上消化道出血1课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血,(,Hemorrhage of upper digestive tract),的诊治和护理,冠县人民医院示教室 张爱琴,上消化道出血的基本概述,上消化道出血概念,Treitz(,屈氏）韧带以上的消,化道，包括食道、胃、十二指肠,及,Treit,韧带以上的空肠、胰腺,胆道出血以及胃肠吻合术后的吻,合口及其以上空肠出血。,按,出血性质,分为：,急性消化道出血,慢性消化道出血,小儿消化道出血,按,出血量,的多少可分为：,急性大量出血：,短时间内出血量,1000ml,或循环血量的,20%,，出现循环障碍的征象。,慢性显性出血：,表现为呕血、黑便或粪便呈红色。,慢性隐性出血：,仅粪便潜血试验阳性，每日出血量在,5ml,以上。,上消化道出血的分类,上消化道出血严重程度的评估,分级,年龄,伴发病,失血量,(ml),血压,(mmHg),脉搏,(,次,/,分,),血红蛋白,(g/L),症状,轻度,60,无,500,基本正常,正常,无变化,头昏,中度,60,无,500,1000,下降,100,70,100,晕厥、口渴、少尿,重度,60,有,1500,收缩压,80,120,70,肢冷、少尿意识模糊,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,中华内科杂志：,2005.1,.,上消化道出血的病因分析,病 因,一、上胃肠道疾病,二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂,或门脉高压性胃病,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,四、全身性疾病,一、上胃肠道疾病,1.,食管疾病,食管炎、食管癌、食管消化性溃疡,食管损伤：,物理性,食管贲门黏膜撕裂、,（,Mollory-weiss,）综合症、,器械、异物、放射等,化学性,强酸、强碱、其他化学剂,2.,胃十二指肠疾病,酸相关,：,溃疡、急性胃粘膜病变、吻合口,病变。,肿瘤：,胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋,巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、,残胃癌。,一、上胃肠道疾病,2,、胃十二指肠疾病,炎 症,：,息肉、十二指肠憩室炎、急性,糜 烂性十二指肠炎,血管异常,：,血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜,下恒径动脉破裂,形态异常,：,胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃,扭转、膈裂孔疝,其 他,：,钩虫、子宫内膜异位,一、上胃肠道疾病,Dieulafory,综合征,门脉高压引起的食道胃底静脉破裂,门脉高压性胃病,二、食道胃底静脉破裂,胃底静脉曲张,食管静脉曲张,门脉高压症,门脉高压性胃病,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,1.,胆道出血,结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、,炎症,2.,胰腺疾病,炎症、脓肿、肿瘤,3.,动脉瘤破入食管、胃和十二指肠,4.,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,四、全身性疾病,1.,血管性疾病,过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩,张（,Rendu-Qsler-Weber,病）、弹性假黄,瘤（,Gronblad-Strandberg Syndrom,）、,动脉硬化等,2.,血液病,血友病、血小板减少性紫癜、白血病、,DIC,、尿毒症,3.,结缔组织病,结节性多动脉炎、,SLE,、血管炎等,4.,急性传染病,流行性出血热、钩体病,上消化道出血的临床表现,一、呕血与便血,二、失血性周围循环衰竭,三、发热,四、氮质血症,五、实验室检查（血象变化）,六、伴随症状（其他症状）,临床表现的轻重取决于出血的速度和量,1,、病变在幽门以上，一次出血量多或出血量虽不多，,但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量,较大反流入胃。,呕血颜色：量多、停留时间短,鲜红,;,量少、停留时间长,暗红咖啡渣样,2,、,黑便或柏油样便：,停留时间长，经肠道细菌作用变,成硫化铁,黑色粘稠发亮柏油样,红色血便：出血量多则呈现红色,停留时间,较长呈暗红色,一、呕血与便血,二、失血性周围循环衰竭,1,、最有价值的标准：,血容量的减少导致的周围循环衰,竭。一般表现：头晕心悸、乏力,心率加快、血压偏低等。,2,、休克状态：,烦躁不安、神志不清、血压下降（,收,缩,压,5-10ml,粪便愈创木试验,(+)(,大便隐血,),60-100ml,黑粪,250-300ml,呕血,1000ml,出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、,四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降,(,收,10.7Kpa, 80mmHg),，,脉压差,120,次,/min),。,1,、出血量是多少,诊断思路三,2,、失血量的评估,失血量,伴随症状,血压和脉搏,化验检查,脉搏,血压,休克指数,400ml,无自觉症状,100/min,正常,0.56,400ml,头晕、心慌、,口干,1,800 ml,100,120,SBP70,80mmHg,脉压差,30mmHg,1200ml,晕厥、尿少、烦躁,1,HGB70g/L,肠源性氮质血症,1600ml,120,体位低血压,SBP50,70mmHg,2000ml,气促、无尿、昏迷,休克指数,=,脉搏,收缩压，正常值,0.56,休克指数,=1,，提示有效血循环量丢失,20%-,30%,，失血量,800-1200ml.,休克指数,=1.5,，提示有效血循环量丢失,30%-,50%,，失血量,1200-1800ml.,休克指数,=2,，提示有效血循环量丢失,50%,，失血量,2000ml.,出血程度的判断,出血是否停止？,诊断思路四,出血是否,停止,的判断,经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉搏,血压平稳或只呕血一次，在,48,小时再无继续呕血时，出血,可能停止。黑粪不能作为继续出血的指标。,继续出血或再出血,，应及时通知大夫给予处理：,反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转为,鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。,周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显改,善，或虽暂时好转而又恶化。,红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，,网织红细胞计数持续增高。,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,出血原因是什么？,诊断思路五,1,、常见病因：,PC,、,AGML,、肝硬化、胃癌,2,、常规实验室检查,(,血、尿、大便、肝功能）,3,、胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）,急诊胃镜检查,出血后,24-48,小时内进行,先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有,备而查。,4,、,X,线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大,5,、,B,超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。,6,、其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验,病史和临床表现提供线索,确诊原因和部位靠器械,上消化道出血的急救措施,2005,年中国急性上消化道出血诊治指南,中华内科杂志编委会,.,急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）,.,中华内科杂志,2005,；,44(1): 73-76,口服,PPIs,静脉大剂量,PPIs,内镜检查与治疗,出血征象监测、液体复苏并止血治疗,监护病房,中高危,(Rockall,评分,3,分,),上消化道出血病情严重度分级,(Rockall,评分,重复内镜治疗经血管造影介入治疗,手术治疗,原发病治疗及随访,成功,成功,失败,失败,急性上消化道出血患者,Rockall,再出血和死亡危险性评估系统,变量,评 分,0,1,2,3,年龄,(,岁,),60,60,79,80,休 克,无休克（收缩压,100mmHg,，脉率,100,次分）,心动过速（脉率,100,次分，收缩压,100mmHg,）,低血压（收缩压,100mmHg,），脉率,100,次分,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰,竭和癌肿播散,内镜诊断,Mallory-Weiss,撕裂，无病变,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血,高危：,5,， 中危：,3,4,， 低危：,0,2,一、一般紧急措施,二、积极补充血容量,三、止血措施,抗休克、迅速补充血容量放在首位,1.,保持呼吸道通畅、建立静脉通路、抽血型血交叉备血。,2.,严密监测生命体征，必要时测定中心静脉压测定。,3.,定期监测,Hb,、,RBC,、比容、尿素氮、肝功能、凝血功能、血气分析。,4.,活动性出血期间禁食。,一、一般紧急措施,1,、改善失血性周围循环衰竭的关键是补足容量。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。,2,、补充血容量：血浆、全血或其他血浆代用品成分输血。,输血指征为：（,1,）收缩压,30mmHg.,（,2,）血红蛋白,50,70g/L,，,Hct120,次,/,分）,3,、液体的种类：首选人工胶体（羟已基淀粉明胶等）、平衡液、,生理盐水、等渗葡萄糖液。,4,、输液输血速度注意：高龄；心肺肾疾病；食管胃底静脉曲张者,5,、血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖,红润；肛温与皮温减小（,1,）；脉搏由快,弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差,大于,30mmHg,；尿量多于,30ml/h,；中心静脉,压恢复正常。,二、积极补充血容量,意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红,润，肛温与皮温减小（,1,）；脉搏由快弱转。非静脉曲,张性上消化道出血诊治流程为正常有力，收缩压接近正,常，脉压差大于,30mmHg,；尿量多于,30ml/h,；中心静脉压,恢复正常。,下述征象提示血容量已补足,二、积极补充血容量,1.,食道胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施,药物：,血管加压素,（,vasopressin,）,持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。心脏病、孕妇禁用或慎用。滴注垂体后叶素后可出现肠绞痛，大便次数增多。,生长抑素,（,somatostatin,）,14,肽首先,250ug,缓慢推注，继之,250ug/h,持续滴注，中断,5min,应重新推；,8,肽半衰期长，,100ug,缓慢推注，继之,25-50ug/h,持续滴注。,三、止血措施,气囊压迫：,压迫时间最长不应超过,24h,。,内镜直视下止血（,电灼、喷洒药物、注射硬,化剂、粘合剂、套扎器套扎,）。,三、止血措施,出血已经停止的胃底静脉瘤在胃腔压力增大后再次出血，经过瘤内注射组织粘合剂后出血停止。局部可见外溢的碘油和组织粘合胶混合物。,外科和介入,选择性血管造影及栓塞治疗,三、止血措施,2.,非食管胃底静脉曲张破裂出血,的止血措施,冰盐水洗胃法,通过胃管吸净胃内容物后,注入,4,的冰盐水灌洗至洗,出液清亮，吸净后注入,150ml,含去甲肾上腺素,8,12mg,的生,理盐水，停留,30min,后吸出，,每,1,2h,重复,1,次。,l0,14,0,C,水反复灌洗胃腔。,三、止血措施,局部用药,1,、凝血酶：,1-2,万,u,，一日,3-4,次，口服。,2,、去甲肾上腺素，安络血 ：,口服或胃内灌注，,4-,8mg,去甲肾上腺素,+,安,络血,40-100mg+,冰盐,水,100-200ml,，一次,灌注，可,1-2,小时重,复,1-2,次，亦可反复,冲洗。,3,、孟氏液 ：,又叫碱氏硫酸亚铁溶液，有强烈收敛,作用，可使血液凝固，一般从胃灌注,入或经胃镜喷洒,30-40ml,，紧急情况,下也可口服，服后需要用小苏打漱口,。,三、止血措施,全身用药,止血药：,1,、止血敏：,降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚,性和黏附性，使血管收缩；,2,、止血芳酸：,抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用,3,、维生素,K1,：,为肝脏合成凝血因子,、,、,、,所必需的物质,。,三、止血措施,胃酸抑制剂,：,H2,受体拮抗剂,西咪替丁（泰为美）,雷尼替丁,法莫替丁（高舒达）,质子泵抑制剂（,PPI,）,奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）,兰索拉唑（达克普隆）,潘妥拉唑,雷贝拉唑,埃索美拉唑（耐信）：包括奥美拉唑、甲氰咪胍、法莫替丁,等。,使胃内,pH6,（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）,内镜,激光、热探头、高频电灼、钛夹、微,波和药物,手术,介入栓塞治疗,选择性血管造影及栓塞治疗（胃冠状静脉栓塞）。,上消化道出血的护理,急性出血期护理,体位、卧床、休息、避免患者耗氧及激动,维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息,快速建立静脉通路并保持通畅，确保输液及输血的安全、及时。,严密监测生命体征与意识变化。,密切观察出血量及性质。,观察周围循环及循环量的变化，密切观察有无再在出血征象。,严密监测实验室检查变化。,并发症的观察（失血性休克、窒息、吸入性肺炎、肝性脑病、急性肾衰、继发性腹膜炎、心脑血管病,),患者必须遵守以下原则：,（,1,）急性出血期：禁食，出血停止后,1,2,天采,用无渣饮食。,（,2,）禁止饮用酒类及产氨、产气过多的粗糙食,物。,（,3,）规律饮食，采用少食多餐，避免饮食过量,（,4,）保证患者食用新鲜、可口、含丰富维生素,且适合肝病的食物，并积极宣传，严格执,行。,饮食护理,要注意了解患者的心理状况和性格特点，及时发现患者的心理变化并寻找原因，随时疏解及纠正患者的不良情绪，让患者情绪稳定，以积极健康的心理状态。,心理护理,安全护,理,做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全,心理社会支持,良好卫生饮食习惯,出院后定期检查，不随便停药,食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。,避免损伤胃粘膜药物,识别出血象征及应急措施,健康教育,病案分析,男性，,45,岁，反复黑便三周，呕血一天。,三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好,转，但发现大便色黑，次数大致同前，,1-2,次,/,天，仍成形，未予注,意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意,如厕，排出柏油便约,600ml,，并呕鲜血约,500ml,，当即晕倒，家人急送,我院，查,Hb 48g/L,，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正,常，无发热。,79,年发现,HbsAg(+),有,“,胃溃疡,”,史,30,年，常用制酸剂。,查体：,T 37,P 124,次,/,分，,BP 90/70mmHg,，重病容，神志恍惚、,皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣,2,个，浅表淋巴结不大，结膜苍,白，巩膜可疑黄染，心界正常，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱,满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下,10cm,，并过正中线,2cm,，质硬，肝浊音界第,肋间，移动性浊音阳性，,肠鸣音,3-5,次,/,分。,病例分析一,病案一,是上消化道出血吗 ？,什么原因引起的出血？ 出血量的估计？,病人，男，,36,岁，上腹节律性疼痛反复发作,6,年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血,3,次，总量约,1200ml,，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：,T36,P110,次,/,分,R22,次,/,分,Bp80/50mmHg.,初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。,该病人存在哪些护理问题？,病案二,准确记录出入液量,体液不足,监测生命体征,建立静脉通路、补液、,抽血配血,排便异常,暂禁食,肛门护理、,防止滥用泻药,观察有无再出血,活动无,耐力,环境,协助日常生活、卧床,出血停止适当活动,制定活动计划,恐惧焦虑,热情接待,满足需要,解释指导,知识缺乏,引起疾病的危险因素、,建议合理饮食,解释疾病发生的过程、治疗过程,指导按时服药,并发症：窒息,生命体征的监测,保证休息、呕血时体位,床边备抢救器械,题目,1,、上消化道出血的常见病因,消化道溃疡、急性胃粘膜病变、消化道肿瘤、食管胃底静脉曲张。,2,、上消化道出血典型的临床表现,呕血、便血、发热、氮质血症。,3,、上消化道大量出血是指短时间内出血,1000ml,以上或超过循环血容量,20%,，,出现循环障碍的征象。,4,、上消化道出血急性期的护理原则？,Thank You !,