川崎病中枢神经系统损害及休克综合征

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,第十一章,中枢神经系统脱髓鞘疾病,川崎病中枢神经系统损害及休克综合征,概述,川崎病（,KD,）是儿童时期一种急性自限性血管炎，病因不明，全世界数亚洲的发病率最高，主要累及中小血管，易导致冠状动脉扩张和冠状动脉瘤，现,KD,已逐渐超过急性风湿热成为儿童获得性心脏病的首要因素。,川崎病,图,A:,内皮表面表达粘附分子，促进血管内炎症细胞向外迁移，改变血管通透性,图,B:,炎症细胞穿过内皮，破坏弹力内膜层和细胞外基质，平滑肌细胞增生并侵入内膜层，使内膜增厚,川崎病可累及全身多个系统，除有发热（大于,5,天）、皮疹、眼球结膜充血、杨梅舌、手足硬性水肿或脱皮、冠脉受累等典型表现之外，还可引起中枢神经系统、消化系统、泌尿系统、血液系统等多系统受累表现。,无菌性脑膜炎并非真的无菌，而是指：临床及实验室检查发现脑膜炎证据但常规细菌培养结果阴性。可能包含有以下情况：,1.,确实无细菌，如病毒感染；,2.,细菌培养周期长或难培养，如结核杆菌；,3.,特殊病原体，只能通过抗体检测才能确定的，如梅毒；,4.,细菌被抗生素抑制，培养不出，容易误诊为无菌性脑膜炎；,5.,其他非感染因素引起的脑膜炎。,无菌性脑膜炎,按照病因可将无菌性脑膜炎分为感染性和非感染性两大类。,川崎病合并中枢神经系统损害,中枢神经系统损害占川崎病患儿的,0.4%,，表现为抽搐、共济失调、脑梗塞、硬膜下积液、弥漫脑血管微出血等。川崎病其他神经系统并发症还包括无菌性脑膜炎、面神经麻痹、多发性神经根炎等。以下主要介绍川崎病合并无菌性脑膜炎。,(1),感染原如病毒直接侵犯软脑膜引起的炎症。,(2),感染原的过敏反应引起的全身性血管炎表现在软脑膜血管上的炎症反应。,(3),血管炎引起大脑的局部缺血缺氧造成神经元的代谢率降低及神经纤维的传导速度减幔，大脑皮层机能减退。,可能的发病机制,川崎病合并无菌性脑膜炎常发生于急性期，主要临床表现除了川崎病典型表现之外，以颅内压增高为主，如烦躁、嗜睡、头痛、呕吐、前囟饱满、脑膜刺激征（,+,）等，少数病例可发生惊厥。,临床表现,颅内压增高识别（五个主要指标和五个次要指标）,主要指标为,:,呼吸不规则,;,瞳孔不等大或扩大,;,视乳头水肿,;,前囱隆起或紧张,;,无其他原因的高血压。,临床表现,次要指标,:,昏睡或昏迷,;,惊厥或,/,和四肢肌张力明显增高,;,呕吐,;,头痛,;,给予甘露醇后，血压明显下降，症状、体征随之好转。,具备一项主要指标及两项次要指标时，即可诊断。,临床表现,脑电图：清醒期慢波增多,影像表现：脑沟回不同程度加宽、加深（脑萎缩）,SPECT,（核医学影像）显示局部脑组织灌注不足,脑脊液特点：糖、氯化物正常，细胞数增高，淋巴细胞为主，蛋白可正常或升高。,实验室检查和影像,川崎病合并无菌性脑膜炎的治疗原则同川崎病的治疗，主要包括甘露醇、丙种球蛋白、糖皮质激素、抗血小板、抗凝等。,预后：多数良好，少数可遗留后遗症（肌阵挛、偏瘫、烟雾病等）,治疗,概述,在川崎病的急性期出现血流动力学异常并非常见，,2009,年,Kanegaye,等将血流动力学不稳定的川崎病定义为川崎病休克综合征（,kawasaki,disease,shocksyndrome,，,KDSS,），是川崎病的一种严重表现形式，将诊断为川崎病的基础上，收缩压持续低于该年龄正常收缩压低值的,20%,及以上，或临床上出现低灌注者，定义为,KDSS,。,川崎病休克综合征,(KDSS),1.,女性比例大；,2.,平均年龄大于普通川崎病；,3.,中性粒细胞比例更高；,4.,更高的,CRP,；,5.,低血小板血症；,6.,低血红蛋白血症；,7.,心脏收缩功能障碍（,NT-,proBNP,增高，可能提示有意义）；,8.,冠状动脉扩张及丙球无反应发生率高。,川崎病休克综合征具有以下特点,川崎病致血压下降的原因目前尚不明确，可能与血管炎所致持续的毛细血管渗漏、心脏收缩功能异常及炎症细胞因子调节异常有关。,2.,血小板减少可能是弥散性血管内溶血的表现，并且血小板减低是冠状动脉瘤的危险因素之一，在普通川崎病病程中非常罕见。,川崎病休克综合征发病机制,3.,白蛋白及血钠浓度比普通川崎病患儿低，可能与血管炎症导致蛋白质渗漏及急性期体内的水份潴留有关，有文献报道，毛细血管持续渗漏可致血浆外渗、白蛋白水平下降，机体不能维持正常的胶体渗透压，进而导致血管内血容量下降、血管塌陷。血压下降，这类患儿可表现为休克、非心源性水肿，需使用升压药及胶体液以维持渗透压。,川崎病休克综合征发病机制,两者均有高热、皮疹、低血压及各项炎症指标升高等表现，加上脓毒性休克血培养阳性率不高，川崎病休克综合征的指尖脱皮及超声心动图改变多发生在疾病后期，故早期鉴别诊断非常困难。,密切的临床观察非常重要，川崎病合并休克患儿一般不会出现昏迷，使用血管活性药物后血压容易控制，其他脏器的受损也较轻，且一般是暂时性的，对症治疗后能好转，患儿经过,1,、,2,次丙种球蛋白冲击治疗后病情明显好转。,KDSS,与脓毒性休克的鉴别,相反，脓毒性休克发生血压进行性下降时，往往病情已经非常危急，此时休克已经处于失代偿阶段，多脏器衰竭发生率高，进展非常迅速，死亡率高达,44%,，丙种球蛋白冲击治疗对病情有帮助，但效果远不及川崎病休克综合征。,KDSS,与脓毒性休克的鉴别,主要治疗：丙球冲击治疗，血管活性药物（如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素），其他：抗生素、白蛋白、阿司匹林、营养心肌、甘露醇、呼吸支持等对症。,KDSS,治疗,谢 谢！,