8-马正丽规范化疗2

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤化疗的护理及防护,云南省肿瘤医院,肿瘤化疗研究中心,马正丽,一、,肿瘤专科护理的一些新概念,(一),护理伦理学应用于癌症护理,护理伦理学的三个基本原则,公正、自主、仁慈,(二),支持帮助癌症病人及其家庭,/,家属,护理,对象,从病人转变为,病人，家庭及家属,(三),促进,非卧床,病人的健康,着重于身心的良好状态,目的,:,提高病人的生存质量,建立健康的行为活动或生活方式,(四),护理对策的革新,癌症护理趋向,:,运用心理治疗配合肿瘤治疗,减轻放、化疗反应、转移对检查,和治疗引起的疼痛和焦虑,并取得配合,二、肿瘤专科护理特点,癌症护理是一门多学科的护理专科,重视心理、社会因素对癌症病人的影响,重视提高肿瘤病人的生活质量和治疗后连续护理,预防和减轻放、化疗毒副反应,和并发症的发生,肿瘤护理服务范畴在拓宽,开展健康教育、防癌知识宣传,开展护理科研、促进癌症护理的发展,三、肿瘤病人及其家属的心理特征和护理特点,（一）肿瘤病人的心理特征,悲痛欲绝否认患病,紧张和恐惧侥幸心理,愤怒不平沉闷孤独,忧虑不安,（二）肿瘤病人家属的心理特征,惊讶心理,悲痛欲绝,愤怒不平,委屈心理,害怕与恐惧,忧虑与烦恼,矛盾心理,对医护人员寄予厚望,（三）肿瘤病人心理护理特点,、,不同治疗阶段心理需要及护理,（）,确定诊断,阶段,A 、,语言恰当,明确诊断后，,应与家属共同商讨告知的时间与方式,隐瞒病情不值得倡导,B 、,各种检查前做好,知识宣教,对检查的目的、方法、副作用、注意事项,应耐心讲解，使之配合尽快完成各种检查,（）治疗阶段,讲解治疗计划的同时应给予病人治愈的,希望,对于病人因知识缺乏而出现的不遵医行为,应检讨医护人员工作方面的缺陷,而不应过分的,责怪病人,当出现严重并发症时,病人会表现急躁、缺乏信心,护士应给予病人情感方面的,支持,鼓励,其坚持治疗,（）康复阶段,治疗间歇期或治疗后康复阶段,更需要护士、家庭及社会给予支持,应做好,出院指导,（）临终阶段,不能对病人表示,厌烦、冷落,应注意满足病人每一个很小的,愿望,满足,病人自尊的需要,、根据病人个体差异进行心理护理,（）年龄差异,、儿童和青少年,以我为中心,、爱发脾气、易受家长,或外界情绪的干扰,应注意情绪变化，多给关心爱护,并指导家长如何控制消极情绪,、,中年人,易产生,角色紊乱,，处于焦虑状态,应多给予开导、帮助处理角色冲突,动员家属、单位多给病人关怀和支持,、,老年人,多较,固执,、需要被人尊重,对限制感到不满，,怕孤独及被冷落,对死产生担心，对治疗缺乏信心,充分了解老人的个性，尽量满足需要,解除悲观，动员家属子女多来看望,(2),不同文化背景,在不同文化病人面前,应根据不同对象采取不同沟通形式与技巧,（,3),不同人格特征,不同人格特征的病人存在各种差异,要充分了解和尊重病人的习惯,不要简单生硬地要病人被动执行,应根据特征实施不同的个体化护理,四、肿瘤病人护理工作中的道德特征,理解,与亲情,感,精湛,的技术,强烈的,责任感,为病人和家属保守,秘密,实行,人道主义,五、化疗给药途径和给药方法,（一）全身给药,、口服治疗,减轻药物对胃粘膜的刺激,防止药物被胃酸破坏,制成肠溶剂或装入 胶囊服入,需,低温保存的,药物取出后即用,凉开水服,副作用,较大的药物宜,睡前,服用，并与,止吐,剂同服,、肌肉治疗,适用于对组织无刺激性的药物,应做,深部,治疗，以利药液吸收,并更换治疗,部位,，防止硬结,、静脉治疗,（）推注法：,对组织有刺激的药物多用此法,（）点滴法：,将药物稀释后,加入液体中点滴注入,（）,持续泵入法：,为使药物持续恒定进入体内,维持长时间血液浓度,用电子微量泵调节好每小时泵入量,持续时速进行,72或120,小时的给药,且安全有效,、静脉治疗应注意的问题,（）,从事化疗护理人员,须充分了解化疗药物的,作用机理、常规剂量,给药途径、毒副作用,熟练掌握给药方法及顺序,用药的注意事项,出现各种情况的处理方法,（）了解化验结果和幅动参数,发现异常,情况及时报告医生,（）严格核对医嘱,遵循,无菌操作,原则,（）对,初次化疗,病人须做好,宣教,取得合作，避免药物外漏,（）采用适当的,溶酶,或根据药性选用溶酶,（）化疗药物应,现配现用,且需完全溶解后才能注射,（）另还应注意某些药物的,特殊性,如门冬酰胺、紫杉醇等,（）对需较长时间治疗,静脉穿剌困难者,需注射剌激性较强的化疗药物者可采用深静脉置管治疗,（）严格遵循化疗静脉治疗,操作程序,预防局部毒性反应的发生,（二）局部治疗,、,腔内注射：,主要用于癌性胸、腹水,心包积液，膀胱癌等,应,先抽出胸、腹水后再推药,胸、腹腔灌注化疗,观察护理,要点,心理,护理,胸、腹腔灌注化疗患者因胸腔积液致胸痛、咳嗽、呼吸困难及腹水较多、 腹胀、纳差，行动不便,消极悲观情绪明显,胸、腹腔化疗需要患者的,主动,配合,灌注前首先向患者讲清楚,灌注的程序,治疗的可行性和优点,增强患者治疗的信心,先估计患者各种情况后决定导管送入的长度,导管送入胸、腹腔后用透明敷贴固定稳妥,视病人具体情况决定引流胸、腹水的速度,记录单位时间引流出的量,引流速度不可过快,更换引流或灌药时注意开关调节阀,以防纵隔摆动或腹压突然降低,尽量将胸、腹水引流干净,根据胸、 腹水量的多少,每次排水时间148,h,不等,胸水放液速度要缓慢100200,ml/h,每次放腹水量5006000,ml,不等,灌注过程的配合,灌注前确认导管在腔内,在整个灌注化疗的过程中,密切,观察,液体滴入是否通畅,穿刺局部有无疼痛、肿胀,灌注过程中密切观察灌注情况,与病人交谈倾听病人的感受,腹灌中出现腹胀、下坠感向病人说明,输入足量液体的目的和重要性,鼓励病人坚持,为减少腹部不适感和腹痛,可将所灌,药液温度,加温至高于病人体温,2,控制在,4143,在腹腔灌注化疗药同时,常规给予水化、止吐，补充电解质、蛋白质,碱化尿液,应用碳酸氢钠使尿,pH,保持在78之间,环磷酰胺有抗利尿作用,灌注完后静脉推注速尿,以,促进化疗药排泄,注意治疗期间,监测电解质,注药后须协助病人,更换体位,灌注完毕，,协助病人翻身,一般每,15,min,更换体位,1,次,左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、俯卧位,如此循环,34,次,直至灌注液完全吸收,灌注后及时处理化疗的毒副反应,当患者自觉症状稍有改善时即给予鼓励,六、肿瘤化疗毒副作用和护理,（一） 用药前评估及用药后观察,1.,对病人进行充分的化疗前评估,2.评价病人的一般健康状态,3.在化疗过程中观察药物的毒性反应程度,4.根据抗癌药毒性反应发生时间,了解化疗药毒副作用的分类,（二）局部毒性反应,（1,）静脉炎：,对血管内膜刺激较大的药物,静脉给药时常可引起静脉炎,防护,给化疗药物前,先,用,GS,或,NS,开通静脉,确保通畅后再治疗,药物浓度不宜过高,速度不宜过快,治疗后及两组之间,用,GS,或,NS,快冲,选择静脉条件较好处为穿刺点,并有计划地由远端开始,并经常变换治疗的静脉,除上腔静脉压迫外,不宜采用下肢静脉注射化疗的,防护,1,、化疗给药须由经过,专业培训,的护士执行,并应,熟悉各类药物,的局部刺激作用,切勿渗漏于皮下,2,、穿刺部位切勿靠近肌腱、韧带、关节处,应避开有皮下淋巴索或静脉窦的病，,生理部位，对做过放疗的和有动脉,-,静脉瘘的肢体,乳癌术后的患肢、淋巴水肿等部位不宜实施静脉穿,避免在,24,小时内被穿刺过的静脉穿刺点下方重穿,穿刺过程中应避免用针头在组织中探找静脉,穿刺成功后应稳妥固定、拔针后,正确按压,3,、注射前对病人做好宣教,注射过程中如有不适或疼痛应立即告知,怀疑外渗应立即停止注射并及时处理,（,1,）将针头保留并接注射器回抽后注入解,（,2,）局部可用肤轻松或氧化可的松软膏涂敷,并给予冰敷或冷敷、,切勿热敷,以免加重组织损伤,（2,）药物外渗外漏,化疗药意外渗漏到静脉外,可致局部皮肤软组织非特异性炎症,组织坏死、严重者经久不愈,溃疡可深达肌腱及关节,（3,）抬高患肢,记录观察渗漏情况及局部变,（4,）给予,50%,硫酸镁溶液,或中药制剂外敷,（三）胃肠道毒性反应,1,、恶心呕吐,引起因素：,抗癌药直接刺激胃肠道,心理反应异常，恐惧、焦虑、情绪压抑,严重程度和临床表现各有差异,防护,1,、化疗最初阶段应选用有效的干预手段,或选用有效的抗呕吐剂,2,、实施有效的健康教育，主动关心帮助病人,深入浅出地讲解化疗知识，教会病人自我护理知识,使病人尽可能在稳定的情绪下接受化疗,3,、分散注意，应用松弛或放松技术,4,、减少不良刺激、保持病房清洁，整齐，空气新鲜,避开异味，及时处理呕吐物，给予舒适体位,5,、调整治疗时间或应用小剂量镇静剂,6,、按医嘱给予止吐剂，,但注意口干，烦躁及锥体外系副作用,7,、饮食清淡易消化，少量多餐,调整色、香、味、营养丰富,切忌进食过热，粗燥，辛辣食物,限制食用香蕉，核桃，茄子等,8,、呕吐病人应选呕吐间歇期进食,鼓励多饮水，可给薄荷类食物及冰食,避吃气味太浓的油腻食物，,进食前、后及睡前刷牙去异味,9,、重度呕吐病人，严格记录出入量,评估脱水情况，监测电解质,静脉补液,严重营养失调者酌情给全胃肠外营养,(二),粘膜炎,许多化疗药均可引起口腔，食道，,胃 、肠粘膜炎症，浅表糜烂及溃疡,严重时可出现肠粘膜出血,坏死脱落以致穿孔,防护,1,、以预防为主,化疗前即加强口腔护理，防止霉菌，病毒感染,忌烟忌酒，刷牙时避免损伤粘膜,2,、化疗病人定期检查口腔情况，保持清洁湿润,化疗前3天及后一周内、每天坚持给予嗽口液 含嗽可防止口腔溃疡,3,、 对溃疡者，可用冰绷散或养阴生肌散涂擦,4,、不同的感染选用相应的嗽口液,霉菌用,5%,SB，,厌氧菌用,3%,双氧水,疱疹性用干扰素,5,、口腔患者宜进温流质或无刺激性饮食,注意维生素及蛋白质摄入,如大面积口腔炎和食道炎不能进食者,应暂给胃肠外营养,6,、轻微腹泻酌情进食少渣食物并多饮水,大量持续腹泻给补液防止脱水,(三),骨髓抑制,化疗,后1-3,周，通常出现白细胞减少,尤其是粒细胞下降,严重时继发出血感染,防护,1、.,严格适应症，化疗前查血象及骨髓情况,2,、化疗期注意观察血象变化,白细胞低于,3000/,L,血小板低于,8万/,L,应,暂停化疗， 并给升血治疗,3,、化疗中给予必要的支持治疗,调整饮食，中药扶正,4,、尊医嘱应用升白药，如粒细胞,单核细胞 集落剌激因子,5,、白细胞特别低下时，应实行保护性隔离,减少探陪，严密监测体温，预防感染,6,、血小板降低时注意预防出血，减少磕碰,出现头痛，呕吐时考虑颅内出血,血小板降低给予卧床休息及吸氧,必要时给输血小板及输血,(四),、心脏毒性,可逆性急性心脏毒性，有短暂心电图改变,如窦速,ST,段低下，,T,波改变，偶发室早等,与剂量有关心脏毒性反应为,充血性心力衰竭，心包炎或心肌炎,防护,1,、化疗前了解有无心脏病史，查心电图,老年，儿童或心脏病史者慎用或,禁用可致心脏毒性的药物,2,、注意阿霉素的累积用量,3,、严密观察病情变化，监测心率,脉率，必要时强心利尿,4,、 应用保护心脏药物,如,Vit,E，,辅酶,Q-10.AT P,(五),肝脏毒性,许多药物都经肝脏转化灭活,大剂量使用可引起肝功受损,常规剂量也可致肝功异常,表现为：乏力食欲不振，恶心呕吐,血清转氨酶及胆红质升高,重则黄胆至急性肝荽缩,长期使用氨甲喋呤，,6-,硫基嘌呤,可致肝纤维化或肝硬化,防护,1,、 化疗前、后进行肝功检查,异常者应用慎用抗癌药,2,、化疗过程中密切观察，了解病人不适,及时发现异常并对症处理,3,、遵医嘱给保肝药,4,、饮食清淡可口，适当增加蛋白质,维生素的入量,5,、做好心理护理，减轻焦虑，注意休息,(六),肺毒性,表现为间质性肺炎及肺纤维化,出现干咳，乏力，胸痛，发热,偶见咯血，呼吸困难,防护,1,、严格掌握适应症，老年人肺功不全,慢支炎病人禁用,2,、博来霉素肺毒性与其剂量有关,且停药后仍可发生肺纤维化,3,、用药期间严密观察肺部症状及休征,定期,X,线检查，异常立即停药,(七),泌尿系统毒性,1,、肾脏毒性,药物代谢产物经肾排出而致,严重程度与剂量成正比,尿中出现红，白细胞及颗粒管型,BUN、,肌酐升高,肌酐清除率下降,偶有短暂蛋白尿和高尿酸血症,2,、出血性膀胱炎,表现为尿频、尿痛和血,3,、尿酸性肾病,因大量肿瘤细胞迅速破坏,尿酸在肾集全合管结晶,出现少尿，天尿或尿毒症,防护,1,、化疗前作肾功检查,2,、化疗前和化疗时嘱病人多饮水,维持尿量在,20003000,ml/d,以上,3,、使用顺铂时需进行水化，输入液量,3000,ml/d，,采用利尿措施，注意补钾，保持尿,量100,ml/,小时,4,、应用丝裂霉素时应避免输血,5,、大剂量氨甲喋呤应用时最好用水化和碱化尿液,使,PH8，,保持尿量大于,100,ml/,小时,大剂量应用环磷酸胺或异环酸胺治疗中除注意水化外,还可给泌尿道保护剂美司那等,6,、对尿酸性肾病的防治为每日大量液体,碱化尿液，别嘌吟醇,7,、饮食注意控制高嘌呤食物,8,、护士应密切观察肾功能状况,用药中连续观察病人出入量,体重，皮肤弹性，水肿情况，意识状况,出现任何不适及时通知医生处理,（八）神经系统毒性,1,末梢神经炎,表现为四肢或躯干感觉异常，麻木,肌无力，腱反射低下或消失，便秘,麻痹性肠梗阻等等,2,、功能障碍,表现为嗜睡、意识障碍、人格改变,智力减退、定向力障碍,防护,1,、联合用药时注意有无毒性相加的作用,各种药物剂量不宜过大,2,、密切观察毒性反应，定期作系统检查,一旦发生即刻停，换药,并给予营养神经的药物,3,、有的药物可引起体位性低血压,应注意用药时或用药后卧床休息,起床，下床时防止意外,4,、出现肢体感觉障碍或活动异常,应加强护理给予按摩，被动活动,5,、腹胀，便秘可给润肠剂,并观察排便，排气情况,出现梗阻给针对性处理,（九）皮肤毒性反应,(1),、表现为大小不等，疏密不一的,丘疹或荨麻疹等,护理要点：,遵医嘱使用抗过敏药或糖皮质激素,嘱病人不可手挠抓或用热水洗,防破溃感染,可用温水轻擦洗，局部可涂肤轻松,严重者给停药,(2),色素沉着,表现为局部或全身皮肤，甲床色素沉着,皮肤角化增厚，指甲变形,做好心理护理，减轻焦虑，皮肤角化可,服,lifA,(3),脱发,因毛发根部细胞群的有丝分裂受到抑制,细胞不能更新发生萎缩致脱发,重则腋毛，阴毛全部脱落,防护,1,、化疗前做好心理护理，使之有心理准备,宣教头发再生功能，指导挑配假发,纠正形象紊乱所致的负性情绪,2,、加强晚间护理，扫干净脱落头发,减少对病人不良刺激,（十）过敏反应,1,左旋门冬酰胺过敏反应发生率为,1020%,静脉给药过敏率高于肌注,可引起速发型过敏反应,2,紫杉醇为抗癌药，过敏反应是该药的主要毒 性之一。且常发生在用药后几分钟内，表现为典型的,I,型过敏反应。,3,、平阳霉素，可发生迟缓性突发性过敏反应,护理要点,1,、 详细询问了解病人药物过敏史，注意过敏体质以往用过该药，高剂量给药等高危因素,做好预防处理，备好抗过敏药及抢救用物,2,、给药过程中严密监测,P、R、BP,变化做好记录 出现过敏反应及时停药就地抢救,3,、紫杉醇给药前做好预处理,给药时采用聚乙烯类输液装置,并通过所连接的过滤器滴注,4,、门冬酰胺和平阳霉素,使用前可先做药物敏感试验,冬酰胺酶皮试液,10000,u,门冬酰胺酶,+0.9%,NS2.5ml,取上液,0.1,ml+0.9%NS,至10,ml,取上,液0.1,ml，,做皮内试验,观察,3,小时，有红肿，斑块均为阳性,平阳霉素试验法,平阳霉素,8,mg,加0.9%,NS,至3,ml,取上液,1,ml,做肌肉注射,注射前、后,0.5,小时,注射后,第1、2、3、4,及第,24,小时,各,测,T、R、BP,一次并记录,无异常为阴性,如发生,T38.5,BP,下降等视为阳性,(,十一,),其它,化疗药远期毒性对生殖细胞有致突变,对胎儿有致畸及有发生第二肿瘤的危险,妊娠早期，原骨随结构不正常,发育不全或骨髓网状纤维增多的病人,应避免使用化疗药,七、抗癌化疗药物的配制及防护,目前我国对抗肿瘤化疗药物配制,缺乏规范的管理,配制化疗药的防护设备较少,操作人员缺少必要的防护用具,废弃物管理不善,威胁,医院环境,及,护士的健康,应提高对抗肿瘤药物潜在危险性的认识,深入认识和了解安全的重要性,严格遵守有效的防护措施,化疗药物配制防护的基本要求,肿瘤内科,(,化疗,),病房,开展化疗药物配制应达到的要求,具体防护措施,凡开展化疗的医疗单位,一定要坚持,化疗的防护原则,工作人员尽量减少对化疗药不必要的接触,尽量减少化疗药对环境的污染,（一）化疗防护设施,1,、具有独立的化疗药物配药操作间,分成操作室、缓冲室两部分,2,、有条件的医院配备化疗药物,安全配制专业操作台,3,、操作室应设置排气装置,4,、配制化疗药物时,工作人员应戴口罩、 帽子、穿防护衣裤,聚氯乙烯手套、乳胶手套、防护镜,不可在配药间进食、饮水、吸烟,(二),接触抗癌药物操作规程,(1),备药,配药前洗手穿防护衣，佩戴一次性口罩,帽子，聚氯乙烯及乳胶手套,所有物品均应使用一次性材料,操作台面覆以一次性防护垫，减少药液污染,打开安瓿时应垫以纱布,溶解药粉时溶酶应缓慢注入,待药粉浸透后再摇动,稀释抽取瓶装液时应减低压力，防止脱出及污染,抽取药液以不超过注射器容量的,3/4,为宜,抽取后放于有垫盘内，用后按污物处理,药物配备结束需用,75%,酒精擦拭操作柜内和台面,备药后所用的一切污染物装入专用袋封闭处理,操作完毕脱去手套后用肥皂及流动水,彻底洗手，有条件应淋浴,(三),抗癌药物污染处理防护规则,1,、抗癌药物外溅后，应立即标明污染范围,避免其它人员接触、 并及时处理污染区域,2,、操作不慎，药液溅到皮肤或眼里,应立即用肥皂水或,NS,彻底冲洗,3,、安瓿、药瓶，注射器，输液器，针头等,均应放入专用袋中封闭处理,4,、化疗废弃物应放在带盖的容器中并注明标记,5,、所有污染，包括用过的防护衣，帽等,需经焚烧处理,6,、 处理化疗后病人尿、粪、呕吐物或,分泌物时，须戴手套,水池、痰盂，便盆用后反复用水冲洗,院内须设污水处理装置,谢谢!,