妇科宫腔镜诊治规范

妇科宫腔镜诊治规范,清远市人民医院 刘永珠,宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。,一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证,（一）适应证,可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应证。,1.,异常子宫出血。,2.,宫腔内占位性病变。,3.,宫内节育器异常及宫内异物。,4.,不孕、不育。,5.,宫腔粘连。,6.,子宫畸形。,7.,宫腔影像学检查异常。,8.,宫腔镜术后相关评估。,9.,阴道排液和（或）幼女阴道异物。,10.,子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。,一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证,（二）禁忌证,1.,绝对禁忌：无。,2.,相对禁忌,：,（,1,）体温,37.5,；,（,2,）子宫活跃性大量出血、重度贫血；,（,3,）急性或亚急性生殖道或盆腔炎症；,（,4,）近期发生子宫穿孔；,（,5,）宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张；,（,6,）侵润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；,（,7,）严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。,二、宫腔镜手术的适应症,（一）适应证,1.,久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而,有保留子宫的愿望。,2.,子宫内膜息肉。,3.,影响宫腔形态的子宫肌瘤。,4.,宫腔粘连。,5.,子宫畸形。,6.,宫腔内异物。,7.,与妊娠相关的宫腔病变。,8.,子宫内膜异常增生。,9.,幼女阴道异物。,二、宫腔镜手术的适应症,（二）禁忌证,与宫腔镜检查术相同。,三、术前评估,（一）宫腔镜检查,1.,排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手,术禁忌证。,2.,血尿常规、,HbsAg,、丙型肝炎（丙肝）抗,体、,HIV,及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物,常规。,3.,心电图。,4.,根据病情酌情增加相关辅助检查。,三、术前评估,（二）宫腔镜手术,1.,完成上述宫腔镜检查项目。,2.,辅加项目：血型、,Rh,因子、凝血功能、,肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五,项等。,3.,胸片（或胸透）、盆腔,B,超、宫颈细胞学,检查等。,四、麻醉,宫颈管黏膜表面麻醉：适用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。,静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。,硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径,4cm,的,型和,型黏膜下肌瘤等。,全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。,五、术前预处理（视手术需要酌情选择）,1.,子宫内膜预处理,：,（,1,）药物预处理：,促性腺激素释放激素激动剂（,GnRH,-a,）,或孕三烯酮等，使用,23,个月，抑制内膜,增生，薄化子宫内膜；,（,2,）机械性预处理：,术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用）。,五、术前预处理（视手术需要酌情选择）,2.,子宫肌瘤预处理：,对于肌瘤直径,4cm,的,型和,型黏膜下,肌瘤及肌壁间内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用,GnRH,-a,治疗,23,个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。,六、手术时机选择,手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。,术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。,七、术前准备,病情告知与知情同意。,宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇,400ug,阴道后穹窿放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。,术前禁食,6h,以上。,八、宫腔镜手术基本要求,1.,体位：非头低位的膀胱截石位。,2.,测宫腔深度与扩张宫颈：探针探测宫腔深度并记录，以,宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至,1012,号。,3.,膨宫与灌流：使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔内压力,设置为,80100mmHg,（,1mm Hg=0.133kPa,） 或患者,平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气；术中,记录灌流液出入量，并计算灌流液吸收量。,根据能源系统选择灌流液种类。宫腔镜单极电系统多选,用,5%,葡萄糖溶液，糖尿病患者可选用,5%,甘露醇溶液；宫,腔镜双极电系统多选用生理盐水。,九、宫腔镜手术基本操作,机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行分离与剪切。,电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连分离，需要注意切割速度和深度。,电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。,输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美蓝）通液，评估输卵管通畅情况。,十、常见手术技能与技巧,1.,子宫内膜活检术：,在宫腔镜直视下评估宫腔形态及宫腔和（或）宫,颈管病变，对可疑病变部位进行活检，注意活检,组织的大小。,2.,子宫内膜息肉切除术：,根据息肉形态、大小及根蒂部位，选择切除方,法；对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂,部，还应注意保护病变周围正常内膜。,十、常见手术技能与技巧,3.,子宫内膜切除或去除术：,以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。一般自宫,底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫,前壁及后壁内膜。切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及,其下方,23mm,的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫颈内,口上方,0.51.0cm,（部分切除）或下方,0.51.0cm,（完全切,除）。手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深,度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜,残留。,十、常见手术技能与技巧,4.,子宫肌瘤切除术：,实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评估肌瘤类型，,按照不同类型肌瘤实施手术。,（,1,）,0,型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌,瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹,持取出；对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌,瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧,转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道,的肌瘤，在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。,十、常见手术技能与技巧,4.,子宫肌瘤切除术：,（,2,）,型及,型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤,最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，,然后切除之，术中可通过使用缩宫素、水分离等方,法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动；对于不能突向宫腔,的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周,围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进,行二次手术。,十、常见手术技能与技巧,4.,子宫肌瘤切除术：,（,3,）突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜,切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照,型,及,型黏膜下肌瘤。建议术中使用,B,超监护，以提,高手术安全性。,十、常见手术技能与技巧,5.,子宫中隔切除术：,子宫不全中隔切除或分离时，应自中隔组织的尖端开始，,左右交替至中隔基底部位，作用电极的切割或分离方向应沿,中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织；当切割或分,离至子宫底部时，应注意辨别中隔与子宫底肌层组织的分界，,在切除或分离中隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，,以免出血或穿孔发生。,完全中隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分,离或切除，方法与不全中隔相同。宫颈部分中隔不必切开，,可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。,十、常见手术技能与技巧,宫腔粘连分离术：,依据粘连类型、粘连范围酌情选择分离方法。,膜性粘连可以用微型剪刀分离；肌性粘连多以针,状电极或环状电极分离，分离术中应分清子宫腔,的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，,注意子宫腔的对称性。特别强调手术中对正常子,宫内膜的保护。宫腔粘连分离时，可根据粘连程,度酌情选用,B,超和（或）腹腔镜监护，以提高手,术疗效与安全性。,十、常见手术技能与技巧,宫腔异物取出或切除术：,（,1,）宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包,裹时，应在宫腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异,物钳取出；对于残留肌壁间的节育器，酌情联合,B,超定位并,按上述方法分离取出。,（,2,）妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情,选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫,内膜的保护；处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子,宫穿孔；剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内）切除应酌情,经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择,B,超或联合腹腔镜手术。,十、常见手术技能与技巧,8.,宫腔镜输卵管间质部插管术：,在宫腔镜直视下放置输卵管导管并注入亚甲,蓝通液，可作为输卵管通畅度评估与输卵管梗阻,治疗的方法之一。,9.,宫颈管赘生物切除术：,对宫颈管内赘生物如息肉、肌瘤及炎性病变,切除或宫颈管内膜活检等。,十一、术中监测,生命体征：,包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监,护等。,灌流介质：,计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内,的灌流液量），如该差值 ,1000 ml,，应严密观察,生命体征改变，警惕灌流液过量吸收综合征发生；,当灌流液入量和出量差值达到,2000 ml,，应注意生,命体征变化，尽快结束手术。,十一、术中监测,3.,血清电解质：,灌流液出入量差值,1000 ml,时，酌情测定血清,电解质变化。,4. B,超监护：,可提示宫腔手术切割范围及深度，防止子宫穿孔。,5.,联合腹腔镜手术：,对复杂的宫腔内手术、子宫畸形、子宫穿孔风险,大以及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情选择。,十二、术后处理,观察生命体征，适时下床活动。,有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物。,合理使用抗生素。,酌情选择预防宫腔粘连的方法。,酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。,十三、宫腔镜手术并发症防治,出血：,宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫内膜下,方肌层组织破坏过深。,出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎,盘植入、宫颈妊娠、剖宫产 瘢痕妊娠和凝血功 能,障碍等。,减少出血的对策包括术前药物预处理 （缩宫素,及止血药物的应用）、 宫腔球囊压迫、 联合腹腔,镜监护以及预防性子宫动脉阻断等。 处理方案应,依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定。,十三、宫腔镜手术并发症防治,2.,子宫穿孔：,引起子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫过度屈,曲、宫腔过小以及施术者经验不足等。,（,1,）临床表现： 宫腔塌陷，视线不清；,B,超声像图见子宫周围,游离液体，或大量灌流液进入腹腔； 宫腔镜可见腹膜、肠管或大网,膜； 如有腹腔镜监护则可见子宫浆膜面透亮、起水泡、出血、血肿,或穿孔的创面； 作用电极进入并损伤盆、腹腔脏器引起相应并发症,症状等。,（,2,）处理：首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方,案 。穿孔范围小、无活动性出血及脏器损伤时 ，可使用缩宫素及抗生,素、观察 ；穿孔范围大、可能伤及血管或有脏器损伤时 ，应立即腹腔,镜或开腹探查并进行相应处理。,（,3,）预防： 加强宫颈预处理、避免暴力扩宫；酌情联合,B,超或腹,腔镜手术； 培训与提高术者手术技巧；酌情使用,GnRH,-a,类药物缩,小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。,十三、宫腔镜手术并发症防治,3.,灌流液过量吸收综合征：,宫腔镜手术中膨宫压力与使用非电解质灌流介质,进入患者体内，当超过人体吸收阈值时，可引起体,液超负荷及稀释性低钠血症，并引起心、脑、肺等,重要脏器的相应改变，出现一系列临床表现，包括,心率缓慢，血压升高或降低、恶心、呕吐、头痛、,视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治,不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。,十三、宫腔镜手术并发症防治,3.,灌流液过量吸收综合征：,（,1,）诱因：宫内高压、灌流介质大量吸收等。,（,2,）处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中,毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。特别注意稀释性,低钠血症的纠正，应按照补钠量计算公式计算并补充：所需补钠,量,=,（正常血钠值,-,测得血钠值）,52%,体质量（,kg,）。开始补给,量按照计算总量的,1/3,或,1/2,补给，根据患者神志、血压、心率、,心 律、肺部体征及血清,Na,+1,、,K,+1,、,Cl,-1,水平的变化决定后续补,给量。切忌快速、高浓度静脉补给，以免造成暂时性脑内低渗透,压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导,致大脑损伤。宫腔镜双极电系统以生理盐水作为宫腔内灌流介质，,发生低钠血症的风险降低，但仍有液体超负荷的危险。,（,3,）预防： 宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收； 保,持宫腔压力,100mm Hg,或平均动脉压； 控制灌流液差值在,10002000ml,； 避免对子宫肌瘤破坏过深。,十三、宫腔镜手术并发症防治,4.,气体栓塞：,手术操作中的组织气化和室内空气可能经过宫腔创面开放,的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。气体栓塞发病突然，,进展快，早期症状如呼气末,PCO,2,下降、心动过缓、,PO,2,下,降，心前区闻及大水轮音等；继之血流阻力增加、心输出量,减少，出现紫绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。,（,1,）处理：立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能衰竭；,同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监,测心肺动脉压。,（,2,）预防： 避免头低臀高体位； 手术前排空注水管内,气体； 进行宫颈预处理，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤；,加强术中监护与急救处理。,十三、宫腔镜手术并发症防治,5.,感染：,严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手,术；术后酌情使用抗生素预防感染。,6.,治疗失败与复发：,治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括,二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调,宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，术前应,充分履行知情同意义务，切忌违反患者意愿强制施,术。,十四、宫腔镜手术分级,（一）一级手术,1.,宫腔镜检查术,2.,宫腔镜定位活检,（二）二级手术,1. 0,型黏膜下肌瘤、直径,3cm,的,型黏膜下肌,瘤切除术,2.,子宫内膜息肉切除术,3.,宫颈管赘生物切除术,4.,宫内游离异物取出术,十四、宫腔镜手术分级,（三）三级手术,1.,宫腔中度粘连切除及修复术,2. ,型黏膜下肌瘤（直径,3cm,但,5cm,）,切除术,3.,残留妊娠物切除术,4.,宫内异物切除或取出术,5.,选择性输卵管间质部插管术,十四、宫腔镜手术分级,（四）四级手术,1.,重度宫腔粘连分离术,2. ,型黏膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术,3.,直径,5cm,的,型黏膜下肌瘤切除术,4.,多发性黏膜下肌瘤切除术,5.,先天性生殖道畸形矫治术,6.,特殊部位（宫颈、宫角、剖宫产切口瘢痕部位）妊娠物,切除术,7.,宫内节育器断裂、嵌顿、迷失或复杂宫内异物取出或切,除术,8.,子宫内膜切除术,9.,剖宫产切口憩室修复术,谢谢！,