9月-结肠癌概述

上消化道出血,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,护,理查,房,结肠癌,杨原,疾病相关知识介绍,病史汇报,护理诊断与措施,健康教育,结肠癌,疾病相关知识介绍,结肠癌,是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第,3,位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占,65%,，发病多在,40,岁以后，男女之比为,23,：,1,。以,40,岁,50,岁年龄组发病率最高。,一 病因及发病 机制,病因,慢性炎症刺激,癌前病变,：,息肉,结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸虫病,饮食因素：高脂、,少纤维,遗传因素如：,家族性结肠息肉病,二 临床表现,频繁便意、便前肛门下坠、,里急后重和排便不适感。,晚期下腹部痛,classification,item,粘液血便,最常见，,80%-90%,病人早期即有，癌肿破溃后，血性和粘液性大便。严重时脓血便,肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、,粪便变细、排便困难,等慢性肠梗阻症状,直肠刺激症状,粪便变细,排便困难,1,、早期症状：,2,、中毒症状：,由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。,3,、腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬 ，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。,4,、肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。,5,、晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。,大体分型,肿块型,（也称菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。,溃疡型,多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔,，,转移较早。,浸润型,癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,病理特点,肿块型 浸润型 溃疡型,乙状结肠、,盲肠、,升结肠、,横结肠。,好发部位,组织学分类,1,、腺癌 占结肠癌的大多数,2,、粘液癌 预后较腺癌差,3,、未分化癌 易侵入小血管及淋巴管，预 后最后差,淋巴转移（最常见）,直接蔓延,种植转移,血行转移,病理 扩散和转移途径,主要转移途径,门静脉肝；髂静脉-肺骨脑,治疗,手术治疗,非手术治疗,根治性手术治疗方法,（,1,）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端,15,20,公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。,（,2,）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。,（,3,）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。,（,4,）乙状结肠癌肿的切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。 姑息手术 肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状,放疗,化疗,局部介入等治疗,2.非手术治疗,饮食护理,：,1.,进食清淡易消化的食物，避免进食硬、粗糙、辛辣、油腻的食物。,2.,腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，避免增加肠蠕动和增加排便的次数，并按医生嘱咐服止泻药,3.,恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐进食，注意休息。,护理,皮肤护理,：,1.,保持皮肤清洁、干燥，穿宽松的衣服，特别是内衣裤；照射的皮肤不要涂含金属的药油、药膏、贴胶布等,以免加重皮肤反应；若皮肤出现破损时要及时告诉医护人员，按医嘱用药。,2.,注意观察肛门周围的皮肤有无水肿及感染。按时消毒，便后用温开水坐浴并遵医嘱予抗生素预防感染，减轻吻合口处、肛门周围水肿，减轻里急后重感，促进吻合口愈合。,心理护理,：,1.,向病人讲解有关疾病的知识,2.,告知病人放疗的副反应和放疗期间的注意事项,3.,嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。,术前护理,（,1,）,心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。,（,2,）,加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。,（,3,）,充分的肠道准备,（,4,）,术前,3,日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。,（,5,）,术前,3,日给流质，术前,1,日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。,（,6,）,术前,1,日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。,2,、术后护理,（,1,）,观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。,（,2,）,术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。,（,3,）,保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。,（,4,）,长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。,（,5,）,保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。,（,6,）,作好,人工肛门,的护理。,一是饮食调理。饮食调理是保持粪便成形，培养定时排便习惯的首要条件。注意每日三餐定时定量，尽量不吃零食，饮食以少渣、高营养物为主，少食奶油、猪油制品。,二要防止人工肛门口狭窄。手术后第二周开始，就应该学会自我扩肛，戴上乳胶手套，食指涂上液体石蜡油或食用麻油，轻轻伸入人工肛门口内，通过狭窄环，然后轻轻转动手指，,1,2,分钟后退出，每天两次，保持大便如食指粗细为宜。因为成形粪便通过人工肛门时有一定的扩张作用，防止肛门口狭窄。如果出现了腹泻，应及早治疗。,三是正确使用集粪袋。注意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上，每次排便后换一个集粪袋。在家时如情况许可，可以取下集粪袋，有利于人工肛门的透气和干燥。,四要保护好肠黏膜和肛周皮肤。人工肛门口肠黏膜稍高于周围皮肤，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。平时内裤应宽松，裤腰的松紧带不可压迫在人工肛门口上，外裤最好是背带裤。保持好肛周皮肤的清洁，每天用温水轻轻擦洗肛周皮肤，尤其是排便后要立即清洗，擦干后，扑撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡应洗淋浴，避免脏水进入到人工肛门内。,危险信号,肠癌在我国发病率较高。由于肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达,30%,。,以下,10,个症状，可视为肠癌的危险信号：,1.,大便中有脓血、粘液。,2.,大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。,3.,大便带血,或出现黑色,粪便,。,4.,大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。,5.,腹泻与便秘交替出现。,6.,突发的体重减轻。,7.,原因不明的贫血。,8.,腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。,9.,肛门部或腹部有肿块。,10.,发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。,如遇以上情况，应立即到医院进行检查，以免误诊、漏诊而耽误治疗。,1,、,饮食,:,宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。,2,、,排便节制功能的训练,提肛运动 ：,排便反射训练：,健康教育,3,、保持心情愉快，心理平衡，保持肛门周围皮肤保持清洁、干燥。,4,、每隔,2,3,个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终生。,5,、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。,病人一般情况评估,病人姓名：,王荣耀,性别：男 年龄：,75,岁 住院号：,2016005930,床号：,12,床,职业：退休 文化程度：大专,婚姻：已婚 民族：汉,入院诊断：中医：泄泻 西医：,1.,结肠癌,2.,慢性胃炎,3,、反流性食管炎,神志：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏睡、深昏睡、痴呆,口腔黏膜：完整、异常 义齿： 无 、有,皮肤：完整、不完整,舌象：红,、苔白腻,脉象：,弦,自理能力：部分依赖 饮食习惯：流质,大便：正常 、失禁、腹泻 、 便秘 、便血 、肠造瘘、其他,小便：正常 、失禁 、尿频、尿潴留、保留导尿、人工瘘管、其他,睡眠：正常 、异常 药物辅助：无、有,既往史：,患者,2,年前因,肺炎,在市人医住院治疗,好转后出院。否认有高血压病、糖尿病病史，否认有手术外伤史，否认有肝炎结核病史，否认有药物食物过敏史。,过敏史：药物：无 食物：无 其他：无,病史介绍,患者，男性，,75,岁。系,“,反复腹痛腹泻伴黑便,4,月余,”,于,2016,、,8,、,30,日入我院急诊科治疗。,神清，精神可，步入病房，主动体位，患者,4,月来每进油腻饮食后出现腹部阵发性绞痛，既则腹泻，多泻稀水样便，时伴血样便，予以对症治疗后腹泻可止。可出现黑便。以后反复发作，此次因喝肉汤后，出现腹痛腹泻伴血样便，予以对症治疗后泻止。病程中患者口干欲饮，纳差乏力，头晕黑蒙，腹胀时作，腰部酸胀，无里急后重，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无呕血，无畏寒发热，体重减轻约,6kg.,2016-09-02,请我科会诊，考虑结肠癌，转我科治疗。患者无腹痛、腹泻，无血便，无呕吐及畏寒发热。目前诊断：,1.,结肠癌,2.,慢性胃炎,3,、反流性食管炎。,T 36,，,P 72,次,/,分，,R 19,次,/,分，,BP 140/70mmHg,病史介绍,于,2016,年,9,月,11,日在全麻下行,乙状结肠癌根治,术，术后留置导尿管一根，,引流尿液色黄清；吻合口旁放置,28#,腹腔引流管一根,，引流少许淡红色血性液体。术后,患者在镇痛泵维持下未诉特殊不适，切口外敷料干燥无渗血渗液。术后予以禁食、心电监护、低流量吸氧。,9,月,12,日停心电监护、吸氧；,9,月,18,日停禁食；,9,月,14,日拔除尿管。术后恢复良好，无不适主诉。,辅助检查,2016-8-31,大便常规检验报告：白细胞,+ P,，红细胞,+ P,，隐血 阳性,P,。尿常规检验报告：隐血,-,，蛋白质,+- g/L P,，白细胞 未见 ，红细胞 未见 。临检检验报告：白细胞,5.40 *109/L,，中性细胞数,3.70 *109/L,，中性细胞比率,67.20 %,，淋巴细胞比率,21.10 %,，红细胞,4.38 *1012/L,，血红蛋白,114.00 g/L,，红细胞压积,0.37,，平均红细胞体积,85.40,fL,，平均血红蛋白量,26.00 pg,，血小板,243.00 *109/L,，,RH,血型 阳性,P,，超敏,C,反应蛋白,11.7 mg/L ,。生化检验报告：谷丙转氨酶,10 U/L,，谷草转氨酶,19 U/L,，总蛋白,55.6 g/L ,，白蛋白,32.9 g/L ,，总胆红素,10.4,umol,/L,，直接胆红素,3.1,umol,/L,，间接胆红素,7.4,umol,/L,，尿素,3.4,mmol,/L,，肌酐,64,umol,/L,，尿酸,298,umol,/L,，总胆固醇,4.0,mmol,/L,，高密度脂蛋白,0.81,mmol,/L ,，血糖,7.10,mmol,/L ,，钾离子,2.94,mmol,/L ,，钠离子,140.6,mmol,/L,，氯离子,102.4,mmol,/L,。免疫检验报告：甲胎蛋白,1.23,ng,/ml,，总甲状腺素,7.63,ug,/dl,，总三碘甲状原氨酸,0.92,ng,/ml,，促甲状腺激素,5.32,uIU,/ml ,，糖类抗原,125 4.4 IU/,mL,，癌胚抗原,3.32,ng,/ml,。,2016-9-6,生化检验报告：钾离子,3.43,mmol,/L ,，钠离子,133.2,mmol,/L ,。,2016-9-13,临检检验报告：白细胞,12.00 *109/L ,，中性细胞数,10.30 *109/L ,，中性细胞比率,85.40 % ,，淋巴细胞比率,9.40 % ,，血红蛋白,109.00 g/L ,。生化检验报告：总蛋白,58.8 g/L ,，白蛋白,33.5 g/L ,，白球比,1.3 ,。,2016-08-30,入院查心电图：,1.,窦性心律,2.,不完全右束支阻滞,3.,多导联,T,波低平、倒置改变。,2016-8-31,彩超检查报告：肝胆胰脾泌尿系左肾囊肿。肝胆胰脾未见明显异常。胃镜：,1,、浅表,-,萎缩性胃炎（单纯性）,2,、胃息肉（已摘除）,3,、反流性食管炎（,A,级）。,2016-9-5 CR,检查报告：胸部正位片,1.,两肺目前未见明显异常。,2.,钡剂灌肠造影示乙状结肠占位性病变可能性大。结肠镜显示距离肛门,15cm,处有一肿块，质地硬。肠镜病理为腺癌。,中医辨证分析,中医四诊合参，患者证属泄泻,-,湿热伤中证。湿热伤中证，湿热蕴结，伤及脾胃，清浊不分，混杂而下则泄泻腹痛，湿热下迫大肠，即“暴注下迫皆属于热”则泻下急迫，势如水注，泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热均为湿热熏灼之象，热伤津液则身热烦渴，湿热下注则小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑为湿热偏盛之征，证机概要是湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。,护理问题,1,P.,排便异常 与病情有关,2,P.,腹痛腹胀 与病情有关,3,P.,纳差 与病情及感染引发炎症有关,4,P.,焦虑,与害怕手术及担心术后愈合有关,5,P.,疼痛 与手术创伤有关,6P.,有感染的危险 与各种导管及机体抵抗力下降有关,7P.,饮食调理的需要 与纳差，术后禁食 有关,8P,.,知识缺乏 与缺乏疾病相关知识及术前后相关知识有关,护理问题,9P.,睡眠型态的改变 与担忧病情及术后不适有关,10P,.,生活自理能力缺陷 与,术后卧床，害怕疼痛有关,11P.,皮肤完整性受损危险 与长期卧床有关,12P,.,潜在引流不畅 与管道堵塞扭曲脱落有关,13P,.,潜在并发症：术后出血,、静脉血栓、口腔炎、切口感染、吻合口瘘等。,护理措施,1I:,排便异常,(1),观察患者大便的情况，排便的次数、性状、色、量、有无其它不适。以及是否是血便等。,(2),严重者观察患者的神志，循环情况。发现异常立即报告医生。,(3),遵医嘱给予药物治疗，观察用药后的反应及疗效。,(4),血便者观察是否有继续出血的征象。,(5),做好饮食调护。,1O,：患者未腹泻，未解血便,护理措施,2I:,腹痛 腹胀,1,、休息：卧床休息，尽量取平卧位,2,、给予患者心理安慰，嘱勿紧张焦虑。,3,、遵医嘱予以对症药物治疗，并观察疗效。,4,、嘱活动宜缓，宜家人陪同。,1O,：无腹痛腹胀,护理措施,3I:,纳差,1,、加强口腔护理。,2,、根据病情合理安排健康饮食。食物注意色、香、味、适合患者口味。,3,、创造有利于患者进餐的环境。室温适宜、安静，空气流通。,1O,：患者胃纳有所好转,护理措施,4I,：焦虑,（,1,）加强病人的心理疏导，多陪伴患者,（,2,）各种操作动作轻柔，减少对患者刺激,（,3,）讲解疾病相关知识，告知疾病是可以控制的,（,4,）为患者营造一个安静舒适的环境。,4O,：患者目前情绪较稳定，配合治疗,护理措施,5I,：疼痛,（,1,）嘱病人卧床休息，保持床单干燥，平整，无渣屑，促进舒适,（,2,）与病人聊天，转移其注意力，指导家人给予心理支持,（,3,）待患者病情稳定后，协助病人取半卧位，减轻腹壁张力，缓解疼痛,（,4,）镇痛泵的应用，按时巡视病房，评估病人疼痛程度，随时调节镇痛泵的速度,（,5,）协助取舒适体位，各引流管妥善固定，防止引流管牵拉刺激痛,（,6,）咳嗽时，双手按压伤口减轻痛疼,5O,：患者疼痛减轻,护理措施,6I,：有感染的可能,1,、加强病情观察，生命体征观察：定时测体温，一般每日测量一次。,2,、做好各种引流管的护理,3,、加强生活护理。注意营养，避免过劳，,4,、控制院内感染的发生，减少探视人员，避免发生交叉感染；严格无菌操作。,5,、保持空气新鲜，每日紫外线消毒,2,次，定期监测病房的空气培养。开窗通风时要注意保暖。定期擦拭消毒病房地面、床头柜等。,6O,：无感染发生,护理措施,7I,：,饮食调理的需要,1,、合理安排进餐环境，室内舒适、清洁，以愉悦心情，促进食欲。鼓励患者少量多餐，尤其是食欲减退、引起腹胀的患者。,2,、指导患者合理饮食，清淡易消化流质饮食。,3,、经常评估患者的营养状况，包括每日的进食量，体重和实验室有关指标的变化。,7O,：,患者,营养摄入能满足机体需要,护理措施,8I,：知识缺乏,（,1,）讲解疾病的病因病理、发病机制、治疗方法和转归，使其了解疾病相关知识,（,2,）讲解各项检查的注意事项，使配合检查,（,3,）向病人及家属讲解各引流管的引流目的及注意事项,（,4,）术后给予抗感染，营养补液等治疗，以促进恢复,（,5,）术后第一天床上适当活动，第二天取半卧位，第三天下床，床边活动，循序渐进，逐渐增加活动量,8O,、病人阶段性的对相关知识得到了解并能配合,9I,：睡眠型态的改变,(1),给变予改舒适卧位，枕头适中，病室安静。疼痛较剧可遵医嘱给予止痛剂。,(2),给予安静的睡眠环境，以心理安慰。,(3),必要时可遵医嘱给予安眠药，或是耳穴埋豆等治疗。,9O,：睡眠已改善,护理措施,10I,：生活自理能力缺陷,（,1,）关心体贴病人，加强巡视，加强口腔护理，皮肤护理，会阴护理等生活需要,（,2,）指导家人做好生活护理，满足患者需要,（,3,）将物品放置易取处,（,4,）鼓励并协助患者早下床活动，逐渐恢复自理,10O,：生活需要得到满足,护理措施,11I,：皮肤完整性受损的危险,（,1,）保持床单元干燥，平整，无渣屑，促进舒适,（,2,）协助翻身，按摩身底受压部位皮肤，观察受压皮肤情况，以防压疮,（,3,）观察引流管口周围皮肤情况，注意有无刺激症状,（,4,）鼓励并协助其早下床活动,11O,：皮肤完整,无压疮发生,护理措施,护理措施,12I:,潜在引流不畅,（,1,）妥善固定，定时挤捏，防止扭曲、受压、堵塞等，胃肠减压管注意观察置入长度，防止往外滑脱，班班交接,（,2,）观察引流液的颜色、性质及量的变化，如有异常及时汇报医生并及时处理，作好记录,（,3,）每日更换各引流袋，严格无菌操作,（,4,）指导患者及家属，翻身及下床活动时妥善固定，防止滑脱,12O,：期间引流通畅,13I:,潜在并发症,（,1,）密切观察患者病情的变化如：神志、主诉、生命体征,（,2,）遵医嘱予以定期检查,（,3,）加强巡视，发现异常及时报告医生。,13O,：未发生其余并发症,护理措施,出院指导,1,、合理安排作息时间，劳逸结合，避免过度劳累,2,、养成良好的生活习惯，,3,、合理饮食，,4,、继续治疗，定期复查,谢谢！,