则需测空腹血糖或糖耐量试验。,2.,分类,（,1997,ADA,）,1,）,1,型糖尿病：,胰岛素依赖型糖尿病,(IDDM),2,）,2,型糖尿病：,非胰岛素依赖型糖尿病,(NIDDM),最常见，占全世界糖尿病患者总数的,90,，在我国占,95,。,3,）其他类型糖尿病：,如妊娠糖尿病，感染性糖尿病，药物及化学制剂引起的糖尿病和胰腺疾病、内分泌疾病伴发的糖尿病。,能量摄入,能量消耗,肥胖,糖尿病,相关营养素,1.,能量：,肥 胖,胰岛素水平升高,脂肪、肌肉、肝细胞胰岛素受体数目减少,亲和力下降,胰岛素抵抗,碳水化合物代谢障碍，糖尿病,2.,碳水化合物,胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗,肝糖原合成减少，,糖原分解增强、,糖异生作用增强等,糖代谢紊乱,血糖增高,多尿、多饮、多食等,膳食纤维,可溶性膳食纤维：,减慢糖吸收,不溶性膳食纤维：,促进肠蠕动,减少吸收,20-35g/d,或者,15-25g/1000kcal,。,3.,蛋白质,没有直接的关系。,分解亢进，合成减少 负氮平衡 消瘦、乏力、易感染、创面不易愈合、儿童生长发育受阻等。,脂肪大量分解,大量的乙酰,coA,酮体,酮症酸中毒,促进胆固醇合成,高胆固醇血症,血脂增高,易发生,动脉粥样硬化,并发症,肝脏 脂肪肝,4.,脂类：,血脂代谢紊乱,脂肪摄入 血中游离脂肪酸 骨骼肌内利用脂肪多，使葡萄糖利用减少 胰岛素抵抗,5.,矿物质和维生素,铬是葡萄糖耐量因子（,GTF,）的重要组成成分，其由铬、烟酸、谷氨酸、甘氨酸和半胱氨酸组成,GTF,作为胰岛素的辅助因子可促进胰岛素与膜受体的相互作用。,糖尿病人白细胞和血小板中维生素,C,含量较低,补充,VE,能减少低密度脂蛋白胆固醇氧化的发生，降低血糖、血脂和,糖化血红蛋白,。,用维生素,B,12,预防和治疗糖尿病有一定的疗效,6.,酒精,营养状况佳时，饮酒可促使血糖升高；,饥饿及营养状况欠佳时，饮酒则无升血糖作用，甚至使其下降。,大量饮酒使糖耐量降低；,过量饮酒可以发生高脂血症。,用胰岛素治疗的患者，空腹饮酒易出现低血糖。用磺脲类降糖药物的患者，饮酒可引起心慌、气短、面颊发红等症状。,糖尿病的营养防治,接近或达到血糖正常水平。,保护胰岛,-,细胞，增加胰岛素的敏感性。,维持或达到理想体重。,接近或达到血脂正常水平。,预防和治疗急、慢性并发症。,全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力。,营养治疗目标,1,、控制总热能 维持,标准,体重,根据病情、血糖、年龄、性别、身高、体重、活动量等决定,糖尿病患者每日能量供给量（,kcal/kg.d,）,体型 卧床 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动,消瘦,20,25 35 40 45,50,正常,15,20 30 35 40,肥胖,15 20,25 30 35,营养治疗原则,血糖指数（,GI,）,食物餐后,2,小时血浆葡萄糖曲线下面积,等量葡萄糖餐后,2,小时血浆葡萄糖曲线下总面积,100%,意义：,指数越低的食物对血糖的升高反应越小，粗粮低于细粮，多糖低于单糖双糖,。,2.,适量的碳水化合物：,占总热能,50-60,左右，以米麦类为好；严格限制蜂蜜、糖浆、麦芽糖等纯糖制品及含糖量高的甜食，选择血糖指数低的食物。,3.,脂肪,：总热能,25-30,、,限制饱和脂肪酸,摄入、提倡,食用植物油,胆固醇低于,300mg/d,4.,适宜的蛋白质,：占总热量的,10-20,，负氮平衡时，,1.2-1.5g/kg/d,；肾功能不全时，限制蛋白,5.,充足的维生素和矿物质：,多尿丢失多，而且胡萝卜素、,VE,、,Vc,等可消除糖尿病患者体内葡萄糖和糖基化蛋白自动氧化产生的大量自由基。三价铬、锌、钙、磷、镁、钠。,6.,丰富的膳食纤维：,膳食纤维有降低血糖，改善糖耐量。,7.,合理餐次分配：,少量多餐；定时定量。,在总能量范围内，适当增加餐次有利于改善糖耐量并可预防低血糖的发生。,8.,食物选择：,宜用食物,粗杂粮、大豆类、蔬菜；忌用少用的食物,精制糖、高碳水化合物低蛋白质的食物、动物油脂、甜水果、酒,六、,糖尿病食谱设计,某男糖尿病，身高,175cm,，体重,90kg,，机关干部，一日三餐热能应怎样分配？主食应供给多少？,1,、膳食计算：确定全日能量供给,确定三大营养素供给量,能量餐次分配,计算主食量,判断体型：,肥胖度 （,90,75,）,75,100,33, 属肥胖,计算一日总热能：,能量（,20,25,）,75,1500,1875kcal,三餐热能分配 ：早餐：,1800,30,460kcal,午餐：,1800,40,720kcal,晚餐：,1800,30,460kcal,主食：三大营养素供给量,蛋白质：,1800,15,4,67.5g,脂肪：,1800,25,9,50g,碳水化合物：,1800,60,4,270g,主食量：因碳水化合物主要来自粮食（约,70,）,100,：,70,X,：,270,X,270,100,70,388g,即约,7,量主食,三餐主食怎样分别配？,(,糖尿病人不同热量的主副食品种及数量,热量 主食 肉类 牛奶 鸡蛋 豆制品 蔬菜 烹调油 水果,(,千卡,) (,克,) (,克,) (ml) (,克,) (,克,) (,公斤,)(,克,) (,克,),1400 175 100 250 50 50 0.5 15 200,1500 200 100 250 50 50 0.5 15 200,1600 225 100 250 50 50 0.5 15 200,1700 250 125 250 50 50 0.5 20 200,1800 275 125 250 50 50 0.5 25 200,1900 300 150 250 50 50 0.5 25 200,2000 325 150 250 50 50 0.5 25 200,2,、查表法,3,、食品交换表法,食品交换单位：,规定食品交换表中含,90,千卡能量的食,品重量称为,1,个单位。,1,个交换单位的食物重量（克）及营养素含量（克）,食品 重量 能量 蛋白质 脂肪 碳水化物谷类,25 90 2 / 20,蔬菜,500 90 4 / 18,水果,200 90 1 / 20,豆类,25 90 9 5 4,奶类,150 90 4 5 7,肉、蛋类,50 90 9 6 /,油脂,10 90 / 10 /,不同能量治疗饮食各类食物交换单位,能量 谷类 蔬菜 肉类 乳类 水果 油脂 合计,1000 6 1 2 2 - 1 12,1200 7 1 3 2 - 1.5 14.5,1400 9 1 3 2 - 1.5 16.5,1600 9 1 4 2 1 1.5 18.5,1800 10 1 4 2 1 2 20,2000 13 1 4.5 2 1 2 23.5,2200 15 1 4.5 2 1 2,25.5,2400,17 1,5 2 1 2 28,表,1,等值谷类食物交换表,(g),食物 重量 食物 重量,稻米,25,小米,25,面粉,25,挂面,25,馒头,35,烙饼,35,生面条,30,油条,25,油饼,25,饼干,25,凉粉,400,面包,38,藕粉,25,绿豆,25,土豆,125,红薯,125,表,2,等值蔬菜类食物交换表,(g),食物名称 重量 食物名称 重量,菠菜,500,油菜,500,韭菜,500,芹菜,500,菜花,500,茄子,500,西红柿,500,冬瓜,500,豆芽,500,黄瓜,500,白萝卜,350,南瓜,350,胡萝卜,200,洋葱,200,豆角,250,蒜苗,200,表,3,等值水果类食物交换表,(g),食物名称 重量 食物名称 重量,苹果,200,荔枝,200,猕猴桃,200,李子,200,葡萄,220,梨,250,橘子,250,鲜枣,100,香蕉,100,西瓜,750,表,4,等值乳类食物交换表,(g),食物名称 重量,牛奶,150,酸奶,125,羊奶,150,奶粉,20,表,5,等值豆类食物交换表,(g),食物名称 重量,大豆,25,豆腐,100,腐竹,20,豆浆,225,豆腐干,50,豆腐丝,50,表,6,等值肉蛋类食物交换表,(g),食物名称 重量 食物名称 重量,猪肉,50,牛肉,50,羊肉,50,猪肝,70,鸡肉,50,兔肉,80,鸭肉,35,鲤鱼,80,草鱼,80,带鱼,80,鲫鱼,150,鸡蛋,60,鸭蛋,60,鹌鹑蛋,60,表,7,等值油脂坚果类食物交换表,(g),食物名称 重量 食物名称 重量,植物油,9,猪油,9,牛油,9,羊油,9,花生米,15,核桃仁,15,葵花子,20,南瓜子,20,西瓜子,25,开心果,15,食物交换法计算方法：,1.,根据热量供给量，确定各类食物交换份数,2.,根据餐次分配比例确定一日各餐食物交换份数,早餐,1/5,午餐,2/5,晚餐,2/5,3.,查,等值食物交换表,确定各餐食物种类和数量，按餐别分别计算,4.,编制食谱,为,1800kcal/d,能量的糖尿病患者编制一个一日食谱,（,1,）根据热量供给量确定食品交换份数,1800/90=20,份,（,2,）根据餐次分配比确定一日各餐食物交换份,数,提供,1800kcal,能量各餐食物交换单位,类别 早餐 午餐 晚餐 合计,谷类,2 4 4 10,蔬菜,- 0.5 0.5 1,水果,- 1 -