妇科VTE预防精要

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,#,CNRX/NAD/0009/13,有效期至,2016,年,1,月,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/11/5,#,CNRX/NAD/0015/14,有效期至,2016,年,10,月,妇科肿瘤与静脉血栓栓塞症,CNRX/NAD/0009/13有效期至2021年1月,VTE,是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一,NCCN20213,VTE的发生使肿瘤患者死亡的可能性增加了2-6倍。,VTE是肿瘤患者术后30天内的首要致死原因。,ASCO2007,1,肿瘤手术患者发生致死性,PE(,肺栓塞,),的风险是相同手术非肿瘤患者的,3,倍,。,ESMO 20212,VTE是癌症患者最主要的致死致残原因之一，研究显示2年累积发病率达0.8%-8%。,Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2007; 25(34): 5490-505.,M. Mandala, et al. Annals of Oncology 2021; 22 (Supplement 6): vi85vi92.,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2021 V2.,肿瘤患者术后,30,天内的首要致死原因是,VTE,The RISTOS Project,肿瘤患者术后死亡原因,前瞻观察性研究,.,共纳入,2373,例肿瘤手术后患者, 30,天死亡率为,1.72%,Ann Surg 2006;243:89-95,我国妇科恶性肿瘤术后,VTE,发生率超过,30%,下肢,DVT,发生率,(%),n=141,，其中恶性肿瘤,n=26,VTE,通过,B,超诊断,刘玉珍等. 中华妇产科杂志 2006; 41(2): 107-110.,许涛等. 中国超声医学杂志 2021; 25(12): 1143-1146.,n=395，其中恶性肿瘤n=70,VTE通过彩超诊断，仅8例出现病症,VTE,同时也是肿瘤发生的预测因子,VTE,患者的肿瘤发生率,特发性,VTE,与肿瘤发生,在抗凝药物的临床研究中观察到,VTE,患者中,20%,为肿瘤患者,1,双侧特发性,DVT,患者中,30%,为肿瘤患者,2,特发性,VTE,患者的隐匿性肿瘤风险是正常人群的,2-3,倍,3,10%,的特发性,VTE,患者在,1-2,年内,发现肿瘤,4,1. Circulation 2003;107:I17-21. 2. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2004;2:441-444.,3. J Thromb Haemost 2021;6:781-788,4. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2021;2021:150-152.,肿瘤与,VTE,关系密切,1865,年,法国医师,Armand Trousseau,首次报道肿瘤患者合并,VTE,经历,150,年,的探索发现：肿瘤与,VTE,密切相关,肿瘤,VTE,Tumor 2021;31(10): 911-917.,肿瘤与,VTE,关系密切,是多方面共同作用的结果,血液,淤滞,血管壁损伤,肿瘤与凝血系统的相互作用,促凝因子,细胞因子,促凝反响,直接侵蚀,手术,中心静脉置管,抗癌损伤内皮化疗放疗,细胞因子损伤内皮,卧床,体弱,肿瘤压迫,Virchow,三要素,高凝,状态,肿瘤导致慢性高凝状态,信息来源于Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2021; 27(29): 4902-4911.,激活血小板,激活凝血级联反应,使血管内皮处于易栓状态,uPAR,T-PA,PAI,uPA,肿瘤抗原或免疫复合物,Cytokines,IL-1, TNF, VEGF,TF,TM,PAI,TPA,内皮细胞,肿瘤和凝血系统存在相互反响,肿瘤细胞,凝血系统,促凝,纤溶,生长因子,细胞因子,生长,侵蚀,转移,新生血管,Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2021; 27(29): 4902-4911.,肿瘤患者本身及肿瘤治疗导致,VTE,的高危因素,NCCN 2021 & ACOG,老龄,长期卧床,体弱,肿瘤压迫,既往,VTE,病史,肥胖,外源性激素治疗,中心静脉置管,外科手术,化疗,VTE的危险因素NCCN 2021,癌症进展期,晚期癌症,危险较高的癌症类型：,脑瘤,胰腺癌,胃癌,膀胱癌,妇科恶性肿瘤,肺癌,淋巴瘤,骨髓增殖性肿瘤,肾癌,转移性癌症,局部大范围淋巴结病变伴外部血管压迫,家族性和/或获得性高凝状态包括妊娠,内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞,体力状态差,高龄,如果联合以下危险因素，门诊化疗患者高危,活动性癌症伴,VTE,高发：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴癌、,妇科恶性肿瘤,、膀胱癌和睾丸癌,化疗前血小板计数,30010,9,/L,化疗前,WBC,1110,9,/L,血红蛋白,10g/dl,使用促红细胞生成素,体重指数,35kg/m,2,或更高,既往,VTE,病史,大型手术,中心静脉插管/IV插管,化疗，特别是使用：,沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松,外源性激素治疗,激素替代治疗HRT,避孕药,他莫昔芬/雷诺昔芬,己烯雌酚,吸烟、烟草,肥胖,活动水平,/,运动量,一般性危险因素,治疗相关性危险因素,化疗相关性危险因素,可调整的危险因素,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2021 V2.,权威指南一致指出：应重视肿瘤患者,VTE,的防治,NCCN2021,美国国立综合癌症网络,ASCO 2021,美国临床肿瘤学会,中国2021年肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识,ACCP 9,美国胸科医师协会,NHS,英国国家医疗效劳体系,ESMO,欧洲肿瘤内科学会,ACOG,美国妇产科医师学会,NCCN & ACCP,的共同之处,高危妇科肿瘤手术患者VTE预防时程建议直至术后4周28天,均推荐低分子肝素作为妇科肿瘤患者的VTE预防用药,关于住院患者的建议,NCCN 2021所有住院的肿瘤患者或临床疑似肿瘤患者,假设无抗凝治疗禁忌症，应进行预防性抗凝药物治疗1级；,可配合IPC间歇充气压缩泵或GCS分级加压袜治疗,抗凝治疗应贯穿整个住院期间,假设有禁忌症，选择性进行器械预防 IPCGCS,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2021 V2.,已出院或非卧床肿瘤患者的建议,-1,NCCN 2021肿瘤手术患者,建议施行直至术后,4,周的院外,VTE,一级预防措施,特别是,VTE,高危,*,的腹部或骨盆癌症手术患者,*,VTE,高危的腹部或骨盆癌症手术的患者包括：,胃肠恶性肿瘤手术,既往,VTE,病史,麻醉时间超过,2h,晚期癌症,围手术期卧床休息,4d,患者年龄在,60,岁或以上,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2021 V2.,NCCN2021推荐低分子肝素用于肿瘤患者VTE预防,抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书,近期中枢神经系统出血，高出血风险的颅内,/,脊柱病灶,活动性出血：,24,小时内输血超过,2U,椎管内麻醉和腰麻穿刺,抗凝治疗相对禁忌：,慢性，临床显性出血48h,血小板减少症 50109/L,严重血小板功能障碍药物，尿毒症，造血异常,近期接受高出血风险的大手术,潜在凝血障碍,高跌倒风险头颅外伤,抗凝治疗绝对禁忌：,低分子肝素,普通肝素,阿司匹林仅用于低风险的多发性骨髓瘤门诊患者,华法林国际标准化比值INR2-3,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2021 V2.,速碧林较普通肝素显著降低术后无病症DVT的发生风险,等同,于,普通肝素,较普通肝素,无病症DVT风险的降低,N=2917,5,个研究,N=2921,11,个研究,N=2764,10,个研究,N=4919,7,个研究,与普通肝素相比低分子肝素预防术后无病症DVT的疗效：仅速碧林显著优于普通肝素,Mismetti P et,al.,Br J Surg,2001; 88: 913-930,.,*相对风险值小于1并且P值小于，提示速碧林较普通肝素更有效,39%,一项对普外科手术抗栓治疗研究进行的荟萃分析，分析进行了详尽的文献检索，包括手工和计算机辅助Medline和Current Contents，纳入标准为开放性，单盲或双盲随机，评估LMWH抗栓疗效的研究。,1984年到1999年发表了82个相关研究，其中59个符合标准的被纳入：8个比照了LMWH与抚慰剂或无治疗，51个比照了LMWH和UFH。,普外科手术定义为胸腹部手术除外血管外科，泌尿外科，妇科手术，以及恶性肿瘤手术。,主要终点为DVT发生率，次要终点为病症性PE致死和非致死，病症性VTEDVT和/或PE)，死亡，大出血，切口出血，其他出血除外注射部位出血，需要术后输血的患者比例如果无法获得，那么使用任意时间的输血患者百分比。,Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006; 4(8): 1693-1700,一项多中心、随机、双盲研究，比较速碧林2850 IU (0.3ml)和依诺肝素4000 IU (40 mg)预防结直肠癌术后患者静脉血栓的疗效和平安性。研究需纳入至少500名患者/组以表达优势，进行ITT分析，检验效能90%，值。,入选1288例择期接受结直肠癌手术的患者，分别接受速碧林2850 IU (0.3ml)，qd，皮下注射n=653，或依诺肝素4000 IU (40 mg)，qd，皮下注射n=635。首剂术前2-4h给药，之后每日早晨给药，疗程为92天。d1-12评估主要有效性终点，治疗结束后有病症性VTE或出血或任何临床事件发生的患者在d42-60进行一次随访。VTE事件发生后停止用药，由研究者判断下一步治疗。,研究主要有效终点是第12天静脉造影证实的DVT、有病症DVT或PE的复合事件的发生率；主要平安性终点为12天内大出血，包括致死性。被认为有统计学意义,FX140研究：预防结直肠癌术后患者VTE，速碧林在病症性VTE发生率更低的同时，出血风险低于依诺肝素。,FX140研究：速碧林降低结直肠癌术后患者病症性VTE发生率,速碧林组12天时,病症性VTE发生率显著低于依诺肝素组,速碧林,组,12,天时,大出血,发生率显著低于依诺,肝素,组,，,NNH=24,7.3%,11.5%,0,2,4,6,8,10,12,速碧林,组,n=643,依诺肝素,组,n=628,发生率（）,36%,速碧林,降低妇科术后,VTE,的发生,事件发生率%,1. European Journal of Obstetrics 100: 223226.,2. *,Sempozyum Dizisi 2003; 36: s.159-174.,降低,58%,降低,78%,降低,100%,Cyrkowicz研究结果显示，接受速碧林治疗的患者VTE的发生风险显著降低，且未增加出血风险除皮下出血外。,回忆性研究，纳入1988-1999年间妇科手术的患者，n=3656,接受速碧林素治疗的患者， 7500 ICU速碧林 * s.c. 术前2小时，之后每天重复持续5-7天直至患者可完全活动；对照组不接受任何低分子肝素治疗,速碧林,在注射部位的局部耐受性更佳,Current therapeutic research,1992; 51(3) : 469-475,一项随机，单盲，交叉对照试验，从普内科及心内科纳入,60,名平均年龄岁的受试者，患者日常均需接受,LMWH,或其他,VTE,预防抗栓治疗。患者随机顺序接受,3,种注射：,速碧林,，依诺肝素或依诺肝素。均为皮下给药，每种制剂,1,次,/d,*,2d,，共注射,6,次，每日,8am,给药。注射后,30min,及,3h,检查注射部位。,速碧林,在注射部位出现血肿、肿胀、水肿、疼痛、灼热和骚痒的频率均显著低于依诺肝素，局部耐受性更佳。,60,50,40,30,20,10,0,症状和体征的出现频率（,%,）,血肿,肿胀,水肿,疼痛,灼热,瘙痒,速碧林,0.3ml,依诺肝素,20mg,依诺肝素,40mg,p0.05,p0.01,妇科肿瘤手术,说明书,1,剂量,Qd,，,sc,0.3ml,持续时间,依据血栓形成危险度来选择抗凝治疗时间，可以辅助其他一些标准的治疗方法如下肢弹力袜,一般直至患者能完全走路为止。,NCCN,指南,2,ACCP9,指南,3,盆腹腔肿瘤手术患者建议,VTE,预防时程直至术后,4,周,推荐妇科肿瘤术后VTE预防用药方案速碧林 ,1. 速碧林中文说明书 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2021 V2.,3. Michael K. Gould, et al. Chest 2021; 141; e227S-e277S.,速碧林独特的平安套装注射器有效保护医护人员,咔哒声,妥善保护,速碧林那屈肝素 ：中国平安应用20年,1963,Jean Choay,发明肝素钙,1978,取得,第一个制造作为抗栓药物,的,LMWH,的,专利,1986,全球,上市,1987,开始,应用,于,预防,普外科手术的血栓栓塞症,开始,应用,于,预防,骨科手术的血栓栓塞症,1992,在,中国上市,1995,20,年临床信赖,超过,200,万患者应用,2014,速碧林,丰富的循证医学证据,心内科,Gurfinkel研究比较那屈肝素与普通肝素及血小板治疗不稳定心绞痛及无病症心肌缺血的研究，1995,研究比照6天，14天那屈肝素及6天普通肝素一线治疗不稳定心绞痛及非Q波心梗的研究，1999,Angiofrax研究接受那屈肝素治疗的不稳定心绞痛及非Q波心梗进行介入治疗的耐受性，2003,骨科,Blanchard研究全膝关节置换术后DVT预防研究，1999,Yoo研究韩国，全髋关节置换术后使用那屈肝素预防血栓的前瞻性随机研究，1997,KANT研究比照关节镜手术后使用LMWH及弹力袜预防血栓的研究，2021,关于下肢创伤后石膏绷带固定患者的研究，1993,肾内科,研究慢性血透病人应用速碧林疗效与平安性观察，1995,Stefoni研究普通肝素与LMWH在血透中的应用比照，2002,妇科,Cyrkowicz研究围手术期使用那屈肝素降低致死性PE及血栓事件发生率的回忆性分析，2002,血管外科,Prandoni研究比照皮下注射普通肝素或LMWH初始治疗VTE的研究，2004,Lopez-Beret研究比照LMWH和口服抗凝药长期治疗DVT的研究，2001,肿瘤科,Marassi研究癌症患者的术后DVT预防，一个使用LMWH的随机研究，1993,FX140研究比照结直肠癌术后使用那屈肝素或依诺肝素预防VTE的疗效平安性的随机对照研究，2006,呼吸科,GALILEI研究比照皮下调整剂量肝素与固定剂量低分子量肝素在初始治疗静脉血栓栓塞，2004,速碧林那屈肝素 ：经典承载信赖,20,年用心陪伴,22,年骨科应用,27,年,VTE,预防经验,超过,50,个,国家的应用,中国,超过,200,万,患者应用,全球,超过,4500,万,患者应用,国内,首个,进口,LMWH,忠于品牌,承诺,重,品质,，重,细节,医生的,忠实,伙伴,走在领域,前沿,探索,从未止步,全球,首创,的,LMWH,28,年！经典承载信赖！,小结,妇科肿瘤患者VTE发生风险高，危害大,权威指南一致推荐低分子肝素为肿瘤手术患者VTE预防的优选,速碧林历史悠久，循证证据充分，兼顾VTE预防有效性及平安性,Back up,目录,妇科肿瘤与,VTE,关系密切，,VTE,对妇科肿瘤患者危害大,妇科肿瘤与,VTE,关系密切的病理学作用机制,国内外指南推荐低分子肝素用于肿瘤患者,VTE,的防治,速碧林,，肿瘤患者,VTE,防治的优选,VTE,：静脉血栓栓塞症,2021年卫生部统计年鉴显示恶性肿瘤是我国居民的首要死因,2021年卫生部统计年鉴,为什么肿瘤患者是VTE的高危人群，需要标准防治？,Why?,CNRX/NAD/0009/13有效期至2021年1月,速碧林,在肿瘤患者术后,VTE,防治领域的临床研究,CNRX/NAD/0009/13有效期至2021年10月,