5个为什么分析与鱼骨图分析讲义课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,54,8D,根本原因分析,5WHY,与鱼骨图,2024/9/12,一、,8D,使用工具简介,二、,5Why,分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、,8D,中,5WHY,与鱼骨图的应用,脑力,激荡、,（头脑风暴）,因果图,（鱼骨图）,柏拉图,时间线,（甘特图）,流程图,是,/,不是矩阵,Is/Is,not,共性,分析,5WHY,故障树分析,假设检验,回归分析,试验设计,决策,矩阵,SPC,防错,法,控制计划,Control plan,佩恩特图,能力,矩阵,5W2H,直方图,趋势,图,故障检测分类,FDC,相关分析,（散点图）,风险,评估,FMEA,7,钻石,法,样本大小,和功效,层别法,1,、,8D,使用工具简介,一、,8D,使用工具简介,二、,5Why,分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、,8D,中,5WHY,与鱼骨图的应用,1,、,5WHY,分析法介绍,千万别忽视第一步,1.1,由来,5WHY,分析又称,5,问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田,5,问法。,5WHY,报告在日系企业利用的很多，其首创是,丰田公司的大野耐一,，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问,5,个为什么。,大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问,“,为什么,”,，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止,这就是后来著名的,“,五个为什么,”,。,5,问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的,假设,和,逻辑陷阱,，从结果着手，沿着,因果关系,链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因,.,我们中国古代以来就有,“,打破沙锅问到底,”,的习惯；,“,打破沙锅问到底,”,是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。,到了日本人手里就整出一个,5why,出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的,“,打破沙锅问到底,”,，也没见有人把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后,问题表象,直接原因,(,中间原因,),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,1.2,问题的冰山性,一种用不断问,“,为什么,”,来找,现象的根本原因的方法,一种对现象发生的可能原因进行,分析的方法,一种建立在所有事实上寻找根本,原因的分析方法,一种更进一步的因果分析方法，不,是只找出最具影响的因素,它是：,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,现象,现在,过去,察觉（异常点、变化点等）,问题,紧急处理,一次因,（近因）,治标对策,（暂时）,改善行动,N,次因,（远因）,治本对策,（永久）,1.3 5WHY,分析法的要点,了解情况,抓住形势,问题鉴别,阐明问题,原因点（,POC,）,原因,根源,问题发生在哪块？,“,去看,”,问题,基本经由调查,5WHY,根本原因调查分析,原,因,调,查,为什么？,1,（大、模糊、复杂的问题）,已定位的原因区,原因,为什么？,2,原因,为什么？,3,原因,为什么？,4,为什么？,5,对策,流程标准化,/,教训,评估对策成效,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,在开始,5WHY,前,先理清问题,掌握现状,.,1.4 5WHY,漏斗,5WHY,分析法的运用,原因,原因,直接原因,异常现象,异常发生,真正,原因,W,W,W,W,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,根本原因,（原因,/,效果关系）,（原因,/,效果关系）,（原因,/,效果关系）,（原因,/,效果关系）,真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。,为什么？,答案：,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,根由：,看到的现象,表面原因,十分接近真相的原因,真正原因,5WHY,分析法的运用,真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个,“为什么”,，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问,5,次“为什么”,问题发生在哪？,其造成问题的根本原因为什么呢？,1.5 5WHY,分析法的运用,找出问题发生的根源，彻底解决之,重视潜在的系统性问题,为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来,易懂、易用、兼容性强,1.6 5WHY,分析法的优点,2,使用,“,5WHY,”,注意事项,千万别忽视第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。,2.1,对问题的描述,事实、全面、具体、,确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测,尽可能分享所有已知的相关信息,可以的话，使用数据进行说明,避免,涉及了对策,假定臆测的原因,模糊,眼见为实,耳听为虚,现场,现物,现实,亲自到现场,。,亲自看实物、接触实物。,亲自去了解,现实情况。,2.2,三个现场要素,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度,升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,2.3,注意层和层间的相关性素,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,2.3,找出每个原因的根源,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常的发生,(,原因,/,后果 关系,),直接原因,原因,x,原因,xx,原因,xxx,根本原因,为什么,?,为什么,?,为什么,?,为什么,?,为什么,?,C,C,(,原因,/,后果 关系,),(,原因,/,后果 关系,),(,原因,/,后果 关系,),(,原因,/,后果 关系,),“,因此,”,测试,2.4,推导的同时进行验证,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,2.5,不仅仅是,5,次,要天真一些,要绝对的客观,找原因，非找借口、理由,根据数据、事实，而非猜测、假设,做到三现，在现场通过现物掌握现实,不要认为答案是显而易见的,如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,2.5 5WHY,总的指导方针,3,“,5WHY,”,案例说明,千万别忽视第一步,问题：“,今天上班迟到了,10,分钟,”,3.1,案例,1,：迟到,今天上班迟到了,10,分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了,15,分钟,为什么闹钟闹不醒你,？,昨晚深夜,2,点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚,15,分钟,为什么起床会晚,?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,3.1,案例,1,：迟到,对策,:,换个时间如何,?,换种饮料如何,?,3.1,案例,1,：迟到,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，,1943,年建立，,之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,3.2,案例,2,：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,1）为什么大厦表面班驳陈旧？,最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）,专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。,2.）为什么经常清洗呢？,因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。,3.）为什么会有那么多的燕粪呢？,因为燕子喜欢聚集到这里，,3.2,案例,2,：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？,是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？,5.）为什么会有蜘蛛？,蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫,6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？,因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。,解决问题的结论是：拉上窗帘。,杰弗逊大厦至今完好无损。,3.2,案例,2,：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：,1.）使用没有腐蚀性的清洁剂,2.）捕杀燕子,3.）杀死蜘蛛,4.）杀死房间内的昆虫,以上都可视为有效的改进措施，但是“,灯光,拉上窗帘,”最根本原因和有效改进措施。,3.2,案例,2,：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,5why,的分析不是随意进行的，,必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因）,，如果脱离了这个方向，,5why,就可能会走上死胡同。,例如：一个人摔了一跤，分析原因：,1,、,为什么摔跤？,-,因为地面滑,2,、为什么地面滑？,-,因为地面有水,3,、为什么有水？,-,因为喝水水洒了,4,、为什么水洒了？,-,因为纸水杯掉地了,5,、为什么纸水杯掉地了？,-,因为没有杯托,6,、为什么没有杯托？,-,因为总务小妹休息了没拿出来,7,、为什么总务小妹休息了？,-,因为总务小妹感冒了,8,、为什么总务小妹感冒了？,如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,3.3,案例,2,：一个错误使用,5why,的案例：摔了一跤,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。,1.,为什么滑倒了,因为没看到地上有水,2.,为什么没看到地上有水,仰头走路，没有防范意识,3,、为什么仰头走路，没有防范意识？,.,思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。,1,、问到第二个,W,时，可以采取纠正措施了，将水清除。,2,、第一个至第四个,W,的潜在因子都存在摔跤者,“,大意摔跤,”,，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。,3,、第五个,W,的回答存在逻辑错误。,A,、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？,B,、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,3.3,案例,2,：一个错误使用,5why,的案例：摔了一跤,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,换鞋区臭气醺天,鞋子太臭,把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，,把臭气排走,2,为什么鞋子臭,因为袜子和脚臭,宣传让员工勤换袜子、勤洗脚,3,为什么袜子和脚臭,员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗,员工每天不洗脚,鼓励员工穿棉袜,教育员工每天洗脚,4,为什么员工穿丝袜,为什么员工每天不洗,脚,没有理解棉袜的好处,没有良好的个人习惯,教育员工，告之穿棉袜的好处,培养员工良好的个人习惯,5,为什么员工没有理解,棉袜的好处,为什么员工在公司里,没有养成良好的卫生,习惯,没有实践过，无切身体,验，棉袜比丝袜贵,公司没有强有力的机制监,督指导员工,新入员工发,6,双棉袜，收取半价,每双袜子颜色不同，每天统一穿,一种颜色,每天洗脚换袜子，宿监监督员工,周日全体员工将工鞋带回家清洗,3.4,案例,4,：换鞋区臭味对策,好的,分析,Why,螺栓,松,了,螺栓的,直徑變更,M8-M12,Why,Why,螺栓的,直徑太小,螺栓,松,了,系紧,扭,力太少,加強,系紧,螺栓,對策,不好的,分析,現象,设备盖,子,落掉了,设备盖,子,落掉了,3.5,“,5Why,”,原因追究例子,-1,沒有清掃,現象,Why1,Why2,Why3,沒有清掃,對策,加強清掃,制定清掃規劃,設備構造改變,不容易清掃,不容易摘下,機器外殼,沒有清掃,規劃,不好的例子,好的例子,3.5,“,5Why,”,原因追究例子,-2,Why3,訂單增加,現象,Clean Room,（无尘室）,內的,灰尘,量,規定以上,Why1,发,生,灰尘,原因是,设备,來的,设备,的稼動,很多,Why2,工作量很多,這樣原因的話,，,公司的,經營,就不要进行了,3.5,“,5Why,”,原因追究例子,-3,31,現象,小朋友,在,商场,受,伤,Why2,迷迷糊糊地,Why1,撞到商场固定,玻璃门,受,伤,沒有注意到,前面,對策,注意前面,不再,迷迷糊糊,1.,设置保护栏杆,2.,貼警示語,或標示,商场固定玻璃,门没有,保护处理,3.5,“,5Why,”,原因追究例子,-4,一、,8D,使用工具简介,二、,5Why,分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、,8D,中,5WHY,与鱼骨图的应用,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图案例,特性分析,鱼骨图分析法的步骤,三种类型、基本结构,鱼骨图的定义、用法,万事皆有因:,问题无时无刻不在我们周围。,问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。,我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。,鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的定义:,1953年，日本管理大师,石川馨,先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，,故名,“,石川图,”,。,因其形状很像鱼骨，是一种发现问题,“,根本原因,”,的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，,也既称为,“,鱼骨图,”,或者,“,鱼刺图,”,。,问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形,就叫,“,特性要因图,”,、,“,因果图,”,。,头脑风暴法,（Brain Storming,BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。,BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的用法:,鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。,它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。,能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。,以团队努力，聚集并攻克复杂难题。,辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。,分析导致问题的各原因之间相互的关系。,采取补救措施，正确行动。,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图的三种类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么,”,来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高,/,改善,”,来写。,要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M（,5M1E,）方法,。,测量,6M,方法,物料,机械,人力,环境,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,鱼骨图分析方法培训,6M方法常规图：,问题,/,特性,/,结果,人,测,环,法,机,料,中间原因,鱼骨图分析方法培训,头脑风暴研讨会时,，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。,目标集中，追求设想数量，越多越好。,主张独立思考，各抒己见。,鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。,禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。,与会人员一律平等，各种设想全部记录。,不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。,不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图分析方法培训,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。,1.WHAT,做什么,去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？,是否无其他可做？,应该做些什么？,2.WHERE,何地,改变场所或场所的组合，,作业或作业者的方向是否在正确状态？,为什么在那地方做？,在何处做才是效率最高？,3.WHEN,何时,改变发生的时间、时期或顺序。,为何在那时做？,是否在别的时间做更有利？,4.WHO,何人,人的组合或工作的分担，,重新加以检查讨论。,为何要这个人做？,是否有可以做的更好的人？,5.HOW,如何做,改变方法或步骤，使所需人力更减少，,熟练度较低，使用费用更低的方法。,为何要这么做？,有无其他可替代的更好的方法？,6.WHY,为何,将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，,均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。,为何要照目前的工作方式进行？,有无其他任何补充和改变可以更好？,鱼骨图的基本结构:,鱼骨图分析方法培训,鱼骨图分析法的步骤:,决定问题的特性。,简单的说特性就是“工作的结果”，首先，,对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,鱼骨图分析方法培训,特 性,特性和主骨。,特性写在右端，用四方框圈起来。,主骨用粗线画，加箭头标志。,鱼骨图分析方法培训,特 性,主,骨,大骨和要因。,大骨,上分类书写3,6个要因，用四方框圈起来。,鱼骨图分析方法培训,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成,60,度夹角，中骨与主骨平行。,中骨、小骨、孙骨。,中骨,事实,。,（,不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。,）,小骨,要围绕,为什么会那样？,来写,。,孙骨,要更进一步来追查,为什么会那样？,来写。,鱼骨图分析方法培训,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。,要因,记入,没有对策的反馈,。,例,：,没有照明, ,没有盖子,没有报警, ,没有干劲,学习不足, 注意不足,反复寻找为什么，摸索探询的话比较好,要因,是,主,语,谓语,的形式比较好,。,例：,软管,软管长,涂料,涂料飞溅,现地现物前要围绕事实系统的整理要因。,鱼骨图分析方法培训,深究要因。,考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。,追查要因的时候，要由全员讨论决定。,将深究的要因称为,主要因,，用,标记,。,主要因,是对策的内容可以用眼和数据确认的。,决定复数的,主要因,的时候，从,真要因,和有效对策有关的要因,中解析，按顺序用,标记标注,。,鱼骨图分析方法培训,记入关联事项。,在制成的鱼骨图下栏标注名称。,标注制图日期,。,标注制图人姓名,。,鱼骨图分析方法培训,的特性要因图,名称,20,10,年,11,月,25,日,*、*、*,制图日期及制图人,事实,推定,推定,推定,推定,长度不良是为什么,刹车导管长度不良,特性,：例,1,尺寸混乱是为什么,工件不固定是为什么,夹紧力不够是为什么,气压过低是为什么,机械,设备,夹具夹紧力不够,工件不固定,汽缸气压过低,切断的尺寸混乱,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,切断尺寸混乱,工件不固定,夹具夹紧力不够,汽缸气压过低,从汽缸漏气,汽缸漏气,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,花费时间是为什么,搬运空箱较费时间,特性：例,2,分离是为什么,不能放是为什么,大是为什么,多是为什么,设备,放空箱架子尺寸大,不能放到作业工程内,从工程下来的空箱多,放空箱的架子和工程分离,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,放空箱的架子和工程分离,不能放到作业工程内,放空箱架子尺寸大,从工程下来的空箱比较多,需要箱子的组装零件种类多,需要箱子组装的零件种类较多,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,流向后工程是为什么,毛刺流向后工程,特性,：例,3,不知道是为什么,没有时间是为什么,竭尽全力是为什么,不适应是为什么,支援作业者,竭尽全力,完成计划台数,没有检查毛刺的时间,作业不适应,不知道是不良品，所以放任自流,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,不知道是不良品，所以放任自流,没有检查毛刺的时间,竭尽全力,完成计划台数,作业不适应,训练时间短,训练时间短,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,不活泼是为什么,改善活动不活泼,特性,：例,4,件数少是为什么,不能发现是为什么,不了解作业是为什么,不教授是为什么,临时工,不了解前后工程,不能发现职场的问题点,提案件数少,中骨【事实】,没有作业训练计划,所以,所以,所以,所以,所以,改善提案件数少,不能发现问题点,不了解前后工程,只教授自工程作业,没有作业训练计划,只教授自工程作业,鱼骨图分析方法培训,事实,推定,推定,推定,推定,不良过多是为什么,区别针,安装不良多,特性,：例,5,为什么开了,为什打的方法不好,为什么身体倾斜,为什么反手拉设备,方法,反手拉,设备,区别针,开了,中骨【事实】,皮坐椅上有褶皱,所以,所以,所以,所以,所以,区别针,开了,枪的打点方法不好,打时身体倾斜,反手拉,设备,皮坐椅上,有褶皱,枪的打点方法不好,打时身体倾斜,鱼骨图分析方法培训,一、,8D,使用工具简介,二、,5Why,分析方法培训,三、鱼骨图分析方法培训,四、,8D,中,5WHY,与鱼骨图的应用,1,、头脑风暴法是,5WHY,和鱼骨图的基础；,2,、,5WHY,和鱼骨图可以互为方法，穿插使用，,也可以单独使用；,3,、鱼骨图可用来全面分析问题，,5WHY,可用来分析问题的根本原因；,4,、建立跨职责小组（,CFT/8D Team,）是根本原因分析的有效保障。,1,、,根本原因分析中,5WHY,与鱼骨图的关系,描述问题,(5W2H,Is/Is,not,),2,、,根本原因分析之基本步骤,发现问题,每个问题,鱼骨图,（头脑风暴法,5WHY,）,主要的,3,个,问题,再次进行,5WHY,为什么会发生？,为什么没有发现？,系统是否存在漏洞？,根本原因,改进措施,（解决问题）,问题定义,或分解,（事实）,3.1,鱼骨图的实用格式,3.2,鱼骨图的实用格式,今天上班迟到了,10,分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了,15,分钟,为什么闹钟闹不醒你,？,昨晚深夜,2,点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚,15,分钟,为什么起床会晚,?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,4.1 5WHY,的实用表格,4.2 5WHY,的实用表格,有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛,周围聚集了大量的鸟,WHY,经常用化学性质很强烈,的清洗液对其进行清洗,为了清除大量的鸟粪,有很多小昆虫,.,蜘蛛吃昆虫,被黄昏的灯光所吸引,杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,4.3,“,5Why,分析,”,使用表格,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,2,3,4,5,根本对策,源流对策,问题描述：,5WHY,分析表,为什么问题会发生的发生？,（不良品产生的根本原因）,为什么问题没有被发现,？（不良品没有被检验挑出的根本原因）,系统上存在的漏洞？（,质量体系上的根本原因）,Why ?,Why ?,Why ?,Why ?,Technical Root Cause,Why ?,有效改进措施,Corrective Actions,5 Whys,4.4 5WHY,的实用表格（推荐：,8D,最有效版）,Thanks!,