严重心律失常的急诊诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,严重心律失常的急诊治疗,严重心律失常-临床类型,快速性心律失常,阵发性室上性心动过速,快速心房扑动、心房颤动,-,房颤伴预激综合征,室性心动过速,-,特发性室速（,IVT,）,-,长,QT,综合征与尖端扭转型室速,心室扑动、心室颤动,缓慢性心律失常,严重窦性心动过缓,窦性静止,/,窦房阻滞,II,或,III,度房室传导阻滞,严重心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价：,血流动力学是否稳定,有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致,-,病史,-,常规心电图,-,食道心电图,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗,终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止,。,改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,快速心律失常的急诊处理程序和原则,若病人情况稳定：,房颤,/,房扑,窄,QRS,心动过速,稳定的宽,QRS,心动过速,室性心动过速（单形或多形）,若病人血流动力学情况不稳定：,一般超过,150,次,/,分心率是症状和体征的原因,不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,急诊快速心律失常处理程序,严重心律失常的急诊处理,-,房颤/房扑,评价,病人临床是否稳定,心功能是否受损,有无,WPW,持续是否,48,小时,治疗,控制室率,转复,抗凝,严重心律失常的急诊处理,-,房颤/房扑：,类型,阵发性房颤,(,Paraxysmal Af,),指房颤发作持续,48h,之内，常可自动终止。,持续性房颤,( Persistent,Af,),发作时间常,48h,并且难以自动转复到窦律。,永久性房颤,(Permanent,Af,),指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤 。,严重心律失常的急诊处理,-,房颤/房扑：,要则,阵发性房颤,对,新发现的或首次发作,的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定,而对于,反复发作,的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的,严重心律失常的急诊处理,-,房颤/房扑：,要则,持续性房颤,-,恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；,-,应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。,永久性房颤,-,控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要,严重心律失常的急诊处理,-,房颤/房扑：,心室率的控制,所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一,维持适当室率有两个目的：,-,改善症状,-,预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病,严重心律失常的急诊处理,-,房颤/房扑,控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到持续性或永久性房颤心室率控制的目标：,静止时心率,60-80,次,/,分；轻微活动时心率,90-115,次,/,分；,动态心电图：平均心室率,90,次,/,分；,如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、最大心室率较年龄预计,0.45,）,多型性室性心动过速,心脏性晕厥和猝死,。,先天遗传性,LQTS,后天获得性,LQTS,严重心律失常的急诊处理-,长QT综合征与尖端扭转室速,获得性,LQTS,与尖端扭转室速：,病因,常由药物（如,类抗心律失常药）引起,电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血钙）,各种原因心动过缓,也可找不到原因,严重心律失常的急诊处理-,长QT综合征与尖端扭转室速,获得性,LQTS,尖端扭转室速：,治疗,：,祛除诱因,异丙肾上腺素：可提高心率，至,90,次,/,分以上，缩短,QT,间期。剂量,1-10,g/,分。合并冠心病者慎用。,起搏治疗：以,90-110,次,/,分的频率起搏。,硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射,1-2,g,，,再予,0.5-1,g/,小时维持静点。,直流电,复律,：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电,复律,。,关于急诊治疗的目标,治疗的目标,终止发作,预防发作,终止发作,要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化,终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激,急诊治疗的目标,-,终止发作,凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果,-,可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂,血流动力学稳定者可考虑先使用药物,文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系,不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上,可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律,反复试用多种药物有以下缺点：,药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制,室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,急诊治疗的目标,-,终止发作,反复电转复可造成心肌损害？,所谓心肌酶的升高（但肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤,在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题,为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极,如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,急诊治疗的目标,-,预防发作,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防,药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现,在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱,严重心律失常的急诊处理-,窦性心动过缓：,治疗,HR,40,次,/,分,、,伴有头晕、乏力甚至晕厥者,阿托品,:,0.5-1,mg + 5%GS10ml,静脉推注。,-,注意：对伴有青光眼患者禁用；,前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。,异丙肾上腺素,:,0.5-5,g /min,静脉泵（或滴）入。,-,注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。,安置临时（或永久）人工心脏起搏器。,严重心律失常的急诊处理-,III度房室传导阻滞：,治疗,异丙肾上腺素：,0.5-5,g/min,静脉泵（或滴）入。,-,注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。,安置临时（或永久）人工心脏起搏器。,谢谢！,