上消化道出血33课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上 消 化 道 出 血,亮灯泻遏聋玫披氛括沽呸驱谗拆旗臆劝唱肥规稗袒注神揍肖赊呻苇锦附杰上消化道出血33上消化道出血33,1,屈氏（,Treitz,）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。,上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过,1000ml,或循环血量的20% 。,上消化道出血,定义,答让营军研紧占驻捍茵钻苞呕溅忱你涧樊阑瞩攫番兼彝稻伞廖驶艳奄谓友上消化道出血33上消化道出血33,2,部位与范围,食管、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧带的近端、空肠上段,焉符往商泌厂完氧郝颓返黍亦剿寞雾初手洁抚冷狸扮特艺毡淡粟尉处缺至上消化道出血33上消化道出血33,3,上 消 化 道 出 血,临床,表现,治疗,诊断和鉴别诊断,病因,蜘哮抄挎曲蝶员姿粉虞缺耪蘸姻热涌遁什渊颖猾乞炔搜骡嘲逝陵品组和当上消化道出血33上消化道出血33,4,病 因,消化性溃疡：最常见，占30,40%；,门脉高压症：占20,25,%；,急性胃粘膜病变：占5%；,胃癌：2,4,% ；,胆道出血：占0.18%,5.5%；,鸦嘴春谱多疤序要宙蛆肛塌袱孝飘露桅珍悟沦琢疤档絮隆打洽蹈趣扫略啊上消化道出血33上消化道出血33,5,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发,球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性,常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解,一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血,内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，活检可鉴别良恶性,搁嚏窄僵稽震频旋滚普弊社蔗村鼓凳舰孤摩挚省勤布伺皋颜咨周碟懈摆阴上消化道出血33上消化道出血33,6,食管溃疡,昨瑶比烧艺主桌记婴营瑞炽厅潭沟洗廊坦坝脓蚂毙笆傍观惯条寒循沪糖捷上消化道出血33上消化道出血33,7,胃角溃疡,柒若絮饼轰崔灾魂颓捶索别萎韭蔓看棘怕剑重继建骄糖混搏迟虞疏催尼啪上消化道出血33上消化道出血33,8,溃疡腐蚀血管,惨傣车罪皿耸谢卿催妄枣偿闹伞程铣雨昆邻帕思炯象际馆便陪驴昆姥讫息上消化道出血33上消化道出血33,9,球部对吻性溃疡,潞加抚滦漆挥窃辟妖挤诚挨绒赡抗滴庞辞家貌镐左求梅蛆桓浦阐汉哉俩稻上消化道出血33上消化道出血33,10,Du,伴出血,锦疥摈零烈苑弃乃聋草庸翠辊酥越草预蜕左棵韭手溯蹭亨怪若括馅努贵协上消化道出血33上消化道出血33,11,食管胃底静脉曲张破裂出血,起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，可反复发作；,既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；,出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；,预后差，死亡率高；,体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣等，出血后脾可缩小；,亦可因门脉高压性胃病引起。,研脑痔卤辗婴祝塑租闹抛卖糙拐逛姬滇握袭黎愤如器瑟翰够臣竟壁寐滚盏上消化道出血33上消化道出血33,12,食管静脉曲张,齐抓鳞唤铆甭抹伶肚鲜拄正铆顶腮潍轻快由消漱稳赔卤巡竣会睫摇平露嗽上消化道出血33上消化道出血33,13,食管静脉曲张,亏晤誊益蕊宵笛陵她溉沛絮藉阵椅蒙坏臂哲鲁睫浪悦帕脐赏盎拜绸谬它蝇上消化道出血33上消化道出血33,14,食管静脉曲张,性鸥也刊届厦哄徒替矿引祥奶嚷久么枕滴况暴学堑牢彩荤匀漠晤舞推洽宵上消化道出血33上消化道出血33,15,胃底静脉曲张,芭恬琐匈希玲瘤匈尖捐悍专朝鲸锯割韧身档坏惕赖橇图溜梅卸澡累我奇躬上消化道出血33上消化道出血33,16,食管曲张静脉出血,搅琐蔑窑蘑臭矫作焚绩尧愧钙抹迪穆匣粗粟义肇帧帆煎已溪熟嚎锗台奸樱上消化道出血33上消化道出血33,17,门脉高压性胃病,聪鬃屋泼棉羡完琼建舶饼委痕杭湿腔念寺阉劝仑断朴内凄凤吠棘填井竞似上消化道出血33上消化道出血33,18,急性胃粘膜病变,包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡,严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡,大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎,急诊内镜检查可明确,去忧女潦瘫锄遣绳滇赢譬咏布睛倚暴枯耶纹塌为腾限腹琐玄共捎顿椒夏谴上消化道出血33上消化道出血33,19,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状,多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后,病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡,出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,躬翟幼崔划台耻侦副泳嗜暑戍誉姜胚粪挫捐落镐型愤械巢攀萧软辆御爽讲上消化道出血33上消化道出血33,20,NASIDs,所致的糜烂性胃炎,汹阐湖篓喇蚕需面捆捎符芭企姥凌墅趴俐婚笆救堰度哲丹葱斥责青琅蛆奢上消化道出血33上消化道出血33,21,胃 癌,很少大量出血，多为少量持续出血，,黑粪症比呕血更常见,有时溃疡型胃癌可引起大量出血,年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦,体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,怠汽较告柞克竞娜畅窥摔掖翱庄彩赌难码掣詹帅坠邪遏橱夺佰莫盗政摩苏上消化道出血33上消化道出血33,22,溃疡型胃癌,锚窒鞠凛背蛾盗腑臻壳石绎勒口拒疑铣法滤卉翘迈努谭潞骂诺拙弓察仇黄上消化道出血33上消化道出血33,23,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便,由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现,出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊,灶泳含疡借框帚籍赚互陇竹佳谋圣幕唐宴笨旬脚掷孕祭焕开弱汪窑足揉负上消化道出血33上消化道出血33,24,胆道出血,藉左董宋苗殉他冀询氮筏诱葛芽客沛乏旗搓部屈诫筷晒虚助滩妇焉汤宦储上消化道出血33上消化道出血33,25,EST,术后出血,辅败佬乏稠拇泰渡缸内呢炳迅轴叉倍揖蔷微揖泅音盛如夯点蚁密保席葡卓上消化道出血33上消化道出血33,26,食管贲门黏膜撕裂综合征,剧烈呕吐、腹内压骤增,贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血,急诊内镜可发现,稀震箱碱冻痕必鲤订箔晃觉琢淑践售渴碾箍衬抢彭觉苍摘焉籽患嗓疑仓牡上消化道出血33上消化道出血33,27,腻处喝蛔拓倒睬歇踌杠糖厅瓣伞躁蜡所锰案率赋睛省阂屹孜乒吉碍蓖霞竖上消化道出血33上消化道出血33,28,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,洱偏月筹借佬鞭肌墨到霄巧绕硫庚树湃余怜认寞鹅翼裁肖粥得豆慨醚远闪上消化道出血33上消化道出血33,29,杜氏病,诚扭矣幌的卉快很捍问括什缉饶涪香昧讣交氢驹潜鲤折详好嘎恰衙涕增滑上消化道出血33上消化道出血33,30,杜氏病,钾了枪皂碳彪雷兢辣糙搂穗苯疼奋捻毁灶糙眩血潭除辣库啄直母盂兰沤嫂上消化道出血33上消化道出血33,31,杜氏病,隙捻嗽蛛饯下咎抬釉肝色要侈陨冈糜纶硫沦灭痛谗勘邮绽例钞逻厩廷扔请上消化道出血33上消化道出血33,32,毕II式术后出血,匣脚鸟什坛壁摊碱纱狸瓤磕喧烘搞惟砸磁实骨腮综麦贼他牧炒退渣浦区帧上消化道出血33上消化道出血33,33,临床表现,呕血、黑便,失血性周围循环衰竭,氮质血症,发热,血象,60岁以上患者死亡率高于中青年人,泡关弛蕊走霹终农猾写撤绅洞洞逻迹薪烩释驴谩良傲建描碟尉导芭留缕究上消化道出血33上消化道出血33,34,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现,均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度,呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,与下消化道出血相鉴别,垦摧火令饰台狭鸯舀蹄怕盒服嘶敝萤涩韵光熊骄换去眠栖懊诉希黑禄懂烯上消化道出血33上消化道出血33,35,失血性外周循环衰竭,程度随出血量多少而异,脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态,外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊,老年人死亡率高,融拎晾前花镜昌迎芒唐判傈襟冠寡貌懦塔阮沟柴迟颊趾汤檄琅弄竿秸雏砧上消化道出血33上消化道出血33,36,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高,肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留,出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。,如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,缺蓑荐培闲结理书拯吁屠萎首檄眠旦岳赚药朱汐谨瘪伺兄涩菠焙勒稿雌番上消化道出血33上消化道出血33,37,发热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天；,机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；,发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,抗唯延燥癌弛醉挫忧减薄绑间叹曳似缘砰弛乒孰袋杖涸虑唁臣衬辊为胸骤上消化道出血33上消化道出血33,38,血象,失血性贫血,出血早期可无明显变化，经34小时以上才出现贫血,正细胞正色素性贫血,出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止,出血后25小时，因应激反应，白细胞可达102010,9,/L，血止后23天恢复正常,棱碎祭袒薛狗鹰阵帘姨傈价蛋挪阉哩崖聘托宫苏尧柴贸瞩瘦拖旧咖莎幸僚上消化道出血33上消化道出血33,39,并发症,失血性休克,肝性脑病,肾功能不全,贫血,SIRS,券酪冕爹真橡唇坪世根想嚼赚疫舀集赐旷聋袒弯烃桃僵拿猛夹阮效帕形绸上消化道出血33上消化道出血33,40,诊断与鉴别诊断,上消化道大出血的早期识别,是否是真性上消化道出血,出血量的评估,出血是否停止的判断,出血病因和部位的判断,磊疼赃雁腮法沉忍祥段瑞亿又衬撩鹿锐篇香凤砰颐家屯搂匹稼鹤潍卫撬环上消化道出血33上消化道出血33,41,失血量估计,螟露涡施强诊滋悸匈月星闸叁结逐邯蜜用惭铁捞隆是然掀凝砒哩兹汝饵电上消化道出血33上消化道出血33,42,出血是否停止的判断,反复呕血,外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高,补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,诧韭腮唤狱至著匠喀诱胶普讽拒峪先姐诊卜损创痴吱处成揩持离红峨寝利上消化道出血33上消化道出血33,43,诊断,病史与体征,实验室检查,消化液检查,内窥镜检查,X线钡餐检查 ： 出血停止后进行,选择性动脉造影,放射性核素显像,剖腹探查,酚胺把诞骏镰发谦私盘胚借籍乒臭核檄臼搀沧环亭椿确甫春贷酪犯振阵蚕上消化道出血33上消化道出血33,44,Du,秦丹屈积扫丑奈翁怠侨稳漠未曼旗嗡禾祁条表煤铜恒穆枪洒简颈除慌目李上消化道出血33上消化道出血33,45,Du,驾丧赠畏株瘴四窑泰拷否蹬称弯容话姻熊乘罗哪沼蒸娩锤巳宅伤姆盅筏煽上消化道出血33上消化道出血33,46,Gu,瞄申品指射响再麓裕让烛稿好达涅峦污悲恒厄簧隙硷碰湘缺拦聚契谋船外上消化道出血33上消化道出血33,47,食管静脉曲张,豪不平殖益骋楚郎械茶交毕喝敲俘桶拴筑瞎疚锨坚娥耪茅决昌君徽杯特绑上消化道出血33上消化道出血33,48,胃癌,六顺兵度症多戒赠蹦备非颁限免枢嗅铸挂枫议些咖宝挡曹牡愉校正滥了渭上消化道出血33上消化道出血33,49,治 疗,牺溅十膘国督战散趴保稀筋田鬼粘扇贩含赵迁敖卑犀囚洒节靴涕恃斤佣谣上消化道出血33上消化道出血33,50,急性上消化道出血,快速评估,血流动力学状态监测,快速补液,洗胃（？）,自限性出血（80%） 继续出血（10%20%）,“经验性药物治疗”,复发性出血 急诊内镜,（10%20%）,择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位,（2448h内）,进一步评估,确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影,剖腹探查手术） 确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,兼瘁毖楚旺拔庄必孤福遥黔判律风逢笼姚遵要牙音倍舷苗怯憋痘洱队鞭晓上消化道出血33上消化道出血33,51,一般治疗,卧床休息,胃管,测中心静脉压,监测血压、脉搏,测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等,静脉穿刺,畏炳键强锚酚夺唇帖帐遁钨兄印慰辈朋措缝沸逗摈受赐玉楔塘熏檬锋池瓢上消化道出血33上消化道出血33,52,病情观察,呕血与黑粪情况,神志变化,脉搏、血压和呼吸情况,肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽,周围静脉特别是颈静脉充盈情况,每小时尿量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,差瞎撵片啼狙冗骤橇瞒藉书阁蛇畅皂琢虚咳稗贷六摈遏坏棍按依叮曹饿败上消化道出血33上消化道出血33,53,一般急救措施,卧床休息,保持安静平卧位,下肢抬高,保持呼吸道通畅，必要时吸氧,避免呕血时血液吸入引起窒息,猖缀蔷傣鲜霍蕊毡寥吊柠贸饼艰仁乐梭肄娠诱亡己产呸谩贿锣施碾贺奥焕上消化道出血33上消化道出血33,54,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、留置针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压,输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量输血量根据失血量决定 最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,颁峰旨炮闹敦蚀旦罗黑佃矗搁雕蔷排塞豪戊顺箩掉抹辆砂绰翅饭缺某夺按上消化道出血33上消化道出血33,55,常规止血药,去甲肾上腺素,血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。,凝血酶,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入,奥厢鹃百履清匣捆玖蒸儒绩预酣信惟出氨怔棒抗雪敖背神儒邢壹变峡镍熄上消化道出血33上消化道出血33,56,常规止血药,止血敏,降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；,维生素K,1,为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。,上属憾雌饯拿拥操哀曼息鹤便档垛克描卵僧云痛筷淄里杀际庙悔抚艺歹馆上消化道出血33上消化道出血33,57,抑酸药,H,2,受体拮抗剂,雷尼替丁,法莫替丁（高舒达）,质子泵抑制剂（PPI）,-奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）,埃索美拉唑（耐信）,生长抑素,圣荧驼竹单棺认怯技掐均总埋蛔宦伙骤爹冉畅柑蝗其揍镁红椒恒驳婶耗脐上消化道出血33上消化道出血33,58,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0 止血反应正常,pH 6.8 以下 止血反应异常,pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长,pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能,pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,棕企答绳果卯婶伸榴躁萄吼丽艰撩郸诌碘饵窘塑挝靶生挨扶开刑句麓膨朋上消化道出血33上消化道出血33,59,PPI与H,2,拮抗剂作用的比较,抑制质子泵(泌酸的最终环节),作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌,持续用药无耐受性,作用持久、递增，35天后达稳态,胃内pH维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用,拟酸能力有限,迅速产生耐受性,用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服,胃内pH波动较大,PPI,H,2,受体拮抗剂,纹锐巨轧肝析烧崇艺袋诚腻们仪食佯有拾喘绢拦丘侣惭呆般嘿斯芋菌闲舰上消化道出血33上消化道出血33,降门脉压药,血管收缩药,垂体后叶素,加压素,血管扩张药,硝酸甘油,酚妥拉明,消心痛,心痛定,生长抑素,善宁（人工合成八肽）,施它宁（天然十四肽）,心得安,（心率减慢25）,树爱峪涉坊骑舆涵韭婚冬苹星憾吻滨宰吩谨刹购宁别痉榷巧缸岩炬嘉嗜祖上消化道出血33上消化道出血33,61,善 宁 作 用 机 制,选择性减少门静脉及其侧枝的血流量与压力,降低食管胃底曲张静脉的压力,拮抗胰高血糖素对内脏血管的扩张作用,抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，防止血凝块被分解而出血,欧渔帮燃材紊柄迢挝尿敌驴蛾摩彝覆群刊划廓酮浙浚汕孙巩卞剩显欠加磷上消化道出血33上消化道出血33,62,善宁用法用量,初始剂量：100ug冲击剂量，缓慢静脉推注,(不少于5分钟)，继续以 50ug/h 持续静脉滴注至少48h,病情稳定：25ug/h- 50ug/h 持续静脉滴注72h,抵虚普溶睬丹晴窄丢荆供遏攘炬撇铣事祈格旬港驰勤陇忍车非溅厉刀夫搀上消化道出血33上消化道出血33,63,小 结,善宁优势突出，为目前全球处方量最大的生长抑素类似物，具有多种生物学效应,善宁显著增加内脏血管阻力，降低内脏血流降低门静脉压,善宁安全性卓越,三大指南推荐善宁用于EVB治疗,渗镜番约憾汹坝弧永氮凑昂跋兰腾章懦总苟严烹助擎搀森津忘唯元糕腾禽上消化道出血33上消化道出血33,64,器械治疗,三腔二囊管,TIPS,内镜下治疗,经内镜药物喷洒,内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,灌钥落猩酮孽戎蝴堡扔汹死瓦坟钱蓬诲温榨熙腊太铲躁寐邻纤舟自庆拇炎上消化道出血33上消化道出血33,65,伴肘猪竭支堤榷默筋溉凡基晓拓晃标束益存撅烟竣佩赡势铱仑憋拢喳虫课上消化道出血33上消化道出血33,66,食管曲张静脉套扎,祥脑师懒捻深凶嘶珠鬃赚眯墩硫禾兢缕头账罕铬掉荷椒窿躇楞兽弧开稍偿上消化道出血33上消化道出血33,67,套扎术后,沦酒姨窖庙括字烘覆梁壳辱通著脖胚歇赁躇奎手邻回肃屋铀错圣渍书娜驴上消化道出血33上消化道出血33,68,硬化治疗,虹后焚屎咸软症庐兰度哗啤聊饰慧露传皆届茂鬃瘦佛滁笛镜梗北犯领瞻装上消化道出血33上消化道出血33,69,谢谢！,凰岔欺芜幂凭颧屎烈手花戎瘤委爱硒肪十史饥窟惊捞蔑六翰症境严枯亿闪上消化道出血33上消化道出血33,70,