微创外科理念及未来发展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,微创外科理念及未来发展,一、微创,微创,微,创,（Minimally Invasive)是在任何疾病的临床诊疗过程中都应当遵循的一个原则。,微创观念是,尽量减少手术中的损害、保护机体组织、减少局部和全身的炎性反应（无论病理或生理性），使患者尽快康复。,微创外科,1983年 ，英国泌尿内镜外科医生Wickham第,一次提出了“,微创外科,”（Minimally Invasive,Sugery , MIS）的概念,微创外科,目前对微创外科的,定义,是：,微创外科是采用与传统手术相同或不,同的方法与途径，达到甚至超过传统治疗,的远期效果，而在治疗近期，患者的生活,质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。,微创外科的涵义,1、,途径和方法：,手术途径和方法可以相同也可以不同，,但对病灶的处理标准不能低于传统的外科,术式,微创外科的涵义,2、治疗效果：,微创手术的优势突出表现在术后的早期,恢复方面，手术创伤小、术后疼痛轻、下,床活动早、血栓及腹腔内粘连等并发症少,等优点，但不能因此而忽略远期疗效。,目前关于恶性肿瘤根治的适应症的讨论,就反应了对这一方面的要求。,微创外科的涵义,3、手术的危险程度：,主要是全身情况对手术适应症的影响和,手术本身对机体功能的干扰。,总体看来，微创手术对病人的全身情况,要求相对较低，且可以打破传统手术的禁,区，但对病灶局部处理的难度相对较高。,微创外科的内容,内镜技术,胃食管镜技术,十二指肠镜技术,纤维结肠镜技术,纤维支气管镜技术,宫腔镜技术,膀胱镜技术,输尿管镜技术,微创外科的内容,腔镜技术,腹腔镜技术,胸腔镜技术,脑室镜技术,关节镜技术,血管镜技术,动静脉低频高能超声技术,动脉扩张病的腔内隔绝术,微创外科的内容,B超、CT、MRI导向下的介入技术（无放射损伤）,穿刺技术,置管引流技术,注射技术,微创外科的内容,放射技术,穿刺/引流术,灌注/栓塞术,成形术,其它（如血管内异物取出等）,微创外科的内容,其它,X刀,刀,高能聚焦超声技术,脑立体定向技术,窥镜的发明及在治疗上的应用，二十世纪,七八十年代放射介入治疗的兴起使传统外,科的地位受到了严峻挑战。,九十年代开始，以腹腔镜为代表的腔镜外,科开始迅速发展，使外科医生终于在微创,领域开始大显身手。,可以预见：,腔镜技术将渐渐成为外科医生的必备技能。,二、微创外科发展史,发展阶段,内镜探索阶段,内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与完善,腹腔镜外科发展阶段,1、腔镜探索阶段,希腊的希波克拉底（前460前375）提出过使用直肠镜来检查直肠病变，这是最早有关内镜的记载,1、腔镜探索阶段,照明问题,1879年Edison发明电灯，4年后苏格兰的Newman将之用于膀胱镜检查,视野问题,德国医生Nitze和光学仪器商Leiter合作制造了第一套装有物镜、目镜和翻转镜的膀胱镜（1880），保证了视角、图象和准确度,2、内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与完善,1901年德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒棉花过滤的空气形成气腹，在腹部插入套管后用膀胱镜观察体腔。,1954年英国Hopkins与外科器械商Stoerz合作制造了带有柱状透镜的膀胱镜，这一发明与光导纤维一起，使腔镜有了安全可靠的诊断性能,1985年计算机处理系统用于腔镜，使术者和助手能同时观看，相互配合，完成治疗,3、腹腔镜外科发展阶段,伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完成手术已成为可能,1983年，Semm（美国）第一例腹腔镜阑尾切,除,1985年，Muhe E（德国）第一例腹腔镜胆囊,切除,腹腔镜胆囊切除手术的成功开始了外科手术领域的革新，在此基础上，多种外科手术相继开展。,二、微创外科在国内的发展情况,1956年内科医生李宗明在腹内充氧的情况下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检查病例22例（1956.81957.3）,1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜胆囊切除术,目前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外科、妇科等领域广泛 应用，并得到了广大医生和患者的认可。大多数省市的中等以上医院已开展了腹腔镜外科手术。,三、成熟的腹腔镜手术种类,1、腹腔镜胆囊切除术（LC）,腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术的起源，也是腹腔镜医生最常进行的手术。伴随着技术水平的逐渐提高和经验的日益丰富，其手术适应症正在逐渐放宽。,适应症,有症状的胆囊结石,一部分无症状的胆囊结石,胆囊良性隆起样病变,糖尿病患者合并胆囊结石,慢性胆囊结石急性发作,禁忌症,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性坏死性胰腺炎,慢性胆囊结石合并严重腹腔内感染,严重高危胆囊结石病人,伴有严重肝硬化。门静脉高压症,Mirizzi综合症,伴有严重出血性疾病,禁忌症,疑有胆囊癌者,妊娠期胆囊结石,麻醉禁忌者,穿刺点,（1）暴露胆囊三角,手术步骤,（2）分离胆囊管,（3）夹闭离断胆囊管和胆囊动脉,（4）剥离胆囊床,2、腹腔镜胆总管切开取石术（LCDE）,腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊切除的基础上，切开胆总管，以胆道镜取石的手术方法。,适应症,慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病,原发胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石,胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎,胆道蛔虫病，需手术治疗,胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎,操作要点,体位及穿刺点同LC术,术中需准备胆道镜,手术步骤,（1）完成LC后打开胆总管,（2）行术中胆道镜取石,（3）取净结石后置入T管，缝合胆总管,3、腹腔镜结直肠手术,适应症,结直肠良性病变,局部进展期肿瘤，有远处转移，行姑息性手术，如结肠切除或造口。,Duke分期A至C期，肿瘤大小小于6cm，未侵犯临近器官及腹壁，行根治手术,禁忌症,腹腔镜常规禁忌症,肠穿孔,广泛呈浸润性的炎性和新生物病灶,肿瘤过大，浸润临近脏器的肿瘤,肿瘤根治的彻底性,切除范围,淋巴结清扫数目 无统计学差异,疗效统计,远期疗效统计,3年生存率无统计学差异,腹腔镜 开腹,期肿瘤 80% 67%,期肿瘤 50% 38%,切口种植率,切口种植率无统计学差异,腹腔镜 开腹,切口种植 0-1.3% 1%,手术步骤,（1）游离肠管,（2）阻断血管,（3）切除肠管,（4）取出肠管,（5）吻合,4、疝修补术,适应症,任何腹股沟疝均可用,尤其适合双侧同时存在疝、复合疝、传统疝修补术后复发病人。,禁忌症,腹腔镜手术常规禁忌症,梗阻和绞窄性疝,手术步骤,（1）男性左侧腹股沟解剖,（2）辨认腹股沟标志，避开股动静脉和输精管,（3）暴露疝囊（左侧）,（4）置入补片，施钉固定,5、甲状腺手术,内镜下甲状腺手术常常是从胸骨上方做皮下隧道至甲状腺部位。,甲状腺手术的优点主要在于显著的美容效果。,由于内镜的放大作用，术中解剖结构更加清楚，能够有效避免喉返神经等重要结构损伤。,适应症,首选指征是甲状腺孤立结节,其它包括孤立的毒性结节，复发性甲状腺囊肿和小的多结节性甲状腺肿,禁忌症,甲状腺结节大于4cm,多发结节性甲状腺肿,甲亢,既往颈部手术史,甲状腺癌,6、胃大部切除术,腹腔镜胃大部切除术的手术方法一般也是采取,Billroth术,式,适应症,内科治疗无效的良性胃溃疡,伴有并发症的胃溃疡（狭窄、穿孔、出血）,良性肿瘤，如：平滑肌瘤、类癌,早期胃癌和转移胃癌（不需根治）,局部进展期胃癌（尚有争议）,7、脾切除术（LS）,适应症,血液疾病（血小板减少性紫癜、溶血性贫血等）,继发性脾功能亢进,脾肿瘤,脾囊肿,脾外伤包膜完整，生命体征稳定,禁忌症,生命体征不稳定的外伤性脾破裂,脾动脉瘤,脾恶性肿瘤,感染性疾病,巨脾（长度20cm，重量1000g）,8、Nissen手术,Nissen手术是用于治疗胃食管反流的经典手术，该疾病在西方国家发病率极高，约占人群的3040，我国也有近6的发病率。该病与食管癌的发生密切相关。,目前，腹腔镜下行Nissen手术在国外已成为首选方案。,适应症,最常用于内科治疗失败,出现并发症（夜间发作性窒息、吸入性肺炎、狭窄等）,排除恶变可能,禁忌症,有左膈下手术史,过度肥胖,食管裂孔大于5cm或短食管者,食管炎症明显，,全身情况差,手术效果图,手术步骤,（1）分离食管裂孔区，游离食管下段,（2）缝合修补食管裂孔,（3）游离胃底大弯侧,（4）建立胃底包绕食管圈,9、开始尝试的手术方案,自1992年完成首例腹腔镜下,Billroth,式胃切除手术后，腹腔镜做多个复杂的吻合手术已成为可能，腹腔镜下胰十二指肠切除术、肝切除术均已获得成功。到2000年，几乎任何外科手术均可用腹腔镜进行。,目前，腹腔镜手术领域正在不断拓宽，正,在完善的手术包括：,腹腔镜胰腺手术,腹腔镜肝脏手术,腹腔镜小肠手术,腹腔镜急诊外科手术,腹腔镜泌尿外科手术,腹腔镜妇科手术,四、腹腔镜外科器械的发展,1、超声刀的应用,1992年，超声刀的发明为腹腔镜外科提供,了一种十分安全、有效、简便省时的止血,方法。,它能够有效的使直径为1mm、3mm和5mm,的动脉止血。,已闭合血管的闭合端胀裂压比较,超声刀凝固组 160kpa,钛夹夹闭组 189kpa,结扎组 211kpa,优点,1、凝固止血效果确切,2、有牵拉、分离、凝固止血、切开等综合,功能,3、无电流通过人体，产热少，对周围组织,损伤小,4、产生烟雾少，术野清晰,2、机械手的应用,在腔镜手术中，精细操作的难度较大，伴,随着计算机技术的发展，由传感器、传动,装置、计算机模拟系统和控制系统构成的,机械手开始应用于临床。这使得外科医生,可以远离手术台，在电脑模拟装置前完成,手术操作。,达芬奇机器人手术系统,微创外科是21世纪外科的发展方向，伴随,着微创外科手术技术的成熟和手术器械的,不断进步，大部分手术将可以在腔镜下完,成，微创外科在外科中的地位将会越来越,重要。,谢谢,