甲状腺癌

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲状腺癌,概况,甲状腺肿瘤大多为,良性腺瘤,，恶性主要为甲状腺癌，肉瘤少见。,发病率：男性为,1.4/10,万，女性为,5.0/10,万人口（上海市,2000,）。甲状腺,隐匿癌,可终身未被发现，故实际发病率要比此高的多。,Lang(1988) 5525,例尸检 甲状腺癌检出率为,0.5-35.6%,Francis 1116,例尸检 甲状腺癌检出率为,5.6-28.4%,20-50,岁为发病高峰，女性多于男性，一般为,2-4:1,。,解剖,分左右两叶，中间峡部连接，紧贴于喉和气管前面和两侧，,上,起甲状软骨中部，,下,至第六气管环；峡部为于第二至第四气管环前面（有时峡部向上长出一锥体叶）；,前,面为带状肌；,内,面与喉、气管、食管、甲状旁腺、喉上和喉返神经相邻,淋巴引流：气管旁及气管前淋巴结，向下进入纵隔，亦可引流入颈深淋巴结链，并与锁骨上区和颌下区交通,甲状腺示意图,颈总,A,颈内,V,第六气管环,气管,喉返,N,病因,放射线致癌,：发病危险度与照射年龄呈负相关,良性甲状腺瘤恶变,：单个结节恶变率高,地方性甲状腺肿,：缺碘山区常见，因缺碘可引起,TSH,过量分泌，最后可能诱发癌变,病理,分化好的,乳头状腺癌,（占绝大多数）,(7080%),，女性多见，低度恶性，颈淋巴结转移多见（,8090%,）,滤泡状腺癌,（,520%,），女性更常见，生长缓慢，较少颈淋巴结转移（,1520%,）,混合型腺癌,病理,髓样癌,（,510%,）,来源于甲状腺,C,细胞滤泡旁细胞，分泌降钙素和,CEA,发病年龄较轻，两侧多发,中度恶性，男女发病率无差别,淋巴结转移及血性转移率均较高,未分化癌,（恶性程度很高，较少见）,（大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌、腺样囊性癌、粘液腺癌等）,分期：按,UICCTNM,分期,Tx,不能评估,T,0,无原发肿瘤证据,T,1,局限在甲状腺内，直径,cm,T,2,肿瘤直径,cm,，但,4cm,，局限在腺内,T,3,肿瘤直径,4cm,，局限在腺内或任何大小肿瘤伴腺体外微小浸润（胸骨甲状肌或甲状腺外软组织）,T,4,任何大小肿块，穿破甲状腺包膜,Nx,不能评估,N0,没有局部淋巴结转移,N1,区域淋巴结转移,N1a,转移,区颈淋巴结,N1b,转移到同侧其他区、双侧或对侧颈淋巴结或纵隔淋巴结,M,远处转移,M0,无远处转移,M1,有远处转移,乳头状或滤泡状癌,45,岁,45,岁,期,任何,T,、任何,N,、,M0,T1N0M0,期,任何,T,、任何,N,、,M1,T2N0M0,期,T3,N01aM0,；,T12,N1a,M0,期,A:,T13,N1b,M0,；,T4a,N01M0,B:,T4b,N01M0,C:,T14N01,M1,髓样癌,同,乳头状或滤泡状癌,45,岁分期,未分化癌,所有病例均为,期,症状和体征,早期,颈前区有单个或多个无痛性肿块，结节质硬，表面不光滑，边界不清，随吞咽活动上下移动。,晚期,与周围组织气管、食管粘连、固定，可产生呼吸困难，吞咽困难。,颈淋巴结肿大：出现较早，,5-10%,隐性癌以此为首发症状。,肿瘤侵犯或压迫喉返神经引起声带麻痹，声音嘶哑。侵犯、压迫气管，咳血、呼吸困难。,诊断,(1),根据临床症状和体征,X,线检查：颈正侧位片可发现甲状腺部位有不规则絮状钙化阴影，并可发现气管移位和狭窄。,CT,检查：肿瘤大小、周围器官受侵范围,同位素,131,I,、,125,I,、,123,I,131,I,扫描：多为凉结节和冷结节，少数为热结节和温结节,发现潜在或微小病灶，评价治疗效果,诊断,(2),B,超：甲状腺内有实质不均质占位性病变，肿块边缘不规则，轮廓不清，无完整包膜。,甲状腺球蛋白,(,Tg,),测定：起源于滤泡上皮的甲状腺癌,Tg,含量可异常增高，,1000ng/ml,以上大多为恶性。,血浆降钙素,在,300pg/L,以上，,髓样癌,可能。,细胞学检查：细针穿刺活检确诊率高、迅速、安全、痛苦少,甲状腺一般不作切取活检。,治疗,手术,为首选治疗方法,放疗：,设野根据病理类型和病灶范围而定,内分泌治疗,化学治疗,分化好的乳头状癌和滤泡状癌,以手术治疗为主,根据病灶范围考虑作腺叶切除、腺叶加峡部或全甲状腺切除（术中需要保留部分甲状旁腺）,术后宜长期服用甲状腺素片,如有淋巴结转移，考虑作单侧或双侧功能性颈清扫（保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、颌下腺等）,术中如有肯定的肿瘤残存宜小野局部补充放疗，,TD,5500-6000,cGy/5.5-6,周，可以用,Co60,加电子线治疗。肉眼残留或复发肿瘤可加至,65-70,Gy,分化好的术后残余癌放疗,(,两侧相对野照射,),垂直小野照射,(,残留区,),若肿瘤残留范围较广，可考虑整个甲状腺床区域照射，上缘舌骨水平，下缘胸骨切迹，用前面两楔形野同中心治疗，避开脊髓。,不能手术的未分化癌、分化差的肿瘤或术后伴有大块残余肿瘤包括淋巴结残留,照射野需包括整个甲状腺床、颈部和上纵隔。,可用,Co60,或,4-6MV X,线前后对穿大野照射,40Gy/4,周后，后野用铅挡脊髓，总量照至,55Gy,。如为姑息治疗，量已足够。,根治放疗大野照至,30-40Gy,后改二前斜楔形野照射，,TD 60-65Gy,必要时缩小野加电子线照射，总量达,70Gy,左右。上纵隔缩野后可用,20MeV,电子线照射，剂量根据病情而定，预防量,50Gy,左右,前斜楔形野,甲状腺淋巴瘤适合作放疗,治疗范围从,乳突至隆突,，包括甲状腺床、颈淋巴结、锁骨上下及上纵隔淋巴结，肺用铅保护，照射,20Gy,后保护脊髓（后野），总量,40Gy/4-5,周,对髓样癌放疗尚有争议,有的认为此癌对放射线不敏感，不能提高生存率，有的认为中等敏感，放疗能控制局部肿瘤。由于照射后肿瘤,退缩较慢,，宜长期随访，观察疗效,无纵隔淋巴结转移,但原发肿瘤未完全切除，可用二个斜楔形野照射，上缘从舌骨起，下至胸骨切迹，外照射量,5000-5500cGy/5-6,周。如有残存肿瘤尚可局部小野加量,500-1000cGy,。如,有纵隔淋巴结转移,则宜大野包括上纵隔照射,对肺转移病灶的处理,日坛医院用,131,I,治疗甲状腺癌肺转移,6,例，,3,例转移灶完全消失，其中,2,例存活,20,年以上，已生儿育女。,剂量：每次,15-50,毫居里，隔,4-5,天一次，月剂量不超过,100,毫居里，总量不超过,300,毫居里。,内分泌治疗,每天服用甲状腺素片,左甲状腺素纳片,100-150ug/,天,需经常测血浆,T4,和,TSH,水平，,TSH,必需保持低水平。,化学治疗,可应用,MMC,、,CTX,、,5Fu,、,ADM,等药物。,预后,影响预后的因素：,除,未分化癌,以外，大多属低度恶性肿瘤，一般发展慢，病程长。,病期是关键因素。,期病人,25,年生存率,100%,，,期,15,年生存率,16.7%,（,2/12,），,20,和,25,年为,0,。最主要为,临床分期,组织学类型：,未分化癌,最差,年龄：,40,岁,15,年生存率明显高于,40,岁以上,性别：女性优于男性,放疗剂量（以,4501-6500cGy/5-7,周为最佳）,显微镜下残存优于肉眼残存,