5-评估糖尿病足危险性方法的共识

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,评估糖尿病足危险性方法的共识,重要性,?,“,足趾和血流”评估法的价值,?,如何快速评估危险性,?,已有哪些改变,?,如何快速评估一个伤口,?,讨论内容,与糖尿病其他并发症相比，糖尿病足引起什么问题,?,伤口感染,:,入院最常见的原因,感染,:,溃疡比,= 0.56,双脱氧氟尿苷,: $18.9B /,截肢,: $11.7B,五分之一患者需要下肢截肢,Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA.,JAMA,2005;293(2):217-28.,Rogers LC, Lavery LA, Armstrong DG. J,APMA,2008;98(2):153-55.,Russo CA,et al. AHRQ,2006:1-8.,Trautner C,et al. Invest Opthalmol Vis Sci,2003;44(3):1031-34.,Lavery LA, Armstrong DG,et al Diabetes Care,2003;26:1435-38.,Fedele D,et al J Urol,2001;166(4):1368-71.,Bruno G,et al. Diabetes,Care,2003;26(8):2353-58.,足部溃疡,阳痿,感染,截肢,终末期肾病,失明,80,70,60,50,40,30,20,10,0,非裔美国人,墨西哥裔美国人,非,hisp,白人,亚洲人,36,27,18,9,0,前瞻性研究,:,糖尿病足部感染,1666,名患者随访,274,个月,247,名患者出现溃疡,; 151 (9%),1,出现足部感染,99%,之前曾受伤,; 20%,出现骨髓炎,88%,截肢的易感因素,入院治疗的危险性,: 55x,截肢的危险性,: 154x,独立显著性危险度,(RR):,变量,危险度,p,值,95% CI,创伤至骨骼的深度,6.7,0.001,2.3-19.9,创伤持续时间, 30 days,4.7,0.004,1.6-13.4,再发性足部创伤,2.4,0.006,1.3-4.5,外伤性创伤,2.4,0.02,1.1-5.0,外周血管疾病,1.9,0.04,1.0-3.6,Lavery LA,et al. Clin Infect Dis,2007;44:562-63.,IDSA,分类方法,Lavery LA,et al. Clin Infect Dis,2007;44:562-63.,入院治疗,截肢,无感染,轻度,中度,重度,0,25,50,75,100,5,年相对死亡率,Armstrong DG,et al. Int Wound J,2007;286-87. American Cancer Society; 2000.National Cancer Institute (,);2007,. Moulik PK,et al. Diabetes Care,2003;26(2):491-94. Golumb BA,et al. Circulation,2006;114:688-99. Faglia E,et al. Eur J Vasc Surg,2006;32(5):484-90. Office for National Statistics, UK; 2006. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA.,JAMA,2005;293(2):217-28.,前列腺癌,乳腺癌,Hodgkin,s,神经性溃疡,截肢术,结肠癌,缺血性溃疡,PAD,肺癌,胰腺癌,100,80,60,40,20,0,8,18,18,45,47,48,55,64,86,97,每,30,分钟,有一条腿由于地雷而丢掉,.,伤痛的竞争,Bharara M,et al. Int Wound J,2009;6(1):2-3.,每,30,秒钟,有一条腿由于糖尿病而丢掉,.,Canavan RJ,et al. Diabetes Care,2008;31(3):459-63.,减少截肢的方法,DM,和非,DM,患者每,100,000,人第一年和第五年下肢截肢率的比较,7.7x,增加风险,46x,增加截肢风险,第一年,第五年,600,500,400,300,200,0,100,DM,Non-DM,减少截肢的方法,Eskelinen,2001,Meltzer,2002,Birke,2003,Eskelinen,2004,Van Houtum,2004,Lavery,2005,Tesic,2006,Canavan,2008,Krishan,2008,Larsson,2008,Larsson,1995,Ebskov,1996,Humphrey,1996,Schraer,1997,Rith-Najarian,1998,Morris,1998,Holstein,2000,Mayfield,2000,Patout,2000,Calle-Pascual,2001,内科药物,外科学,ID,PT,假肢,护理,/ET,糖尿病,足,“趾”,血管,“,血流”,足趾与血流,一个有效预防截肢的方法,血液动力学与糖尿病足溃疡治愈的可能性,如果足趾压, 15,倍,与其他病例,-,对照研究一致,神经评估的价值,易于确认的强危险因素,生物震感阈测量器,Semmes-Weinstein,单丝,10,克,Semmes-Weinstein,单丝,10,克,SWMF,检查,“,是,-,否” 检查方法,每只脚检查,10,个部位,Armstrong DG,et al. Arch Intern Med,1998;158:289-92.,10 Gram Semmes-Weinstein Monofilament,Armstrong DG,et al. Am Fam Phys,1998;57:1325-32.,10,个部位,使用是,-,否检查方法,4,次或更多次无知觉,= LOPS,10,克,Semmes-Weinstein,单丝,:,Lavery LA, Armstrong DG. DFSG Conference, Chalkidiki, Greece, 2005.,生物震感阈测量器,VPT,检查,检查拇趾末端,电压从基础单位逐渐增加，直至患者可感到震动。,使用三次读数（测量电压值）的均值确定,VPT,Armstrong DG,et al. Arch Intern Med,1998;158:289-92.,是否存在可引起高压力点的畸形,?,三个问题,足部溃疡和损伤的机制,低压力,持续暴露,高压力,三个暴露,中等压力,重复暴露,是否曾经有溃疡或截肢史,?,三个问题,以足危险性分类的溃疡累计危险性,*,p 0.05,溃疡危险性分类,OR (95% CI),足危险性分类,0,n/a,足危险性分类,1,1.7,(0.7-4.3),足危险性分类,2,12.1*,(5.2-28.3),足危险性分类,3,36.4,(16.1-82.3),Armstrong DG,et al. Arch Intern Med,1998;158:289-92.,分类系统的演化,三个问题,糖尿病足危险性分类对预后的预测,Lavery LA, Peters EJG, Armstrong DG.,Int Wound J,2008;5(3):425-33.,畸形,神经病变,峰值压力升高,胼胝,外周血管疾病,鞋,穿透性外伤,重复评分差距,0510152025,Lavery LA,et al. Diabetes Care,2008;31:154-56.,N=1666,溃疡,截肢,住院治疗,1.,无基础疾病,2.0%,0,0,2.PN,4.5%,0,1.0%,3.PN +,畸形,3.0%,0.7%,1.8%,5.,溃疡史,31.7%,2.2%,8.2%,6.,截肢史,32.2%,21.0%,50%,4.,外周血管病变,(PAD),13.8%,3.7%,15.9%,糖尿病足危险性分类对预后的预测,足危险性分类,2.0,的溃疡累积危险度,危险性组,0,无神经病变，无,PVD,危险性组,1,神经病变,+/-,畸形,危险性组,2,PVD +/-,神经病变,危险性组,3,病理史,Armstrong DG,et al. Arch Intern Med,1998;158:289-92.,鞋袜的危险性分类,危险性组,0,OTC 2 / Shear,Rx / Shear,http:/DiabeticFootO,Risk Cat 3,Risk Cat1,Risk Cat 2,OTC 1,鞋垫,鞋,Rx with/without sole mods,舒适度,/,运动性能,再发相关因素,:,局部问题,Yavuz M,et al. Diabetes Care,2007;30(10):2643-45.,Peters EJG, Armstrong DG, Lavery LA.,Diabetes Care,2007;30(8):2077-79.,http:/DiabeticFootO,皮肤温度是否可预测溃疡,?,Armstrong DG,et al. Phys Ther,1997;77(2):169-75.,Armstrong DG,et al. Am J Med,2007;120:1042-46.,http:/DiabeticFootO,个人真皮温度测量,:,RCT,再发溃疡预后,溃疡是否可以治愈,?,三个问题,糖尿病足创伤的分类,感染与局部缺血,感染和局部缺血都是截肢的独立危险因素,Reiber GE,et al. Ann Intern Med,1992;117(2):97-105.,Mayfield JA,et al. Diabetes Care,1996;19(7):704-09.,伤口深度,深度伤口增加骨髓炎的危险性,Grayson ML,et al. JAMA,1995;273(9)721-23.,Birke JA et al. Lepr Rev 1992;63(4):365-74.,分类系统的目的,为了评估危险性,为了寻找一种合理治疗为基础的思维过程,为了预测预后,为了提供一种通用语言进行描述,临床关注,目前认为的关键危险因素是并不一致的,德克萨斯大学糖尿病足伤口分类系统,4,个等级,(,深度,),4,期,(,疾病相关,),Armstrong DG,et al. Diabetes Care,1998;21(5):855-59.,4,个等级,(,深度,),0,级,:,溃疡前或皮肤溃疡,(,完整上皮形成,),1,级,:,整个皮肤层,2,级,:,腱和,/,或腱膜,3,级,:,骨,Armstrong DG,et al. Diabetes Care,1998;21(5):855-59.,疾病的,4,期,A:,非缺血性清洁伤口,B:,感染,C:,缺血,D:,感染,&,缺血,Armstrong DG,et al. Diabetes Care,1998;21(5):855-59.,1,2,3,4,A,未形成溃疡后损伤,表面，不包括肌腱,腱膜或骨,穿透至肌腱或腱膜,穿透至骨,B,感染,感染,感染,感染,C,缺血,缺血,缺血,缺血,D,感染与缺血,感染与缺血,感染与缺血,感染与缺血,德克萨斯大学糖尿病足伤口分类系统,Armstrong DG,et al. Diabetes Care,1998;21(5):855-59.,关于伤口分类的三个临床问题,有多深,?,是否感染,?,是否缺血,?,www: ,更多信息,“有一些事实对我们来说是那么的接近而明显，只需要睁开眼睛就可以看到。,”,George Berkeley,Bishop of Cloyne 1685-1753,结论,