j第十章-手外伤的康复课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,手是运动和感觉器官,裸露于外界环境，最易遭受损伤,发病率约占创伤总数的l/3,绝大多数手外伤患者需要手术治疗,由于组织损伤及手术等可造成：,肿胀、粘连、瘢痕、挛缩、关节僵硬、肌肉萎缩,手康复是在手外科的诊治基础上研究手功能障碍的原因，采取相应的残疾预防和康复治疗措施，以最大限度地恢复或补偿伤手的残余功能。,手康复作用主要是：,预防及减少肿胀，,促进损伤组织的愈合,缓解疼痛，预防肌肉误用、废用或过度疲劳,避免关节再损伤,感觉过敏部位的脱敏,感觉再教育和运动,感觉功能的重建,作业治疗师和物理治疗师应密切合作,治疗师应具备完整的正常手的解剖知识,必须遵循伤口愈合的基本原则,确定并选择基本治疗方式及治疗时间,根据生物力学的原则制作夹板,训练应轻柔，在患者可以忍受的范围内,经过专业训练的手外科治疗师进行,治疗程序个体化,第一节 手外伤的临床检查与康复评定,一、一般检查,(一) 望诊,1、一般情况,皮肤营养情况，色泽、纹理,瘢痕及瘢痕的类型,伤口，红、肿、溃疡及窦道,手及手指有无成角、短缩、旋转及其他畸形,上肢有无萎缩，指甲有无畸形，色泽改变,2手的姿势,手部肌肉力量平衡破坏或者由于直接损伤皮肤、骨与关节等，形成某种畸形,手的休息位：,当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态,腕关节微背伸约1015,并有轻度尺偏,手指的掌指指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多,各指尖端指向舟骨结节,拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧,功能位：,手在这个位置上能够很快地做出不同的动作,张手、握拳或捏物，便于手更好地发挥功能,腕背伸约2025,拇指处于对掌位,掌指及指间关节微屈,其他手指略分开,掌指关节及近侧指间关节半屈曲,远侧指间关节微屈曲,包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位,(二) 触诊,皮肤的温度、弹性、软组织质地,皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环,压痛的性质、范围，疼痛缓解情况,(三) 动诊,手部关节活动的检查(主动及被动活动),通过关节活动可以估计关节的情况,关节僵硬说明关节囊挛缩或关节破坏并融合,屈指肌腱粘连，出现屈曲畸形、伸指障碍,(四) 量诊,1、关节活动度的测量,主动及被动活动度,关节强直或畸形的角度,2、肢体周径的测量,肌肉萎缩、肿胀程度,双侧肢体同一水平的周径,3、肢体长度测量,远近部位找出两点标志并测量之间的距离,4、肢体体积的测量,萎缩、肿胀、水肿,二、功能评定,(一) 关节活动度的测量,掌指关节(MP),近侧指间关节(PIP),远侧指间关节(DIP),(二) 肌力测试, 手的握力, 拇指分别与示、中、环、小指的捏力, 拇指与示、中指同时的捏力, 拇指与示指挠侧的侧捏力,1握力的检查,握力测定仪，也可用血压计,2捏力的检查,拇指分别与示、中、环、小指相捏,拇指与示、中指同时相捏,拇指与示指桡侧的侧捏,a拇指分别与示、中、环、小指相捏,b拇指与尔、中指相捏,c拇指与示指桡侧相捏,(三) 感觉测试,1手指触觉、痛觉、温度党和实体觉测定,2两点辨别试验,手指末节掌侧皮肤的两点区分距离为23mm,中节45mm,近节为56mm,3Moberg拾物试验,木盒、钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表,睁眼下捡拾物并放木盒内，记录花费的时间,闭眼下重复上述动作，并记录时间,(四) 肢体体积测量,(五) 灵巧性、协调性的测试, Jebson手功能测试,写字、翻卡片、捡起小物品故放入容器内,模仿进食、推放棋子,移动大而轻的物体、移动大而重的物品, 明尼苏达操作等级测试(MRMT), Purdue钉板测试,第二节 手外伤的临床康复,一、手部软组织损伤和术后的康复,(一) 早期康复治疗,一般手术后，受伤的部位需制动23周,然后才开始运动,早期康复的目的：,控制肿胀,预防感染,促进损伤组织的正常愈合,1控制肿胀,(1) 抬高患肢,(2) 患肢制动,(3) 冰敷法,(4) 压力治疗, 伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流, 向心性压迫缠绕,弹力指套，适用于单个手指肿胀, 等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴,(5) 超短波疗法,无热量，对置法，10min/次，1次/日，10次一疗程,(6) 主动运动,长期的反复主动牵伸,肌肉等长收缩和小范围的等张收缩,逐渐增加关节活动度的训练,下列情况不宜早期主动运动, 严重创伤后的34天, 神经和肌腱修复术后3周, 关节急性炎症, 不稳定骨折, 手术后需延迟的抗阻运动,2控制伤口感染,(1) 超短波治疗,急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日,慢性期：微热量，对置法，1015分钟/次，1次/日,(2) 紫外线疗法,早期急性阶段：,中心重叠照射法,伤口表面用超红斑量(2030个生物剂量),伤口周缘皮肤用红斑量(510个生物剂量),伤口肉芽增生阶段：,小剂量可促进肉芽生长，l2级红斑量,(二) 后期康复治疗,一般手术，术后2周伤口拆线,肌腱和神经修复术后需制动3周左右,骨关节损伤需固定 46周时间,康复重点：,恢复患手的运动、感觉、功能活动,减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗,1准备措施,消除病人紧张焦虑的心理状态,解释治疗的目的、方法和注意事项,发挥病人的积极性，主动参与治疗,关节主、被动运动前，先进行局部蜡疗,石蜡具有热、润滑和可塑性的特点,可软化强硬的瘢痕和关节,可用局部寒冷疗法,2、消除肿胀,3、缓解疼痛, 原发疼痛或急性疼痛：,所有损伤或手术的病人都感受到疼痛,必要时止痛剂治疗，伤后或术后23周内消除, 残留疼痛：,损伤或手术后34周，病人仍感疼痛,针对残留问题，激发病人抑制疼痛的机制, 慢性疼痛：,疼痛长时间持续存在，难以治疗的继发性疼痛,大约5的神经损伤病人感受到灼性神经痛,少数发展到反射性交感神经营养不良综合征(RSD),缓解疼痛的方法：,(1) 理疗,水疗法、运动疗法、温热疗法、作业疗法,应注意所有治疗不得加重原有疼痛的程度,(2) 经皮神经电刺激疗法(TENS),频率较高的电流：缓解外周神经和急性疼痛,频率较低的电流：缓解中枢神经和慢性疼痛,(3) 药物,胍乙啶,用于血管平滑肌痉挛引起的疼痛,4皮肤软组织护理,(1) 损伤或手术后，皮肤干燥，角质层脱落,将患手浸泡温水中并活动数分钟,擦干手后涂抹含水护肤软膏,修剪清洁指甲,预防感觉异常部位的皮肤烫伤或冻伤,烫伤起水疱，不要刺破水泡，应暴露干燥,假如水疮已破，则用无菌敷料包扎,(2) 维持良好的局部血液循环,寒冷气温下患手需戴手套保暖,假如伤手一条动脉已被结扎,可采用冷热水交替疗法,改善侧支循环，使毛细血管收缩，继后扩张,增加患部的血液,(3) 预防皮肤软组织弹性丧失和指蹼挛缩,不能主动活动伤手者：,应每天被动牵伸指蹼和被动活动伤手,伸展伤手的大小鱼际肌部使手放平,被动充分握拳,充分被动屈曲指间关节，然后伸直掌指关节,(4) 增生性瘢痕处理, 超声波疗法：,使胶原纤维束分散，对瘢痕组织有软化作用, 音频电疗法：良好的软化瘢痕、止痒止痛作用, 蜡疗法：蜡饼法，30分钟/次，2次/日, 加压治疗法：等张手套, 按摩法：频率慢，手法柔和，不断变换部位, 牵伸瘢痕组织的被动运动：,牵伸力量逐渐加大，到一定范围时稍停顿再放松, 夹板：维持肢体位置，预防或矫正畸形,5关节运动,恢复手所有关节的无痛性、全范围的运动,维持手关节运动和松动已经僵硬的关节,首先应了解病人最急需恢复的手功能是什么,然后有针对性地松动有关的关节,评定病人是否具备恢复主动控制关节的肌力,(1) 主动运动,促进血液循环，消除水肿，温和的牵拉作用,松解粘连组织，伸展轻度挛缩组织,有助于保持和增加关节活动范围,按该关节的解剖活动轴的运动范围进行活动,尽可能做最大范围的活动,鼓励病人尽早开始主动运动,肌力、耐力训练，主动牵伸关节和挛缩组织,正常模式的单个肌肉及肌组的生理运动及功能活动,主动运动禁忌证：, 严重创伤后的34天, 神经和肌膀修复术后3周, 关节急性炎症, 不稳定性骨折, 手术后需要推迟的抗阻运动,(2) 附加运动,生理运动：,指关节在其自身生理允许的范围内发生的运动，通常是主动运动。,如掌指关节的屈和伸、内收和外展,附加运动：,指关节在生理范围之外、解剖范围之内完 成的被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。,如关节的分离、牵拉、相邻腕骨间的滑动,改善生理运动之前，先改善附加运动,附加运动的改善，可以促进生理运动的改善,附加运动分为4级：,I、,级主要治疗疼痛,、,级主要治疗关节僵硬,手部关节松动技术：,利用关节的生理运动和附加运动被动地活动病人的关节，以达到维持或改善关节活动范围、缓解疼痛目的。,常用的手法：,关节的牵引、滑动、滚动、挤压、,旋转,(3) 被动生理运功,关节的运动应达到各个轴位和最大活动范围,固定关节的近端，活动关节的远端,结合关节的附加运动同时进行,(4) 被动牵伸运动,可结合关节的附加运动一起进行,被动牵伸后应进行主动训练,关节面损伤或神经肌腱缝接者，8周内禁止,操作手法：,一手固定关节近端，另手握持关节远端,轻度牵引下，缓慢、持续、轻柔地伸展关节,牵伸过程中不应造成病人过度疼病,禁忌证：,关节面损伤、不稳定骨折,近期内神经或肌腱修复术(89周)、关节炎症,(5) 矫形器具的配合使用,维持关节通过松动技术所改善的活动度,加速治疗效果,牵伸夹板、动力型夹板、管状石膏,禁忌证：,关节面损伤、关节炎症,(6) 神经肌肉促进技术,为了尽快地恢复手的全部功能,早期进行正常运动模式的训练,正确的感觉输入训练,二、手部骨折的康复,治疗原则：复位、固定、功能锻炼,长时间固定和持续水肿是关节僵硬的最主要原因,早期康复重点：控制水肿，促进骨折愈合,稳定性骨折：肿胀和疼痛减轻，即可主动活动,不稳定性骨折：固定3周再开始主动运动训练,后期康复治疗重点：, 消除残存的肿胀, 软化松解纤维瘢痕组织, 增加关节的ROM, 恢复正常的肌力和耐力, 恢复手功能协调性和灵活性,(一) 舟状骨骨折,1分型, 结节部骨折：,骨折线位于舟状骨远端结节处,多有韧带附着，血供丰富，愈合较快, 腰部骨折：,最多见，血供较差，愈合时间多在3个月以上,约有l/3病例可发生骨折不愈合, 近端骨折：,血供几乎完全中断,骨不愈合及无菌性坏死率高达60以上,2康复治疗要点,(1) 新鲜骨折,石膏固定1012周、腕关节功能位、拇指外展对掌位,(2) 陈旧骨折,伤后3周以上，按前法进行固定，直至愈合,(3) 假关节形成病例,植骨融合术、桡骨茎突切除术、螺丝钉内固定术,(4) 舟状骨无菌性坏死,舟状骨切除术、腕关节融合术,石膏固定期：,主动训练肩、肘关节及末被固定的手指,避免患手做强力的握持动作,去除石膏后腕无力，训练期间应使用夹板保护,(二) 掌骨骨折,1拇指掌骨基底骨折,(1) 固定期,伤手示、中、环、小指被动运动与主动运动,健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动,局部疼痛消失后，主动运动为主,(2) 骨折愈合后, 拇指外展、内收、对掌及屈伸活动训练,开始时以被动为主，用健手握住拇指进行, 1周后，主动运动为主，运动幅度逐渐加大, 先进行蜡浴或蜡饼的局部蜡疗，效果更好,2其他掌骨基底骨折,骨折移位明显时给予复位,石膏托固定4周,逐步开始手指的主动运动,3掌骨干骨折,骨折复位后,用前臂至近节手指石膏固定6周,指间关节可自由活动,4掌骨颈骨折,(1) 骨折整复后：石膏或夹板固定36周,维持腕关节1520,伸直位，掌指关节70,屈曲,(2) 固定期：拇指和健指的被动运动为主,1周后主动运动，术后35天进行DIP和PIP被动运动,禁止MP关节的主动和被动运动,腕关节和肘、肩关节的主动运动,(3) 36周去除夹板，伤指MP关节开始运动,被动附加运动，松动关节，后改为助动加主动运动,MP关节活动范围明显改善时，可主动抗阻运动训练,伤后8周，进行肌力、耐力训练,掌骨骨折并发症：,背侧水肿，伸肌腱粘连，关节囊挛缩，内在肌挛缩,(三)指骨骨折,1分型, 近节指骨骨折,掌指关节屈曲45,近侧指间关节屈曲90,背侧石膏条固定48周, 中节指骨骨折,向掌侧成角者应屈曲位固定,向背侧成角者应伸直位固定46周, 末节指骨骨折,近侧指间关节屈曲90,远端指间关节过伸位固定6周,2康复治疗要点,(1) 固定期,术后第2天开始健指活动，应达到最大范围,进行腕关节、前臂的主动运动,伤指疼痛、肿胀开始消退，可做伤指被动屈伸运动,(2) 外固定去除后,重点：指间关节屈伸练习,骨折愈合好：先被动附加运动，再被动生理活动,骨折愈合不牢固：保护骨折部位行指间关节被动运动,远节指骨骨折，指端常合并过敏，需脱敏治疗,三、手部肌腱修复术后的康复,(一) 概述,1指屈肌腱分区,2伸指肌腱分区,3肌腱愈合过程,(1) 纤维支架形成期 (缝接后45天内),腱断端周围组织内毛细血管增生,成纤维细胞增殖,主要以毛细血管和成纤维细胞增殖为主,(2) 纤维组织增生期 (第2周),断端间充填的胶原样组织由结缔组织替代,大量的成纤维细胞增殖,腱端的腱细胞开始分化,结缔组织和胶原样物质生长,间隙完全由上述组织及不成熟的腱纤维连接,(3) 肌腱塑型初期 (第3周),肌腱细胞分裂增殖,断端为结缔组织和肌腱胶原纤维代替,局部肿胀消退，连接较坚固，肌腱塑型开始,肌腱缝接处与周围开始分离，便于肌腱滑动,(4) 肌腱塑型期(第412周),结缔组织、腱纤维连接后的腿断端,肌艘细胞排列规律， 毛织血管增生减少,腱纤维呈轴状排列，结合部的连接更为紧密,愈合的肌腱可承受牵拉和张力,4、影响愈合的因素,(1) 制动的影响,早期活动：,促进肌腱缝合处细胞增殖活动，减少周围组织粘连,愈合质量好，表面光滑，并与鞘管保持间隙,长期制动：,外周组织长入增多，粘连明显,(2) 创伤的影响,肌腱表面结构完整性受到破坏引起肌腱缝合处粘连,不适当的手术操作,切除鞘管、损伤滑膜鞘，切除指浅屈肌腱时,可造成局部组织缺血，使自身修复能力下降,(二) 屈肌腱修复术后的康复,1手术后用背侧石膏托或低温热塑材料制作夹板固定伤手,腕屈曲2030,MP关 节屈曲4560,指间关节伸直位,将橡皮筋一端用胶固定于指甲，另一端通过掌心的滑车后用固定在前臂屈侧的敷料上,2手术后12天开始早期活动,利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节,在夹板范围内，主动伸指间关节,禁止主动屈曲指间关节及被动伸指间关节,维持PIP充分伸直位，防止屈曲挛缩,训练间隙及夜间用橡条固定PIP，保持伸直位,4周内，夹板内进行单个手指被动屈伸训练,第4周，允许伤指主动屈曲,屈肌腱滑动好，继续使用夹板保护15周,肌腱滑动范围小，去除夹板，主动运动训练,(1) 单独指屈浅肌腱的训练方法,MP伸直位，固定PIP近端,主动屈曲P1P，同时保持DIP伸直位,(2) 单独指屈深肌膜的训练方法,MP、PIP伸直，固定DIP近端，主动屈曲D1P,(3) 钩拳训练方法,PIP和DIP关节屈曲，同时MP伸直,(4) 直角握拳训练方法,MP和PIP屈曲，同时保持DIP伸直,(5) 复合握拳训练方法,屈曲MP、PIP和DIP,3术后第6周：,轻度功能性活动,如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板,术后第7 周：,抗阻训练,海棉球、塑料泥进行训练，维持手的抓捏能力,术后第8周：,强化抗阻训练，增强肌力、耐力,术后12周：,主动活动,(三) 肌腱松解术后的康复,术前应使关节被动活动尽可能达最大范围,术中肌腱松解应完全彻底,1松解术后24小时开始，去除敷料，主动屈伸训练,指屈浅、深肌腱单独滑动，钩指，握拳，直角握拳,2主动,助动活动MP、P1P和DIP，屈伸达最大范围,3疼痛和水肿是妨碍训练的主要原因，给予对症处理,4术后2周，拆线，软化松解瘢痕处理,5假如松解术后没有肌腱滑动,可在术后48小时给予功能性电刺激,6术后23周开始功能性活动训练,7术后6周开始抗阻训练,(四) 伸肌腱修复术后的康复,伸肌腱表浅，损伤率高，易与骨发生粘连,伸肌腱较弱，主动活动时，容易过分牵伸,在活动第一周必须注意保护,早期在控制范围内进行屈曲活动,有助于瘢痕组织重新塑形,使肌腱有较大活动度，可防止粘连,1伸肌腱修复术后使用掌侧夹板,固定碗关节3040,伸直位,用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节,用掌侧夹板防止MP关节屈曲,夹板范围内主动屈曲手指，依靠弹力牵引被动伸指,2术后13周：,夹板范围内练习主动屈指和被动伸指,禁止被动屈指和主动伸指,3周以后：去除掌侧夹板,主动屈指训练，弹力牵引被动伸指训练,6周后：去除夹板，开始主动伸指训练,术后7周：开始抗阻力训练,伸肌腱修复术后并发症：,严重背侧肿胀，伸直受限，外在肌紧缩,处理：, 水肿处理, 伸直受限处理：,瘢痕松动技术，单个肌腱伸直训练,晚上可使用伸直夹板固定, 外在肌紧缩处理：,松动软化瘢痕组织,按摩,超声波及音频电疗法,屈曲型动力夹板牵引,四、手部周围神经修复术后的康复,(一) 神经损伤后的退变与再生,神经纤维的再生速度为每天12mm,再生神经纤维有穿越断端间愈合瘢痕过程,到达终末结构有一个生长成熟过程,从神经修复到恢复功能，平均每天1mm,(二)康复目的和治疗方案,1康复目的,教会病人自我保护及代偿能力,清洁与护理皮肤、维持柔软及弹性,检查有无压痛、过度使用及有无皮肤炎症,瘫痪或肌力微弱的肌肉避免过分牵拉或挛缩,被动关节活动范围训练时，应防止过牵,选择保护性夹板，预防姿势性挛缩,2治疗方案,不同的时间康复治疗的内容不同,(三)正中神经损伤,1康复的基本原则,(1) 修复术后，腕关节屈曲位固定3周,随后逐渐伸展腕关节至正常位 (46周),(2) 主动活动训练,(3) 用视觉来保护感觉丧失区,(4) 日常生活辅助器具的使用,(5) 感觉再训练,周围神经损伤整体康复程序的一个组成部分,使病人在功能性感觉恢复中发挥最大潜能,2基本原理,通过感觉学习原则(集中注意力、反馈、记忆、强化),将刺激感觉与受伤前脑中已存在的、对某物体表面形状的反应模式联系起来,定位训练：触觉和视觉刺激联系形成新的触-视模式,手的感觉恢复顺序是：,病觉和温觉-30Hz振动觉-移动性触觉-恒定性触觉-256Hz振动 觉-辨别觉,早期：痛觉、温觉、触觉和定位、 定向的训练,后期：辨别觉训练,腕部正中/尺神经修复术后8周，可开始早期感觉训练,3训练方法,(1) 训练要求, 要求病人在手上画出感觉缺失区域, 训练前进行感觉评定, 保护觉(痛觉)恢复时，感觉训练程序可开始, 感觉训练后的评定，1次/月, 感觉训练时间不宜过长、过多,3次/日，1015分钟/次,(2) 定位觉训练,用30Hz的音叉让病人知道什么时候和在什么部位开始的移动性触觉,用铅笔擦头按需要在训练区域，由近到远触及病人,先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛,注意力集中于觉察到的感受，睁眼确认，再闭眼训练,反复学习，直至能够较难确地判断刺激部位,用256Hz音叉作为导标，确定何时开始训练,用铅笔擦擦头点压，开始压力较大，后逐渐减轻,闭眼-睁眼-闭眼训练，反复学习，直至确认刺激部位,(3) 辨别觉训练,当有了定位觉后，便可开始辨别觉训练,开始时辨别粗细差别较大的物体表面,逐渐进展到差别较小的物体表面,采用闭眼-睁眼-闭眼的方法,利用反馈，重复强化训练,(4) 感觉训练效果的评定, 定位觉的错误次数减少, 限定时间内，完成较多的“配对”测试或识别试验, 完成各项训练的时间缩短, 二点识别能力提高, 日常生活能力和作业能力提高,在工作中和休闲活动中利用手的能力增强, 预计神经恢复无望者，可考虑功能重建手术,要特别强调的是：,正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动后,后期阶段的感觉训练是依靠患者自己双手的不断使用而得以维持的,(四)尺神经损伤的康复处理,1配戴MP关节阻挡夹板,预防环、小指爪形指畸形,2用视觉代偿保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区,3对神经无恢复者,可考虑重建内在肌功能手术,