快通道外科理念下麻醉医生作用

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BMJ.2001;322(7284):473-376.,快通道外科（,FTS,）,5,快通道外科产生的原因,手术,疼痛,应激反应,/,器官功能障碍,恶心、呕吐、肠梗阻,疲劳,活动不便、半饥饿,导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,术后恢复需要多层面的干预,Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-376.,FTS,加速康复,快通道外科（,FTS,）主要内容,人员培训,/,组建及手术特殊护理计划,1.,术前沟通,2.,优化器官功能,5.,围术期护理的变化,早期活动,最小化导管和导尿管使用,口服食物,3.,减少应激,局域麻醉,微创手术,正常体温,使用药物,4.,有效缓解疼痛,和预防恶心、呕吐,快通道外科,记录：并发症、安全性、花费、患者满意度,Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-376.,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,大不列颠及爱尔兰外科医师协会,(ASGBI),于,2009,年专门发布,快速康复方案实施指南,指导,ERAS,实施,ERAS,的实施,“快通道外科”在不同手术类型的应用情况,Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-376.,Kehlet H, et al. Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8,.,FTS,理念已在许多择期手术中取得成功，,结直肠， 骨科， 乳腺，泌尿， 妇科,术型,住院时间,腹腔镜胆囊切除术,#,术后当日,腹腔镜或阴道子宫切除术,术后当日，,1,天,腹腔镜胃食管返流术,#,术后当日，,1,天,择期主动脉瘤手术,3-4,天,颈动脉内膜切除术,#,1-2,天,乳房切除术,#,术后当日，,1,天,肺叶切除术,1-2,天,部分结肠切除术,2,天,术型,住院时间,腹股沟疝修补术,#,1.5-6,小时,结肠造口术,2-3,天,复杂结直肠手术,3-6,天,直肠脱垂,#,80%,24h,肾切除,#,1-2,天,腹部大动脉瘤切除术,3,天,甲状腺手术,#,当日,前列腺切除术,#,1-2,天,内容,FTS,的发展及现状,从,FTS,到,FTA,，,FTA,的核心,COX-2,抑制剂在,FTA,管理中的优势,发挥麻醉医师的作用可以显著提高手术效率,Hudson ME,等在,2006,年发表于,Anesth Analg,关于“一个多学科协作的管理团队可以改善手术室效率”的文章指出：,麻醉医师参与主导的手术,可以减少,48%,的手术间隙时间,应用快通道麻醉,(FTA),White PF,et al. Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96,FTS,成功的关键在于,最大限度减少手术应激，快速康复,改善的外科手术,避免鼻胃管,(NGT),和外科引流管,避免肠道准备,微创手术,尽早拔除导尿管,腹腔镜手术,内窥镜手术,血管内镜手术,机器人手术,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,麻醉与镇痛,优化患者,最短期禁食,阻断传入神经,体液平衡,预防恶心呕吐,(PONV),维持体温,最大限度减少术后肠梗阻,使用镇痛药,多模式镇痛,最大限度减小手术应激,快速康复,早期营养,医护人员教育,患者教育,促进下床活动,术后应激产生的原因,术后应激产生的原因,当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经,(afferent fiber),传至下丘脑，继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴,(hypothalamus-pituitary-adrenal axis,，,HPA),而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有,炎症介质、细胞因子的改变，致有全身性的炎性反应,放置鼻胃管引起恶心、呕吐或鼻腔、咽部不适,手术治疗的创伤,应激,机体受到物理性创伤，机械性损破，化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变,高分解代谢、过度炎症反应、甚至,器官功能障碍等,炎症反应,心血管系统,神志,呼吸系统,代谢,应激反应,表现,黎介寿,.,中华医学杂志,. 2007;87(8):515-516.,围手术期应激激素及炎症因子的变化,注：注射前,10 min(T1),、手术开始后,30 min(T2),、,60 min(13),、术毕即刻,(T4),及术后,6 h(T5),、,12 h(T6),、,24 h(T7),围手术期,IL-6,浓度变化,与,T1,比较，*,Natl Med J China,2010,90(27):1893-1896,减少术后应激的,4,大举措,麻醉方法的选择及抗炎镇痛是减少应激的重要举措,糖皮质激素,抗炎镇痛药,止吐药,阻滞剂,其他,浸润麻醉、外周神经阻滞、脊髓,/,硬脑膜外麻醉,术后应激反应,：,代谢异常、疼痛、肠梗阻、,PONV,、免疫低下、心脏负荷增加。肺功能下降、高凝状态,微创手术,保温,药物介入,传入神经阻滞,术后的应激反应使患者处于危险之中，特别是术前存在器官功能不全的患者,Kehlet H,et al. Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8.,减少应激反应的措施,快通道麻醉医生的具体工作内容,术前,1,体质及精神准备,稳定合并症,(,如：高血压、糖尿病,),鼓励患者多运动和,戒烟,使患者处于最佳身体状态，减少焦虑,进行适当的补液,合理的使用药物预防术后并发症,(,如：恶心、呕吐、疼痛、肠梗阻,),2,减少应激,优化麻醉技术阻断传入神经对应激信号的传导,采用伤口浸润和,/,或滴注,，,进行末梢神经,局麻,采用预防性镇痛，多模式镇痛和预防性止吐,最小化使用鼻胃管和避免补液过多,术中,3,舒适康复,准许患者离开恢复室,确保患者离开恢复室后的疼痛控制，,使用非阿片类镇痛药，尽量避免使用阿片类药物,优化镇痛方案,使患者早日下床活动及正常的日常活动,术后,White PF,et al. Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96,快通道麻醉之术前评估和宣教,快通道麻醉的术前准备,金毅,等,.,实用临床医药杂志,. 2007;11(5):15-20.,术前用药,苯二氮卓类,：,减少麻醉药用量，减少焦虑及相关并发症，提高患者满意度,受体阻滞剂,：,抑制手术应激引起的儿茶酚胺升高，预防老年患者非心脏手术心血管事件的发生,2受体激动剂,：,增强麻醉效能和减少麻醉药用量，减少术后心肌缺血,COX-2,抑制剂,：,减少手术应激，减少术中炎症，预防性镇痛，减少,PONV,， 减少术后恶心、呕吐等阿片类不良事件,金毅,等,.,实用临床医药杂志,. 2007;11(5):15-20.,李斌,等,.,临床麻醉学杂志,. 2013;29(11):1054-6,罗铁山， 等,.,临床麻醉学杂志,. 2012;28(2):137-139.,Bajaj P,et al. Current Therapeutic Research. 2004;65(5):383-96.,其他术前准备,金毅,等,.,实用临床医药杂志,. 2007;11(5):15-20,.,快通道麻醉的麻醉技术,为表浅的外科操作提供足够的镇痛如腹股沟疝结扎术，肩膝关节镜检查,可以避免术中知晓,表浅的外科手术（非内脏）可以使用,MAC,静脉区域麻醉，外周神经阻滞和微小剂量的神经干阻滞是,FTS,常用的区麻技术,硬膜外麻醉是大手术快通道麻醉有效辅助手段,局部麻醉,区域麻醉,监测麻醉,全身麻醉,麻醉技术,金毅,等,.,实用临床医药杂志,. 2007;11(5):15-20,.,快通道麻醉的术后管理,金毅,等,.,实用临床医药杂志,. 2007;11(5):15-20.,疼痛管理：,镇痛不足和PONV会延长离院时间及影响功能康复,围术期过多依赖阿片类药物会导致相关药物副作用（如PONV）和阿片耐受及疼痛高敏，已引起了业界高度重视,多模式镇痛加快预后改善，降低阿片用量 及相关的PONV和镇静副作用,术后恶心呕吐（PONV),补充血容量不足，最少的使用吸入麻醉药，减少阿片应用，使用多模式镇痛，NSAIDs镇痛都是预防PONV的重要因素,术后肠梗阻和阿片相关肠功能紊乱,手术微创，减少阿片用量，术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂，不插鼻饲管，早期进食和下床活动,FTA,的未来,在执行,FTS,的过程中,FTA,应当发挥更多的作用,FTS,未来发展需要多学科的协作，包括麻醉医生、外科医师、护士。然而，麻醉医生是术前用药、液体管理、麻醉和辅助药物、不良反应的治疗以及术后早期疼痛管理的重要决策者,FTA,未来发展策略,1.,参与术前危险因素的识别以及优化术中、术后的血液动力学的稳定性改善器官功能,2.,发展多模式非阿片类镇痛,，基于手术类型及患者危险因素评估给予患者止吐药,3.,手术过程中及术后根据患者应激反应情况进行药物干预,4.,根据术前禁食的持续时间及手术类型优化围术期的补液方案,5,.,对于高风险外科病人麻醉医师需进行术后查房,6.,建立拓宽的医疗服务体系促进患者康复,7.,多学科参与制定围术期的护理，应当包括基础和特殊手术的临床路径,8,.,优化出院前后的镇痛方案，预防急性疼痛转变为慢性疼痛,White PF, et al. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96,实施,“,快通道麻醉”,（,FTA,）,具有重大意义,“,快通道麻醉”,体现对病人的人文关怀,小 结,FTS,可以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果,在,FTS,实施过程中,FTA,发挥着重要作用， 目标也是减少应激， 舒适止痛， 快速康复。,Thank You,！,谢谢！,