08第八章 全科医学的教育科学研究 第五版 黄铁军

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,在校,教育,全科,医学,基本,理论,课程,毕业后,教育,全科,医学,住院,医师,培训,研究生,教育,或专科,会员,资格,培训,第一节 全科医学教育体系,医学,继续,教育,全球医学教育的最基本要求,国际医学教育组织（ IIME,),七个领域 （,60,条）,(Institute for International Medical Education),职业价值和态度 群体健康,医学科学基础 信息管理,沟通技巧 批判性思维,临床技能,对医学生的共同要求（核心要求）：,职业素质；,终身学习能力；,信息管理能力；,人际沟通技能；,团队协作精神；,批判性思维能力；,科学研究能力；,群体预防意识。,一、国外全科医学教育体系及其全科医师培养,国 外 医 学 教 育 特点,定 位：,精英教育,美国医学院协会要求：,利他主义者 知识渊博,(AAMC),技术熟练人 尽职的人,起点,2-3,年,1-4,年,4-5,年,2-8,年,终生,高中,预科或通识,医学在校教育,毕业后,继续教育,医学教育基本规律及国内教育轨道,3,年制大专,3,年,医辅,5,年制学士,1,年,4,年,毕业后教育无学位,无毕业后教育,1,年,4,年,+,5,年本科+研究生专业学位,2-3,年硕士,5,年,直博,3,年,转博,+,7,年制硕士,1,年,4,年,+,2,年,硕士,+,3,年转博,8,年制博士,? ? ?,学制调整的思路,医学基础,3,年,临床训练,3,年,国内或国外医学科研训练,4,年,实习,1,年,通识,1,年,理学学士,B.S,医学学士,M.B,医学博士,M.D,科学博士,Ph.D,一、医学教育连续统一体,国际公认：,毕业后教育,继续医学教育,执业医生资格,职业岗位,学校教育,住院医生培训,研究生教育,举例：美国医学教育体系,1,、学校教育（,Basic Medical Education,）,4 + 4,4,：理工科（不排除文科、硕、博士）,4,：医学教育,目标：合格公民,+,准医生,（具有执业医生的基本资格）,2,、医学毕业后教育：,住院医生,（,Clinical ResidentPhysicians,）,3,年：,家庭医学,、眼科、急诊医学,7,年：,5,年普外,+2,年儿外、手外、胸外科,5,年：,3,年儿科,+2,年儿心胸病,5,年：,1,年普内科,+4,年病理科、法医,6,年：,1,年普外,+5,年神经外科,3,年：预防医学,目标：,专科医生,国 外,全 科,医 学 教 育体 系,北美模式：美国、加拿大,学历资格：12年+4年+4年（博士）+37年,（专科医师证书）,终身教育：每年50继教学分(CME),每6年资格再认证,英联邦模式：英国、澳大利亚,学历资格： 6年+69年（毕业后）,(,通过考试注册,),终身教育：CME非强制性，但趋规范,（一）医学本科生全科医学教育,时间：,一般在,4,10,周左右,课程的内容与方式,内容：,GP,基本概念与基本理论、全科医疗的诊疗模式、全科医疗所服务的人群特点、医患关系与人际沟通技巧，全科医疗在卫生保健体系中的作用等,方式：,必修课程和选修课程,临床实习或见习阶段,全科医疗诊所见习或实习,一、国外全科医生培养,课程名称,平均周数,开设学校数,1.,内科学,12.3,126,2.,外科学,10.7,126,3.,儿科学,7.6,126,4.,妇产科学,6.9,126,5.,精神病学,6.1,126,6.,家庭医学,/,社区医学,5.9,110,7.,神经病学,3.3,106,8.,门诊服务,6.6,43,美国医学院校临床见习期各科平均教学周数,一、国外全科医生培养,全科医学住院医师培训,Residency Training Program on General Practice,全科医学的毕业后教育,postgraduate training Program on General Practice,全科医学的职业培训,vocational training Program on General Practice,（二）全科住院医师培训,（二）全科住院医师培训,培训目标：,总目标：,医德、医术、医疗执业管理,三者兼备的全科医生,具体目标：,（,1,）与,应诊,相关的知识、技能和态度,（,2,）与,服务的具体情景,相关知识与技能,（,3,）与,服务的组织和实施,相关的目标,（,4,）与,职业价值观和性质,相关的目标,（,5,）与,职业发展,相关的目标,一、国外全科医生培养,2.,培训时间,3-4,年,一般临床轮转占,2/3,全科医疗占,1/3,3.,培训方式,（,1,）医院相关科室轮转,诊治和处理疾病或健康问题,（,2,）社区诊所实习,评价、保健、沟通、管理,（,3,）长期穿插性小组讨论或小讲课,（二）全科住院医师培训,一、国外全科医生培养,4.,培训内容,（,1,）,诊疗和处理,各种健康问题的知识与技能,（,2,）相关的,人文,社会科学知识与技能,（,3,）全科医学,服务,的态度与职业价值观,（,4,）,科学研究,的能力,（,5,）与,个人相关,的能力培养：,终生学习能力,自我评价能力,批判性思维能力,（二）全科住院医师培训,一、国外全科医生培养,美国的家庭医生培养,4,年医学预科 学士,4,年医学院 医学博士,MD,向培训项目医院提出申请,继续医学教育,150,学分,/,三年,家庭医学住院医师培训,3,年,通过美国家庭医疗专科委员会,ABFP,考试,每,6,年再认证,获得全科医生资格证书,（三）继续医学教育,（,Continuing medical education,，,CME,）,又称为持续职业发展，是指为保持、发展和增强医生服务于患者、公众和同行所需知识、技能、专业工作能力及人际关系的各种教育活动,类别,：通过立法和制度来,强制性,非强制定性,形式各异,国际国内的学术会议 各种集训课程,各种专题讲座 参加科研活动,参与住院医师的带教等,（四）全科医学研究生教育或专科会员资格证书培训,定位：,住院医师训练和继续教育之间的一种特殊的,专业化,教育,目的：,培养全科医生,特殊,的专业能力，以利于从事,特殊医疗照顾,或成为称职的,家庭医学教师,内容：,老年医学、运动医学、科学研究项目设计及实施、师资的基本技能培训等,时间：,12,年,一、国外全科医生培养,1989年首都医大成立全科医师培训中心,1993年中华医学会全科医学分会成立,1995年上海市开始全科医师岗位培训,2000,年卫生部颁发,全科医师规范性培训大纲,2006,年,6,月四部委和中医药管理局联合颁发,关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见,2009,年底医学院校开展全科医学概论及相关课程,2010,年底全国陆续开展了毕业后全科医学教育、全科医学岗位培训,2011,年,7,月颁布了,国务院关于建立全科医生指导意见,，提出到,2020,年基本形成规范的全科医师培训模式和“首诊在基层”的服务模式,二、国内全科医生培养,（一）全科医学相关政策与发展史,全科医学在校教育,全科医生规范化培训,全科医学研究生培养,全科医学继续教育,全科医学教育体系的,核心部分,二、国内全科医生培养,（二）我国全科医生教育体系,1.,全科医生规范化培训,2.,全科医生转岗培训,3.,助理全科医师培训,4.,全科医学研究生教育,5.,全科医生继续教育,6.,医学本科生的全科医学教育,二、国内全科医生培养,（三）我国全科医生培养,1.,全科医生规范性培养,“,5+3”,培养模式,先接受,5,年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受,3,年的全科医生规范性培训,3,年的全科医生规范性培训形式,毕业后的规范培训,临床医学研究生教育,二、国内全科医生培养,（三）我国全科医生培养,1.,全科医生规范性培养,（,1,）培训目标：合格的全科医生,（,2,）培训年限和方式：,3,年，临床科室轮转培训（,27,个月）、基层实践培训（,6,个月）,二、国内全科医生培养,（三）我国全科医生培养,科 室,时间,科室,时间,科 室,时间,内科,12,月,神经内科,2,月,儿科,2,月,外科,2,月,急诊医学科,3.5,月,妇产科,1,月,皮肤科,0.5,月,耳鼻咽喉科,0.5,月,传染科,0.5,月,眼科,0.5,月,康复医学科,0.5,月,中医科,0.5,月,精神科,1,月,选修科室,0.5,月,基层实践,6,月,2.,全科医生转岗培训,培训对象：,基层临床执业（助理）医师,培训年限：,1,年，理论培训,1个月，临床,培 训,10,个月、基层实践培训,1个月,培训方式：,按需分程、必修与选修相结合,可采取集中、分段或远程式理论培训,科室轮转、基层实践,培训内容：,理论培训、临床培训、基层实践,二、国内全科医生培养,（三）我国全科医生培养,3.,助理全科医生培训,“,3+2”,培养,培训对象：,临床医学专业,3,年制专科毕业后，拟在或已在基层从事全科医疗工作,培训年限：,2,年（共,104,周）,临床培训,82,周，在认定的临床培养基地进行,基层实践,16,周，在认定的基层实践基地进行,理论和综合素质课程,（,2,周集中，其余分散）,综合考试,考核与结业,1,周，,机动,3,周,方式：,主要为临床轮转和基层实践,二、国内全科医生培养,（三）我国全科医生培养,4.,全科医学研究生教育,科学学位：,研究能力培养,专业学位：,社区环境下的临床工作能力,5.,全科医生继续医学教育,学术讲座、专题研讨会、学术会议、短期培,训班、自学、进修、撰写论文和专著,6.,医学本科生的全科医学教育,高等医学院校开设全科医学课程,二、国内全科医生培养,（三）我国全科医生培养,（一）师资,1.,理论师资,2.,临床师资,3.,基层实践基地师资,（二）教材,（三）全科医学培训基地,（四）其它教学资源：计算机网络学习,三、国内全科医学教育资源,4.,全科医学研究生教育,科学学位：,研究能力培养,专业学位：,社区环境下的临床工作能力,5.,全科医生继续医学教育,学术讲座、专题研讨会、学术会议、短期培,训班、自学、进修、撰写论文和专著,6.,医学本科生的全科医学教育,高等医学院校开设全科医学课程,三、国内全科医学教育资源,（三）我国全科医生培养,作者,:,占伊,扬,1,，王洁,2,，贾坚,1,，,戴冠群,1,，梁艳,1,，徐艳玲,1,，,张阳阳,1,，,费娇娇,1,，徐瑞彤,1,单位,:,1.,南京医科大学附属第一医院,2.,南京医科大学,第八章,全科医学的科学研究,第一节 全科医学科学研究的概述,第二节 全科医学科学研究的基本步骤和程序,第三节 全科医学科学研究的伦理问题,第四节 基于循证医学的全科医学实践,重点难点,熟悉,了解,掌握,全科医学科学研究的基本概念、意义,全科医学科学研究的基本步骤和程序,全科医学科学研究的伦理问题；循证医学概述；循证全科医学实践,全科医学科学研究的概述,第一节,（一）,全科,医学科学研究的定义,全科医学的科学研究是指利用科学的原理和方法对全科医学领域涉及的问题进行阐述和分析，并提出解决方法和措施。由于全科医学涉及领域较广，全科医学的研究目标可以是某一领域内的问题，也可以是涉及几个领域的问题，全科医学科学研究所用的科研方法随着研究目标的不同而不同。,全科医学,概论（第,5,版）,一、,全科医学科学研究的基本概念,（二）,全科,医学科学研究的目的,更好的促进全科医学的发展,发展和完善全科医学的理论体系，提高全科,/,家庭医疗的效率和,品质,巩固全科医学的专业地位和专科,地位,通过研究来确定和拓展医学上的独特领域,，,并能以严肃的态度实践和发展可用于全科,/,家庭医疗的临床诊疗,技能,指导全科医学教育与服务的,开展,评价全科医学教育和培训,计划,（,包括,医学生、住院医生,等,）,，,以提高教育和培训的,实效,全科医学,概论（第,5,版）,（三）,全科,医学科学研究的范畴,全科医学,概论（第,5,版）,1.,专业性研究,主要包括全科医学基础理论研究、教育研究和临床医疗服务研究，承担者多为从事全科医学教育、服务和研究的人员,2.,非专业性研究,如家庭社会学、行为医学、儿童教育学等，此部分研究多由全科医学相关领域的专家来承担,（四）全科,医学科学研究的内容,全科医学科学研究的内容丰富，可涉及多个学科领域，包含全科医学临床问题研究，流行病学研究，卫生服务研究，全科医学教育研究，行为学、心理学及社会学方面的研究，人类学研究等等。,全科医学,概论（第,5,版）,（五）全科,医学科学研究的学科基础,全科医学,概论（第,5,版）,1.,循证医学,循证医学的观念，即医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，临床医生应根据现有的、最好的科学证据来指导临床实践。,2.,临床流行病学,现代临床流行病学是将流行病学和卫生统计学方法引入临床医学领域，,从病人的,个体诊治扩大到群体特征的研究，用严格的设计、衡量和评价来探讨疾病的病因、发病机理、诊断、治疗、预防和预后的规律。,（五）全科,医学科学研究的学科基础,全科医学,概论（第,5,版）,3.,社会医学,立足于社区是全科医学区别于其他医学专科的显著特点之一。社会医学或社区医学是社会学和医学的结合，综合研究人群健康和社会因素的关系，根据社会和社区主要的卫生问题，制订有效的防治措施，促进社区人群的身心健康。,4.,卫生经济学,卫生经济学就是研究如何使有限的经济资源能满足社会和居民不断增长的医疗卫生需求，达到卫生资源的最佳配置和合理使用的目的。,（六）全科,医学科学研究的设计和实施,全科医学,概论（第,5,版）,1.,选题和立题,全科医学是一门实践科学，全科医学的科研首先应从日常医疗、卫生保健的实践中发现问题，从中选择迫切需要解决的而结合文献阅读确定又是尚未解决的、可选作研究的课题。在立题的时候要考虑到课题的必要性及其可行性。,2.,制定研究方案,一般在研究方案中应明确下列问题：研究对象、样本及样本量，收集资料的方法，统计分析方法，主要评价或研究指标，研究的进度及经费预算，研究所需的人力、物力及必要的条件。,（六）全科,医学科学研究的设计和实施,全科医学,概论（第,5,版）,3.,收集资料,一般有文献法、试验法和调查法。,文献法,是任何研究选题所必须采用的方法；,试验法,是在研究课题的要求和需要下，设计试验，对研究对象进行观察、记录，取得所需的资料；,现场调查,是据所需的信息设计调查表格或选用统一的量表，通过信访、访谈等方式获得资料。,4.,整理分析资料,整理分析资料是对所收集的资料进行审核，补充不完整的部分，剔除不真实、不合要求的部分，并按分析资料的要求进行分类。,（六）全科,医学科学研究的设计和实施,全科医学,概论（第,5,版）,5.,解释结果,描述研究结果的含义、意义、应用前景，从正面解释阳性结果、阐述研究成果，并从反面指出研究存在的不足、分析解释阴性结果，建议进一步的研究方向和内容。,4.,论文的写作和发展,研究论文的撰写是科研工作的最后一道程序，也是十分重要的工序。其目的是总结研究工作的发现，上升到理论高度，用于指导医疗实践。因此必须重视论文的写作和发表，不能“只顾耕耘，不问收获”。,全科医学,概论（第,5,版）,二、全科医学科学研究的基本步骤和程序,基本步骤和程序包括,研究问题的确立,研究设计,预试验,研究资料的收集、整理与,分析,科研报告和论文的撰写,研究结果的发表、推广与应用,（一）研究,问题的,确立（选题）,全科医学,概论（第,5,版）,1.,提出问题,所有的科研均始于一个问题。提出研究问题、形成科研假设是研究的第一步，也是至关重要的环节。,2.,查阅文献,查阅文献和提出问题确立问题是相互结合相互伴随进行的，当然文献的检索、阅读和分析也应该是伴随整个科研过程的，是一个动态的、持续的过程,。,（一）研究,问题的,确立（选题）,全科医学,概论（第,5,版）,3.,形成假设,假设（,hypothesis,）也,称假说，指对已确立的研究问题提出一个预期性的研究结果，或是对研究问题作出一种因果关系的预测。简言之，假说就是假定的答案。,哥伦布有一句名言：“,没有假说，实验无从谈起,。”,2.,科研立项,科技立项是科技管理部门中的一项工作，就是科技管理中项目的确立，也是指科研工作的一个程序，是指通过申请、审批等流程，建立一个科研项目课题。科学研究前需要确定课题的立项依据、研究内容和目标、研究方法、技术路线、预期结果、项目人员及经费预算等，并进行可行性论证，撰写并提交项目申请书等材料到有关归口,部门（单位），,进行申请、审核、审批再确定能否立项。,（一）研究,问题的,确立（选题）,全科医学,概论（第,5,版）,3.,形成假设,假设（,hypothesis,）也,称假说，指对已确立的研究问题提出一个预期性的研究结果，或是对研究问题作出一种因果关系的预测。简言之，假说就是假定的答案。,哥伦布有一句名言：“没有假说，实验无从谈起。”,4.,科研立项,科技立项是科技管理部门中的一项工作，就是科技管理中项目的确立，也是指科研工作的一个程序，是指通过申请、审批等流程，建立一个科研项目课题。科学研究前需要确定课题的立项依据、研究内容和目标、研究方法、技术路线、预期结果、项目人员及经费预算等，并进行可行性论证，撰写并提交项目申请书等材料到有关归口,部门（单位），,进行申请、审核、审批再确定能否立项。,（二）研究,设计,全科医学,概论（第,5,版）,2.,科研设计的类型与方法,（,1,）按,研究性质主要分为,:,量性,研究,（,quantitative research,）,质性,研究（,qualitative study,）,（,2,）按,研究时序主要分为： 回顾性,研究（,retrospective study,）,前瞻性,研究（,prospective study,）,（,3,）按,设计内容主要分为： 观察性,研究（,observational study,）,实验性,研究（,experimental study,）,（,1,）专业,设计,:, 研究对象 研究因素 效应和指标,（,2,）统计学,设计： 对照 随机,重复 盲,法,1.,科研设计的主要内容,（二）研究,设计,全科医学,概论（第,5,版）,4.,研究资料的收集、整理与分析,科研实施的过程就是不断地收集资料的过程，这是整个科研过程中最重要的环节。科研结果要从收集到的原始数据或原始资料中推论出来，资料的,真实性,与,准确性,直接关系到研究结果的,真实性,和,科学性,。,因此，及时、准确、完整地收集原始资料数据是统计分析的前提和基础，是研究结果正确可靠的保证。,又称,可行性研究,或,试验研究,，是指在科研方案正式实施之前，为保证科研工作的顺利进行，按科研设计方案先做一个,小规模（选择,少量研究,对象）的,预,试验（,pilot study,）。,一般是在大规模或大样本的研究设计中，考虑在研究开始前进行预试验，其样本量可选择总体设计样本量的,10%,20,%,。,3.,预试验,（二）研究,设计,全科医学,概论（第,5,版）,4.,研究结果的发表、推广与应用,研究结果,总结成文,和,推广应用,既是一项科研活动的终点，往往又是再一次科研工作的起点。一方面成文的研究结果和论文需要尽快发表以推广应用，产生实际的社会经济效益，把科学技术潜在生产力转变成为现实生产力；另一方面，科技新知识、新理论、新技术、新方法也必须接受实践检验，在实践中进一步丰富、发展和完善。,科研报告和论文是科研工作的书面总结，也是科研工作的论证性文章。撰写科研报告或论文有一定的格式要求，要求写作不仅是用文字将研究数据材料统计分析准确而规范地表达出来，还要通过逻辑推理，论证结果的科学性、实用性，要求立题新颖、论点突出、目的明确、论据可靠、描述清晰、可读性强，即做到求新、求真、求规范。,5.,科研报告和论文的撰写,全科医学科学研究意义,第二节,全科医学,概论（第,5,版）,（一）全科,医学科学研究能提高医疗技术水平和医疗质量、增进人民,健康,科研旨在研究人类生命本质及其疾病的发生、发展、防治、消灭的规律，以达到增进人类健康，提高人们劳动能力和延长寿命的目的。,随着社会不断进步，我国的医学模式和疾病谱已发生了显著的变化，有组织、有目的地开展科学研究，可以深入系统地总结以往实践经验，加深对人的生命和疾病现象及其发生、发展规律的认识，可以不断发展医学新理论，开拓研究新领域，攻克技术新难关，不断寻求维护人类健康和防治疾病的最佳途径和方法，不断提高医疗技术和医疗质量，满足人民对医疗技术日益增长的需要。,全科医学,概论（第,5,版）,（二）全科,医学科学研究能促进学科建设，指导全科医学教育与服务的,开展,学科建设是医院业务发展的主要环节，没有高水平的科研支持，学科建设将成为空谈。,现代全科医学应培养既掌握临床医疗技术，又能从事科学研究的高素质医学人才，通过科研工作，不但可以巩固执业医师已有的医学基础知识，总结临床实践经验，掌握和跟踪国内及国际最新医学发展动态和趋势，扩大医学知识范围，活跃思维方式，养成严谨务实的科研作风。,更重要的是通过科学研究可以培养出一批能刻苦钻研，敢于设想、敢于创新、敢于实践的具有较高科学素质的全科医生。,全科医学,概论（第,5,版）,（三）,全科医学科学研究可以间接评价全科医学教育和培训计划,以提高教育和培训的,实效,我们全科医生作为新时代的主力军，必然要担负起这个重任，只有我们积极投身科研行列，严谨治学，勇于探索，才能使整个国家的医学事业发展步入高速路。,科研之路是,探索之路,，是,未知之路,，遇到一些挫折与挑战是肯定的，但通过大家的努力，克服一切困难，向前推进，这对于培养我们的坚韧以及承受力都给予了很好的锻炼。,全科医学,概论（第,5,版）,（四）全科,医学科学研究能促进全科医学科学技术与社会经济协调,发展,医学科学研究在解决防病治病和保护人民健康中的关键技术问题时，必定会产生一些有价值的科技成果。这些科技成果一方面直接发挥明显的社会效益，另一方面通过技术转让、技术入股或吸收外资联合生产等多种形式的开发，可转化为生产力，创造更多的社会财富，产生直接的经济效益，可使医院的科学研究步入以科研养科研的良性循环，并为医院的发展提供良好的经济与物质,条件,。,全科医学科学研究的伦理问题,第三节,我国卫生部,1988,年,颁布的,医务人员医德规范,是一份重要的指导性文件，包括以下几条内容：,（一）医学,伦理学的主要规范,救死扶伤,，实行社会主义的人道主义。千方百计为病人解除病痛。,尊重,病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。,文明礼貌,服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。,廉洁奉公,，自觉遵纪守法，不以医谋私。,为,病人保守秘密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。,互,学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。,严谨,求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。,全科医学,概论（第,5,版）,一、全科医学科学研究中遵循伦理原则的重要性,（二）全科,诊疗思维的伦理特征,1.,以,病人为,中心（,patient centered,）,全科医疗思维是把人作为一个整体，充分考虑病人的各种需求。全科医学这一现代医学服务模式涉及生物、心理和社会多层次的服务。,从时间、空间维度看，全科医疗的服务过程是人的“出生”,-“,成长 ”,-“,中老年保健”,-“,临终死亡关怀”的,持续性,、,综合性,的照顾，实现,全方位,、,多层次,的关怀，高度重视人的生命质量，处处体现着人文关怀和人道主义精神，标志着人道主义精神在现代医疗中的回归。,全科医学,概论（第,5,版）,（二）全科,诊疗思维的伦理特征,2.,以,医患互动合作为模式,医患之间的交往已不再局限于病人就诊期间，而是一种不受时间、空间、疾患类型、患病与否、是否就诊等因素限制的伙伴式的、连续性的频繁交流。这样可以充分发挥病人的主观能动性，以积极的精神状态主动配合医生的治疗，医患共同协商合作实现诊疗的最优化。因此，全科诊疗思维又是一种,医患伙伴关系的互动式、合作式共同参与,的诊疗模式。,全科医学,概论（第,5,版）,（二）全科,诊疗思维的伦理特征,3.,以,问题为,导向（,problem,oriented,）,这里所指的,问题,是临床问题，不仅仅是指疾病，而对于全科医生来说更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、政治、文化、宗教、家庭、人际关系等方面的问题。,全科医学,概论（第,5,版）,（二）全科,诊疗思维的伦理特征,4.,以为,人民健康服务为根本宗旨,在我国，“,为人民服务,”是社会主义道德建设的核心，同样也是医学道德的根本宗旨，因此，社会主义医德基本原则中“全心全意为人民身心健康服务”的基本要求是该思想在医疗职业中的具体化。,全科医生运用全科诊疗思维处理社区常见健康问题的基本策略显然不同于专科医生，其诊疗目标不仅仅是,缓解症状,或治愈疾病，而是集,预防、保健、临床、康复、计划生育,和,健康教育,为一体的可持续的健康服务 ，是全科医生为人民健康服务这一根本宗旨的全面体现，更好地践行了社会主义医德的核心原则及医学伦理学的要求。,全科医学,概论（第,5,版）,（一）恪守,尊重自主,医学研究必须遵守的伦理标准是促进和确保对所有人类受试者的尊重，保护他们的健康和权力。尊重原则肯定人人都有追求幸福的权利及为人的尊严，保证医患双方平等交往的基本原则，相比其它原则，更具有人本意义。,尊重原则中要处理,好病人的,自主决定于医生的特殊干涉权之间的矛盾。,全科医学,概论（第,5,版）,二、全科医学科学研究中的伦理原则,（二）有利,不伤害,医学研究的首要目的是产生新知识，但它不能逾越受试者的权利及利益之上。,涉及人类受试者的医学研究只有在其研究目的的重要性超过给受试者带来的风险和负担时才能进行。必须彻底贯彻风险最小化的原则，必须对受试者的个体及群体的可预测风险及负担与可预测的受益进行仔细评估，并进行比较。当发现风险超过受益或已得到决定性结果的确凿证据是医生必须评估是否该继续、修正或立即停止研究。,如研究过程中出现受试者受伤害必须得到适当的补偿和治疗。,全科医学,概论（第,5,版）,（三）公平,正义,要求研究者必须平等对待所有的受试者，同时也确保所有同意参与研究的受试者，均能受到公平一致的善意对待。医学研究应应不分性别、年龄、肤色、种族、经济状况及社会地位高低，特别是对待老人、孕妇、囚犯、儿童、精神障碍及其它无民事行为能力的人等弱势群体应当给予更多的关注。,在受试者招募、纳入、排除、分组等程序上必须公平公正，不能有所偏差。,全科医学,概论（第,5,版）,（四）医疗,为善,所有的医学研究均是从,利于病人受益,、提高生命、生活质量，消除或降低疾病,损害的,原则进行。对待他人是否道德不仅在于尊重他的决定及保护他免遭伤害，还在于尽力确保他的健康，在人体医学研究,中病人的,健康必须高于科学研究自身。,全科医学,概论（第,5,版）,（五）知情,同意,例如研究某种药物对某种疾病的治疗效果，需招募受试者，参与试验研究的受试者必须是给予充分知情同意下自愿参加的。,在确保潜在受试者理解信息后，医生或其他一位具备资格的人必须征求受试者自由表达的知情同意，并书面同意。,如果无法书面同意，非书面同意必须正式记录，并有证人。对于一个不能给予知情同意的受试者，医生必须从合法授权人那里征的知情同意。,全科医学,概论（第,5,版）,（六）生命,价值,生命价值属性是指生命体在一定的社会关系中扮演一个有意义的社会角色所表现出来的社会属性。,准生命与之的区别在于是否具有,价值属性,及,意识,。因此从事干细胞研究如果确实对人类健康有益的科学研究是一种选择。,全科医学,概论（第,5,版）,（七）保密,原则,参加研究的受试者的个人信息，资料存储、管理、运用上必须遵守受试者的资料所有权、隐私权和保密性。,全科医学,概论（第,5,版）,基于循证医学的全科医学实践,第四节,（一）循,证医学的概念,循证,医学（,evidence,based medicine,，,EBM,）是,20,世纪,90,年代兴起的一门新兴学科。,David Sackett,教授将其定义为：慎重、准确、明智地应用当前所能获得的,最佳研究证据,，结合临床医生个人的技能和经验，并充分考虑病人的价值和期望，从而做出合理的医疗决策。其实质是现代临床医疗诊治决策的科学方法学，然而，在实际运用中应强调其医学人文学的价值，因循证医疗实践的核心思想是,“,最佳研究证据,”“,临床医生技能与经验,”以及,“,病人期望,与价值观,”三者的完美结合，即“仅有证据不足以作出临床决策”。,全科医学,概论（第,5,版）,一、循证医学的概述,（二）临床,流行病学是实践循证医学的方法学基础,20,世纪,30,年代,John r.Paul,首先提出了临床流行病学的概念，后经几十年的发展，特别是从,20,世纪,60,年代后，流行病学和医学统计学原理及方法拓展到与临床医学相关的卫生经济学和社会医学等领域，极大丰富和发展了临床研究的方法学。,在临床研究实践中，提高了对疾病的发生、发展和转归的整体规律的宏观认识，深化了对疾病诊断、治疗和防治方法的科学观，有效地提升了临床医学研究和实践的水平，为现代临床流行病学打下了坚实的基础。,全科医学,概论（第,5,版）,（三）实践,循证医学的意义,目前，循证医学的运用已深入至医疗卫生各个学科领域，纽约时报曾将循证医学称为“震荡世界的伟大思想之一”，是一场发生在病房里的,革命。,循,证医学的作用和价值总结如下：,第一，学习循证医学的方法学能够促进医生不断更新自身理论水平，形成批判性思维，从而提高临床决策能力；,第二，实施循证医疗能够节约医疗资源，减少不必要的浪费；,第三，循证医学的内涵,将病人的,价值观、期望值、信仰等问题纳入其中，从而指导医生遵循生物社会心理模式，提供人性化的服务，,提升病人满意,度，促进医患和谐；,最后，有学者提出，循证,医学能够,促进全科医学学科的发展，这为我国目前全科医疗的发展现状提供一条,出路。,全科医学,概论（第,5,版）,（一）循,证全科医学实践的目的,运用循证医学的理论和方法指导全科医生开展工作是保障服务质量的有效途径，这尤其体现在基层单位开展预防保健、慢性病管理、康复医疗、健康管理等工作中。,首先通过有效的沟通，建立积极的医患关系并在全面采集病史、体检以及必要的实验室检查、影像学等检查资料的基础上，应用自己的知识与临床技能，发现和诊断个人、家庭、社区的疾病与健康问题，再结合当前医学的最佳证据并,考虑病人的,意愿与临床医疗的具体环境做出诊治决策，从而实现对疾病与健康问题的有效疗和照顾。,全科医学,概论（第,5,版）,二、循证全科医学实践,完整的循证医学,实践包括,5,个,步骤,提出明确的临床问题,系统全面查找证据,严格评估证据,后效评价，止于至善,全科医学,概论（第,5,版）,（二）循,证全科医疗实践的步骤,临床医生采取三种模式在实践中运用证据：,“,拷贝”,模式：,完全遵照有,威望专家的意见,（专家共识）,做决定，缺失寻证查证评估取证的过程，有主观片面之嫌。,“运用”模式：,检索,严格评价过的证据资源,如证据总结用于决策（各种,“,指南,”,、,“,综述,”,），可节约大量寻证时间，但完整性可能,不足,“实践”模式：,完全遵照上述步骤实施循证实践，虽内容相对全面，但时间花费,较大,全科医学,概论（第,5,版）,（二）循,证全科医疗实践的步骤,如何选择亟待解决的问题：,在全科医疗领域中涉及面最广的问题,在论断与鉴别诊断、预防与治疗过程中最需要解决的问题,医患双方最关注的焦点问题,目前最有可能解决的问题,全科医学,概论（第,5,版）,（二）循,证全科医疗实践的步骤,PICO,标题,患病人群或健康问题,（,patients problem,）,与诊断治疗有关,的病人特征（年龄,性别、地域、种族、环境、,职业）等待,解决的健康,问题（现,患疾病以及其他有临床意义的症状,等）,干预措施或暴露因素,（,intervention exposure,）,暴露的危险因素,诊断性试验方法,预防与治疗方法,比较干预或暴露措施,（,comparison control,）,对照组的干预措施、治疗药物、诊断方法,可能是空白对照,临床结局,（,outcome,）,希望达到的治疗目标及,效果,（,如,病死率、治愈率,等,）,PCO,原则,全科医学,概论（第,5,版）,（二）循,证全科医疗实践的步骤,1.,提出,明确的临床问题,例,1,：一位,50,岁的女性更年期,失眠,病人,，,因担心副作用未曾使用安眠药，有朋友推荐褪黑素,（,melatonin,）,可以,治疗,失眠,（,insomnia,）,。,于是她向全科医生询问，服用褪黑素对改善失眠是否有效,。,全科医学,概论（第,5,版）,P,I,C,O,失眠,病人,i,nsomnia,褪黑素,melatonin,有无对照干预措施,no clear,睡眠时间,sleeping time,构建,PICO,格式的,4,个基本,成分,（二）循,证全科医疗实践的步骤,1.,提出,明确的临床问题,全科医学,概论（第,5,版）,（二）循,证全科医疗实践的步骤,根据“,6s”,模型逐级检索：,从证据,系统（,systems,）,证据,总结（,summaries,）,证据,摘要（,synopses,or syntheses,）,系统评价（,syntheses,）,研究,摘要（,synopses,of,studies,）,原始,研究（,studies,）,2.,检索,和收集与问题有关的证据资料,全科医学,概论（第,5,版）,（二）循,证全科医疗实践的步骤,目前最常应用的是,GRADE,证据质量和推荐强度分级,系统,。,美国家庭医师学会,（,AAFP,）,还,建立简单的,ABC,三级分级法：,A,级,（,随机,对照试验,RCT/meta,分析,）,：以,病人,为,导向的高质量,RCT,研究与采用综合检索策略的高质量,meta,分析,（,定量系统评价,）,；,B,级,（,其他,证据为设计完善的非随机,临床试验,）,检索,策略正确、论证强度高的定性系统评价；,C,级,（,共识,/,专家意见以疾病为中心的,研究,）,包括,共识观点或专家意见。,3.,评价,证据的真实性和实用性,4.,应用,证据指导临床实践,全科医学,概论（第,5,版）,（二）循,证全科医疗实践的步骤,全科医生应将循证应用前自己在临床工作中常用的处理方法及其效果与循证应用后的效果和效益等进行对比分析与评价，包括在循证实践中的过程评价和结果评价。若过程评价良好，说明该全科医生掌握循证方法，有利于循证医学的继续学习；若结果良好证实该循证措施确实可以指导临床实践，有利于医疗质量的提高。反之，应具体分析原因，找出问题，加强循证学习和针对问题进行新的循证研究和实践，不断去伪存真，止于至善。,5.,后效,评价,全科医学的科学研究是指利用科学的原理和方法对全科医学领域涉及的问题进行阐述和分析，并提出解决方法和,措施。,全科医学科学研究的基本步骤和程序研究问题的确立；研究设计；预试验；研究资料的收集；整理与,分析。,全科诊疗思维的伦理特征：以病人为中心；以医患互动合作为模式；以问题为导向；以为人民健康服务为根本宗旨。,