呼吸领域学术推广思路-三个阶段

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,20,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,1, ,呼吸领域学术推广思路,三个阶段,Phase 3,为什么用,Phase 2,Phase 1,怎么用,早用，多用,行为目标：对于常见社区获得性呼吸道感染患者，初始治疗首选拜复乐,观念目标：认可拜复乐在社区感染初始经验治疗的一线用药地位,呼吸领域学术推广最终要达成的目标,不了解，不认可产品优势，无治疗需求,了解认可产品优势，希望尝试使用,我们要讲什么话题，才能最终引导医生的观点？,为什么用,1,3,早用，多用,2,怎么用,针对不同处方阶段，需要解决不同的问题,行为现状,背后观念,医生认,知阶段,习惯处方的药物已满足目前治疗需求,不需要使用拜复乐,面对众多感染，如何选择合适病人类型处方,不出方或很少处方,开始尝试使用,稳定处方,认可拜复乐在社区感染初始经验治疗的作用，担心多用会产生耐药,为什么用,1,3,早用，多用,2,怎么用,针对不同处方阶段，需要解决不同的问题,改变医生观,念的方法,需改变的医生认知,医生认知,阶段,CRTI,致病菌以肺链为主，是否覆盖非典不重要,非典发病率不高,非典可自愈，不需要覆盖,大环内酯就可以有效覆盖非典,目前应用的药物可以满意疗效,头孢大环内酯联合可以全面覆盖,拜复乐与左氧相同,病原学,流调结果,各国指南强调覆盖,是否覆盖对于治疗周期和预后的影响,头孢对大环内酯耐药率高，存在交叉耐药,支原体耐大环内酯类成人及临床数据,跟左氧相比疗效更好，不易耐药（,MPC),老年,CAP,效果好,CAPRIE,可选择药物多,折点改变进一步拓宽了药物选择范围,达成目标,社区感染应考虑肺链和非典的混合感染,肺链是最主要的病原体,支原体地位日益重要,不同药物选择,:,头孢大环内酯已不能获得满意疗效,拜复乐与左氧的差异化最好的喹诺酮,需要解决的问题认可肺链，不认可非典型病原体,1.,在成人,CRTI,中，支原体感染发病率有这么多吗？,解决方法：,支原体微生物学特性医生直观印象,国际国内流调结果,成人支原体数据,支持资料：,CROTC,专家幻灯片,呼吸科室会幻灯片,肺炎支原体的生物学特点,支原体是细胞外生存的最小微生物，,0.3,0.5,m,外层为细胞膜，含胆固醇；无细胞壁，故呈纺锤形、球形或颗粒状等多形态,主要以分裂方式繁殖，,16h,分裂一代,绝对需氧,对于支原体大小，形状的描述真实具体,图片给医生直观的视觉冲击,让医生确信支原体确实存在，真实可见,国家,/,年度,样本量,肺炎链球菌,(,),流感嗜血杆菌,(%),肺炎支原体,(%),肺炎衣原体,(%),瑞典,/2003,n=177,32,28.0,18.0,5.0,挪威,/2001,n=345,36.2,3.4,8.7,8.7,西班牙,/1999,n=228,23.9,2.3,1.3,13.5,西班牙,/1999,n=227,29.0,11.0,5.0,7.0,阿根廷,/2000,n=346,24.0,12.0,13.0,8.0,加拿大,/2005,n=507,5.9,4.9,15.0,12.0,中国台湾,/2005,n=168,23.8,4.8,14.3,7.1,中国大陆,/2006,n=610,10.3,9.2,20.7,6.6,张劲农主编，循证呼吸病治疗学,.,武汉大学出版社,. 2007,CAP,的主要病原体：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体,CAP,中非典型病原体所占比例高,1.Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093,检测方法：通常为血清学查支原体滴度，假阴性少,亚太地区,CAP,中非典型病原体调查,亚洲,12,个中心,1756 CAP,患者,获得,1374,例患者双份血清,非典型病原体,: 23.5% CAP,病例,肺炎支原体,: 12.2%,肺炎衣原体,: 4.7%,嗜肺军团菌,: 6.6%,结论：亚洲,CAP,患者中非典型病原体高,Ngeow YF, et al. Int J Infect Dis. 2005, 9:144-53,国内,CAP,常见致病原构成（,610,例*）,（* 共入组,665,例病人，其中完成非典型致病原检测的为,610,例，故,CAP,致病原谱分析在,610,例样本中计算）,刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志,2006; 29(1):3-8,215,例,CAP,患者中共检出,63,株肺炎支原体，占,29.3%,表明肺炎支原体是,CAP,的主要致病原之一，验证了非典型病原体在,CAP,中的重要地位,2.,支原体感染可以自愈，不需要覆盖也没问题,解决方法：,数据支持：大部分与细菌同时存在,降低死亡率,缩短疗程,支持资料：,CROTC,专家讲课幻灯片,混合感染情况,国内流调数据,细菌合并非典型病原体,混合感染占,10.2%,3.,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,. 2006; 29(l): 3-8.,共入组,665,例病人，其中完成非典型致病原检测的为,610,例,故,CAP,致病原谱分析在,610,例样本中计算,15,混合感染对,CAP,预后的影响,肺炎链球菌,肺炎衣原体,肺链和肺炎衣,原体混合感染,得到充分治疗患者比例（,%,）,50,40,30,20,10,0,住院天数（天）,9. Kauppinen MT, et al. Thorax. 1996:51:185-9.,n=13,n=25,13/13,9/25,n=9,16,治疗时若不覆盖非典型病原体，后果严重,时间,(,天,),住院时间,获得临床稳定时间,P 0.001,P 0.01,不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间,百分比,(%),CAP,相关死亡率,总体死亡率,P 64 mg/L,- 9,株,2063,位点,A,突变为,G,-2,株,2064,位点,A,突变为,G,-12,株均有,II,区,C,转换为,T 785,-1,株未发生基因突变,Suzuki et al., 2006;Morozumi et al., 2008,-,2001 -2006,年,-,支原体耐大环内酯,1033%,-,均有,V,区,23S rRNA,基因突变,自,2000,年开始由于大环内酯使用量增加导致抗生素选择压力加大，肺炎支原体对大环内酯耐药率增加,耐大环内酯肺炎支原体临床株分离情况,日本,FEMS Microbiol Rev 32 (2008) 956973,22,日本肺炎支原体耐药率逐年增加,12.Morozumi M, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2008,52(1):348-350.,2002-2006,年间，日本,3678,名儿科,CAP,患者中分离的,380,株肺炎支原体的耐药情况,23,大环内酯类耐药,(,红霉素,),肺炎支原体感染患者的发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者,初始使用抗菌药物后发热时间,(,天,),大环内酯类敏感肺炎支原体,大环内酯类耐药肺炎支原体,(2-5),(1.75-4),P=0.043,大环内酯类耐药肺炎支原体,显著延长患者发热时间,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000,24,大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间,抗菌药物使用时间,(,天,),大环内酯类敏感肺炎支原体,大环内酯类耐药肺炎支原体,(7-12),(6-11),P=0.032,大环内酯类耐药肺炎支原体,显著延长抗菌药物使用时间,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000,25,大环内酯类耐药肺炎支原体感染较敏感肺炎支原体感染使患者治疗费用增加,$19.1,患者的治疗费用,($),大环内酯类敏感肺炎支原体,大环内酯类耐药肺炎支原体,(100-147.1),(111.8-169.1),P=0.149,大环内酯类耐药肺炎支原体,增加患者治疗费用,Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000,26,莫西沙星治疗非典型病原体所致,CAP,更快、更好,治疗第,3,天时，莫西沙星组有,83%,的患者恢复正常体温；而对照药物组仅有,44%,37,、,Hoeffken G, et al.,Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2004, 23: 772-775,临床有效率,(%),27,对于大环内酯抗生素治疗,72,小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能,建议换用,呼吸喹诺酮类药物,或四环素类抗生素,成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识,28,需要解决的问题认可肺链和非典型病原体对于,CAI,都重要，但是认为肺链容易治疗，大部分药物都可以有效覆盖,4.,肺链容易治疗，可选择的药物多,解决方法：头孢类耐药率增加，存在交叉耐药,大环内酯耐肺链严重,耐药肺链感染对临床治疗带来不利影响,支持资料：,CROTC,专家幻灯片,A2,耐药率,(%),年份,1999-2000,2002-2003,2005 2005-2006,2006 2007 2008 2010,肺炎链球菌对青霉素耐药趋势,肺炎链球菌对大环内酯类耐药趋势,1,、王辉等,.,中华抗感染化疗杂志,.2001;1(3),2,、王辉等,.,中华结核和呼吸杂志,.2004;27(3):155-160,3,、王辉等,.,中华检验医学杂志,.2006;29(10):873-877,4,、王辉等,.,中华检验医学杂志,.2007;30(11):1242-1247,5,、汪复,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(1):1-9,6,、汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(5):325-333,7,、汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):321-329,8,、朱德妹等,.,中国感染与化疗杂志,.2011;11(5):321-329,肺炎链球菌对青霉素类和大环内酯类耐药率,呈逐年增加趋势,31,-,内酰胺类和青霉素类易交叉耐药的机制,青霉素和其他,-,内酰胺类抗生素的选择压力造成,PBP2x,和,PBP2b,发生改变,头孢菌素类的选择作用使,PBP2x,和,PBP1a,发生改变,二者有相同的结合靶位,从而导致肺链对不同,-,内酰胺类抗生素出现交叉耐药现象,A2,PBPla,PBP2b,PBP2x,PBP2a,PBP1b,肺炎链球菌中五个,PBPs,高分子质量蛋白和一个低分子质量蛋白,PBP2x:,单一位点变异介导低水平青霉素和头孢菌素耐药,多位点变异则介导高水平青霉素和头孢菌素耐药,PBP2b,变异与细菌的低水平青霉素耐药有关,1,、,汪复等。实用抗感染治疗学。200,5,版。,2,、徐敏等。中国感染与化疗杂志。,2008;8(2):152-156.,32,-,内酰胺类之间以及和大环内酯类之间的交叉耐药现象,A2,抗菌药物,全部,S.p (,N,=152),S% MIC,90,PSSP(,N,=110),S% MIC,90,PISP(,N,=38),S% MIC,90,PRSP(,N,=4)*,MIC,范围,青霉素,72.4 4,100 2,0 4,8,阿莫西林,/,克拉维酸,72.4 8,93.6 2,18.4 8,4-8,头孢克洛,42.8 256,59.1 128,0 256,32 - 128,头孢丙烯,46.7 64,64.5 16,0 64,32-64,头孢曲松,80.9 4,98.2 1,39.5 4,2-4,红霉素,13.2 256,17.3 256,2.6 256,256,四环素,11.4 64,15.0 64,2.6 32,16-32,左氧氟沙星,98.7 1,98.2 1,100 1,0.5-1,莫西沙星,100 0.25,100 0.125,100 0.25,0.064-0.125,*采用,2008,年版,CLSI,新折点标准判断,孙宏莉等。中国感染与化疗杂志，2009;9(2):106-112,.,33,耐药肺炎链球菌感染患者住院时间更长,研究表明：不同的抗菌药物治疗,6,个月，,PNSP,明显延长患者住院时间，增加患者负担,A3,住院天数,(,天,),P,=0.001,P,=0.290,一项自,1996,年,1,月,-2001,年,10,月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床差异，入选患者为,303,例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗,PNSP,或,PSSP,所致感染患者的住院天数。,Ruhe J et al. CID 2003; 36:11328.,34,耐药肺炎链球菌感染显著增加患者肺炎病死率,PNSP,肺炎组病死率为,19.4%,，,PSSP,肺炎组病死率为,15.7%,A3,病死率,(%),PSSP,PNSP,PSSP,PISP,PSSP,PRSP,222/1140,361/2290,142/707,361/2290,80/433,356/2275,一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性，对照分析研究，研究数据来自,Medline,截至,2005,年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。总计,10,项大型研究涉及,3430,例患者,(,大多数均为住院患者,),。,Tleyjeh et al. CID 2006:42 (15 March) 788-797.,35,大环内酯类在各国指南中的地位,近期未使用过抗菌药物门诊患者可单独使用大环内酯类；近期使用过抗菌药物者则需联合其他抗菌药物使用大环内酯类,既往,3,个月未使用过抗菌药物的限制；尤其对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区,(,耐药率超过,25%,，,MIC16ug/mL),则不推荐单用大环内酯类,不推荐单独使用大环内酯类治疗；当怀疑存在非典型病原体感染时可考虑联合使用大环内酯类,大环内酯类在指南中的地位变迁引人深思,最近数据显示任何水平的大环内酯类耐药都会增加其治疗失败、发病率高和死亡率高的风险,5.,折点改变，使原来不敏感的药物变成敏感，拓展了可以选择范围,解决方法,专家观点：,折点改变只适用于青霉素，不适用于头孢类,应综合评价细菌学疗效和临床疗效,初始经验治疗应选择强效同时覆盖典型和非典型病原体的药物,发表文章,需要解决的问题药物选择,6.,头孢大环内酯可以获得满意疗效,肺炎链球菌对,-,内酰胺类和大环内酯耐药严重，且存在交叉耐药,肺炎支原体耐大环内酯已得到证实,近十年来莫西沙星一直对社区获得性肺炎常见致病菌保持着优秀的抗菌活性，是,CAP,初始经验治疗的较好选择,专家,ppt,推广资料,症状缓解速度,MOXIRAPID,在欧洲进行的前瞻性、多中心、随机、对照研究,莫西沙星IV/PO vs. IV 头孢曲松 IV 红霉素,PP 人群:,161,例使用莫西沙星,156,例使用头孢曲松 (59例同时使用红霉素),临床治愈率:莫西沙星组85.7%,对照组86.5%,莫西沙星组的退热期,(,平均,3,天,),较对照组,(,平均,4,天,),快,;,P,38.5C,我国多年耐药监测结果显示：新喹诺酮类如莫西沙星耐药发展缓慢,A2,2005,2005-2006,2006,2007,2008,2009-2010,肺炎链球菌敏感率,(%),(,年,),1,、王辉等,.,中华检验医学杂志,.2006;29(10):873-877 2,、王辉等,.,中华检验医学杂志,.2007;30(11):1242-1247,3,、汪复,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(1):1-9 4,、汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(5):325-333,5,、汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):321-329,6,、,International Journal of Antimicrobial Agents xxx (2011)1-8,42,解决方法：,相比左氧，莫西的优势：,疗效更好,不易耐药（,MPC,理论）,CAPRIE,研究证实，老年,CAP,疗效更好,左氧指南推荐剂量为,750mg,，安全性有待考证,7.,与左氧的差异化在临床疗效上，如,CAP,，认为莫西和左氧疗效差不多,支持资料：,CROTC,专家讲课幻灯片,CAPRIE,结果,:,莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星,患者百分比,(%),总体,临床治愈率,治疗第,35,天,后临床症状消失,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=199,CAPRIE,结果,:,亚组临床治愈率莫西沙星均优于左氧沙星,临床治愈率,(%),轻中度,CAP,6574,岁,CAP,Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22.,n=195,n=199,重度,CAP,75,岁,CAP,莫西沙星,MPC,值低于折点,MPC,值低于折点的药物不容易引起细菌耐药，有利于优化抗菌治疗,此次试验中，左氧氟沙星和吉米沙星的,MPC,50,值均高于其药敏折点,而莫西沙星的,MPC,50,值却低于药敏折点,药物,MIC50,MPC,50,左氧氟沙星,2,4,莫西沙星,0.5,1,吉米沙星,0.125,0.5,菌株数,MPC,值低于药敏折点的菌株数,46,莫西沙星的,MPC,值低于左氧氟沙星，表示,其抑制细菌耐药的能力强,莫西沙星的,MSW,较左氧氟沙星窄，,可有效预防耐药菌株产生,莫西沙星对耐左氧氟沙星的parC突变菌株,仍然有效,47,A,在呼吸道感染治疗中，防细菌耐药突变浓度,(MPC),新理念研究的意义何在？,莫西沙星的,MPC,值较低，且其,MSW,范围小、血药浓度,MSW,的时间远远长于左氧氟沙星；因此，可有效预防耐药菌株产生，,2000,年日本,(CAP),指南推荐：氟喹诺酮类作为治疗,CAP,的一线药物,由于左氧氟沙星耐药肺炎链球菌的检出率显著上升，尤其是对超过,60,岁的老年,CAP,患者，,所以日本,(2005)CAP,指南不再推荐左氧氟沙星作为一线治疗药物,48,对于第一阶段为什么用,目的：要让医生形成以下观点：,肺链和肺炎支原体是两大主要致病菌,治疗应同时覆盖典型和非典型病原体的混合感染,耐药菌的出现使传统的头孢大环内酯类已不能获得满意疗效,认可拜复乐优势：广谱，强效，安全,我们要讲什么话题，才能最终引导医生的观点？,针对第二阶段怎么用,为什么用,1,3,早用，多用,2,怎么用,针对不同处方阶段，需要解决不同的问题,改变医生观,念的方法,需改变的医生认知,医生认知,阶段,强调,5,种疾病分型,AECOPD:,迅速解除症状，降低细菌负荷，延长发作间期,老年,CAP:-,切入点,早发,HAP,病原谱与,CAP,相似,如何选择合适的病人处方拜复乐,达成目标,了解拜复乐优势的基础上 建立处方习惯,需要解决的问题病人选择,8,，如何选择合适的病人处方拜复乐？,解决方法：疾病分型,强调五种疾病分型：,AECOPD:,迅速解除症状，可以有效降低细菌负荷，延长发作间期,老年,CAP:-,切入点,吸入性肺炎,非典型致病菌肺炎,早发,HAP,病原谱与,CAP,相似,DA,ppt,寻找切入点老年,CAP,病原学角度,常伴吸入因素,临床特点：症状不典型，伴基础疾病，不及时处理后果严重,对安全性要求高,指南推荐莫西,寻找切入点老年,CAP,老年,CAP,病原菌以肺链多见，常合并厌氧菌及混合感染,老年,CAP,基础疾病多、起病隐匿、,临床表现不典型,、常合并吸入因素,吸入性肺炎存在合并厌氧菌感染者，应兼顾抗厌氧、需氧菌抗生素治疗,莫西沙星能够安全有效的治疗老年,CAP,，尤其是合并吸入因素的患者,(MAP,CAPRIE),随着我国老龄化社会的来临，,COPD,的治疗面临新的挑战,COPD,发病率与年龄相关,根据,COPD,治疗目标，优化抗菌治疗，以提高患者生活质量和减低死亡率,流感嗜血杆菌是,AECOPD,最常见的病原体，且轻症患者更为常见,莫西沙星可有效破坏流感嗜血杆菌形成的生物被,莫西沙星可有效杀灭生物被膜内的流感嗜血杆菌,快速缓解症状，阻止并治疗急性加重,抗菌药物的免疫调节作用对抗感染作用具有协同效应,延缓疾病的进展，阻止并治疗并发症，改善健康状况,体外研究显示莫西沙星可修复肺上皮细胞,莫西沙星在,COPD,稳定期,间歇脉冲疗法可减少急性再发危险率,AECOPD,57,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,莫西沙星可以有效治疗,不同严重程度的,COPD,急性发作患者,IMPAC,和,MOSAIC,研究证实莫西沙星可以快速缓解症状,MAESTRAL,研究证实莫西沙星对,AECOPD,主要致病菌细菌清除率高,临床有效率高,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌,FEVl 80,预计值,轻度发作（,I,级）,重度发作（,级）,3O, ,FEV150,预计值,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属,中度发作（,级）,5O, ,FEV180,预计值,我们要讲什么话题，才能最终引导医生的观点？,针对第三阶段早用，多用,为什么用,1,3,早用，多用,2,怎么用,针对不同处方阶段，需要解决不同的问题,改变医生观,念的方法,需改变的医生认知,医生认知,阶段,初始正确选择拜复乐：降低死亡率，缩短疗程,拜复乐只能用于二线治疗,达成目标,初始治疗选择拜复乐对预后有利,大量使用会产生耐药，以后会无药可用,临床证据,10,年应用保持良好抗菌活性,结构预防耐药结构,药理支持,MPC,放心使用不易产生耐药,需要解决的问题尽早使用,9.,顾虑耐药菌产生，用于二线治疗,解决方法：,初始经验治疗选用喹诺酮,支持资料：,CROTC,专家幻灯片,与,-,内酰胺单药治疗相比，,莫西沙星单药治疗能够显著降低,CAP,患者死亡风险,排除了包括年龄，性别，吸烟史，,CRB-65,评分，合并症，住所和既往抗菌药物治疗等混杂因素后，莫西沙星单药治疗仍然是一个能够降低死亡风险的因素，使死亡率降低了,43%(p=0.023),S. Ewig,et al.Journal of Infection (2011) 62, 218,225,一项观察性研究 ，比较莫西沙星单药与,-,内酰胺单药或联合治疗对住院,CAP,患者的治疗效果，共纳入,4091,例患者,其中,365,例接受莫西沙星单药治疗，,1703,例接受,-,内酰胺类为基础的治疗方案,观察两组治疗后,6,个月内的总存活率，肺炎相关死亡率,与,-,内酰胺联合治疗相比，,莫西沙星单药治疗能够显著降低,CAP,患者死亡风险,莫西沙星单药治疗效果不劣于,-,内酰胺联合治疗,(-,内酰胺类联合大环内酯类；,-,内酰胺类联合左氧氟沙星,),S. Ewig,et al.Journal of Infection (2011) 62, 218,225,一项观察性研究 ，比较莫西沙星单药与,-,内酰胺单药或联合治疗对住院,CAP,患者的治疗效果，共纳入,4091,例患者,其中,365,例接受莫西沙星单药治疗，,1703,例接受,-,内酰胺类为基础的治疗方案,观察两组治疗后,6,个月内的总存活率，肺炎相关死亡率,10.,担心大量使用会产生耐药,解决方法：,解决使用多耐药问题,10,年回顾临床证据,分子结构预防耐药结构,规范使用抗生素,