EMS加拿大指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫内膜异位症诊断和治疗,2010年加拿大妇产科学杂志,目录,第一章：介绍,第二章：疼痛管理,第三章：药物治疗相关盆腔痛,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,第五章：子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗,第六章：子宫内膜异位症相关不孕的药物治疗,第七章：青少年子宫内膜异位症,第八章：子宫内膜异位症与恶性肿瘤,证据评分质量,I：证据来自至少一个合适的随机对照试验,II-1：证据来自设计合理的非随机对照试验,II-2：证据来自设计合理的队列研究（前瞻性或回顾性）或病例对照研究，最好来自多过一个中心或研究小组,II-3：证据来自于有干预或无干预的时间和空间的比较研究。非对照试验的引人注目的结果（例如20世纪40年代青霉素治疗的结果）亦可包括在本类,III：专家意见；基于临床经验，描述性研究；或者专家委员会报告,推荐等级,A：有良好证据以推荐临床预防行为,B：有较好证据以推荐临床预防行为,C：存在证据有冲突，对于临床预防行为不能提供推荐或不推荐意见；但其他因素可能影响决策,D：有较好的证据不推荐用于临床预防行为,E：有良好证据不推荐用于临床预防行为,L：证据不充分（包括质量和数量上），不能做出推荐；但是，其他因素可能影响决策,第一章：介绍,子宫内膜异位症是一种常见疾病，大概发生在5%-10%的女性中。（II-3）,子宫内膜异位症的细胞和分子理论现被描述为炎症反应以及雌激素依赖障碍。（III）,第二章：疼痛管理,病史：,痛经、性交痛、排尿困难、排便困难、腰骶部或腹部不适、慢性盆腔疼痛（至少六个月经周期的非周期性腹部和盆腔疼痛）,子宫内膜异位症症状繁多，但某些标志性症状更倾向于诊断子宫内膜异位症，临床医生需要注意非典型表现。（I）,子宫内膜异位症可以是一个慢性、反复的疾病，需要长期随访。（I）,第二章：疼痛管理,非原发性痛经的盆腔痛应该首先考虑子宫内膜异位症，直至证明有其他疾病。,由于经常在出现症状的7到12年后才确诊，在有盆腔痛的年轻女性中子宫内膜异位症应该被优先考虑到。,第二章：疼痛管理,盆腔痛的鉴别诊断：,子宫：原发性痛经、子宫腺肌症,肠道：肠易激综合征、肠道炎症疾病、慢性便秘,膀胱：间质性膀胱炎、泌尿道感染、泌尿道结石,卵巢：排卵痛、卵巢囊肿（破裂、扭转）、卵巢残余综合征,输卵管：输卵管积血、异位妊娠、盆腔炎症疾病,总体上：子宫内膜异位症、筋膜痛、神经痛、盆腔充血、粘连,第二章：疼痛管理,怀疑子宫内膜异位症的调查应该包括病史、体征和影像学检查（III-A）,常规CA125作为诊断子宫内膜异位症的检查不应执行（II-2D）,敏感度仅28%，特异性90%,对于怀疑有深部侵润子宫内膜异位症患者，三合诊检查是必要的（III）,第三章：药物治疗相关盆腔痛,首要症状疼痛,症状频率及严重程度与病变数量不相符,药物治疗为非特异性对症治疗,需有效及安全，使用直到绝经期或妊娠,第三章：药物治疗相关盆腔痛,首先腹腔镜检查？非必要,治疗一线用药周期口服避孕药/连续服用？,周期性出血炎症因子及坏死组织,避免撤退性出血可能可以提高口服避孕药治疗子宫内膜异位症疼痛的效果,第三章：药物治疗相关盆腔痛,孕激素疗法,（复合激素失败原因：异位内膜存在雌激素受体而缺乏孕激素受体）,醋酸诀诺酮 5-20mg qd,地诺孕酮 2mg qd研究显示效果不差于抑那通3.75mg q4w，无需雌激素反添加，副作用多为雌激素缺乏相关症状,第三章：药物治疗相关盆腔痛,长效孕激素疗法,醋酸甲孕酮缓解疼痛上等效于抑那通,副作用为BMD下降，但不比无雌激素反添加的抑那通组差,价格便宜合算，可以缓解3/4病人的疼痛,延长排卵恢复时间，不能用于近期想要怀孕的病人,可能出现突破性出血延长、加重、难以纠正,理想使用时间：子宫切除术伴或不伴双侧输卵管-卵巢切除术后残留子宫内膜异位症,第三章：药物治疗相关盆腔痛,孕激素释放性宫内植入装置,六个月后多于一半有盆腔痛和轻度到中度子宫内膜异位症患者得到满意疗效疗效可持续5年,缺点：节育环脱落（5%），盆腔感染（1.5%），卵巢子宫内膜异位症发病率增加，长期使用对BMD影响未知,对子宫直肠陷凹子宫内膜异位症效果好，缓解性交困难及大便困难,第三章：药物治疗相关盆腔痛,丹那唑,雄激素副作用,多数病人不耐受副作用，不能长期使用,对脂肪代谢有不良影响，增加卵巢癌风险,低剂量或阴道用药,第三章：药物治疗相关盆腔痛,GnRH激动剂,用于对避孕药或孕激素无效或复发患者，GnRH激动剂结合激素反添加可作为二线用药,必须使用反添加：17b-雌二醇,无反添加使用GnRH激动剂时间不能长,第三章：药物治疗相关盆腔痛,结合激素避孕药，最好是连续用药，应作为治疗一线用药（I-A）,单纯孕激素疗法口服、肌内注射、皮下注射可以考虑为一线用药（I-A）,GnRH激动剂合激素反添加，或曼月乐应作为二线用药选择（I-A）,从开始治疗起使用GnRH激动剂应结合激素反添加，可考虑长期使用（大于6个月）（I-A）,第三章：药物治疗相关盆腔痛,芳香化酶抑制剂,试验性,BMD稳定,安全性及有效性需要进一步研究,其他止痛药：非甾体类抗炎药、阿片类,当在等待直接药物或手术治疗减轻子宫内膜异位症疼痛症状时，医生可给予患者止痛药物（从NSAID到阿片类）（III-A）,第三章：药物治疗相关盆腔痛,对于子宫内膜异位症治疗，所有药物治疗应至少使用3个月，并在疗程结束后评估疗效,长期使用GnRH激动剂及雌孕激素反添加是有效缓解子宫内膜异位症症状的疗法，应谨慎监测BMD,结合激素避孕药不需要反添加疗法。,第三章：药物治疗相关盆腔痛,怀疑子宫内膜异位症,结合激素避孕药治疗，持续疗法或周期疗法,避孕药治疗失败,腹腔镜诊断和治疗,药物治疗：,孕激素,GnRH激动剂配合反添加,孕激素IUS,丹那唑,手术或药物治疗失败,1、重新考虑诊断：额外的检查,非妇科疾病,2、慢性疼痛管理和多方面支持,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,子宫内膜异位症只有出现疼痛或不孕症状时方需要治疗。,手术中偶然发现的子宫内膜异位症不需要任何手术或药物治疗。,怀疑卵巢子宫内膜异位正或盆腔包块应按照盆腔包块的指南（2009年）处理，,手术治疗需认真评估手术指征，术前评估，手术技巧，手术经验和手术程序等。,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,适应症（不同病人分组）,1、有盆腔痛的病人,a 药物治疗无效、拒绝药物治疗或有药物治疗禁忌症,b 急腹症（卵巢囊肿破裂或扭转）,c 深度浸润病灶（肠道、膀胱、盆腔神经）,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,适应症（不同病人分组）,2、存在或怀疑存在卵巢肿瘤,a 诊断不确定，影响治疗（例如慢性盆腔疼痛）,b 合并不孕和相关因素（疼痛或盆腔肿物）的病人,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,偶然通过手术发现子宫内膜异位症的无症状病人不需要任何药物或手术干预（III-A）,有子宫内膜异位症相关疼痛的而药物治疗失败的病人可行手术治疗（III-A）,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,术前评估：,CA125有局限性，仅作为术前评估性质不明包块。,盆腔B超，特别是阴超推荐,深部子宫内膜异位症膀胱镜、胃肠镜、MRI,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,手术方式：,保守手术/根治手术,腹腔镜手术首选,手术结局：,大部分改善,无改变（20-40%）,切除？消融？未有定论,切除病灶切除子宫（保留或不保留卵巢）,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,深部浸润子宫内膜异位症,浸润大于等于5mm,深度超过10mm与疼痛相关,子宫直肠窝、盆壁及直肠子宫内膜异位症术前充分评估（两个妇科医生）,肠道子宫内膜异位症肠管切除术可较好缓解疼痛,多在腹腔镜下完成手术,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,切除或消融子宫内膜异位症病灶均有助于减轻疼痛（I）,深部浸润子宫内膜异位症的手术治疗需要特别有经验的医生以及多学科综合完成（III-A）,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,卵巢子宫内膜异位症,卵巢子宫内膜异位症患者治疗时考虑病人的生育要求非常重要，以此决定治疗的程度。,卵巢子宫内膜异位症常常是更广泛的子宫内膜异位症的标记。,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,切除子宫内膜异位症囊肿比单纯电凝更好解决盆腔疼痛。,行囊肿切除术病人总体妊娠率更高。,术中注意保留正常卵巢组织。,直径大于3cm囊肿切除。,小囊肿消融或期待治疗。,囊肿切除复发率：30%。,术后激素治疗有助于减少复发率。,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,对于子宫内膜异位症囊肿女性，切除比电灼或抽液更能缓解疼痛，减低复发率，更有助于病理学诊断。（I）,卵巢子宫内膜异位症直径大于3cm，有盆腔痛女性应尽可能行囊肿切除术。（I-A）,对于无生育要求的卵巢子宫内膜异位症病人，应考虑术后使用结合激素避孕药（周期或连续用药）治疗。（I-A）,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,其他手术干预：,腹腔镜下子宫骶骨神经消融术未显示有利于减轻盆腔痛。,腹腔镜下骶前神经切除术中度缓解疼痛。,阑尾切除术慢性盆腔痛患者推荐。,子宫悬吊术后倾子宫伴性交痛患者,第四章：子宫内膜异位症的手术治疗,单独的腹腔镜下子宫神经消融并不能明显缓解子宫内膜异位症相关疼痛。（I）,骶前神经切除术或者可作为手术治疗子宫内膜异位症相关疼痛的辅佐手段。（I-A）,第五章：子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗,治疗子宫内膜异位症引起的不孕除了手术去除子宫内膜异位症病灶和盆腔粘连松解，重建正常解剖结构，协助生育技术。,更推荐行腹腔镜手术。,第五章：子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗,腹腔镜适应症：,1、没有疼痛，妇检正常,治疗轻度到中度子宫内膜异位症，使用腹腔镜检查后对妊娠率的改善仍有争议（每8个病人增加1个妊娠）,对于未发现其他原因导致不孕的患者，行腹腔镜检查前应做好充分的评估。,第五章：子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗,腹腔镜适应症：,2、疼痛或妇检异常。,a 有深部性交痛、严重痛经、大便困难或慢性盆腔痛，造成严重影响：腹腔镜发现子宫内膜异位症几率大大增加，手术不仅改善妊娠更减轻疼痛。,b 宫骶韧带触及柔软结节：应作为可能有深部子宫内膜异位症的警告，手术切除深部子宫内膜异位症结节可改善妊娠。,第五章：子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗,腹腔镜适应症：,2、疼痛或妇检异常。,c 附件包块：大约48%不孕病人进行腹腔镜检查可发现卵巢子宫内膜异位症，从表面种植到巨大卵巢囊肿（直径大于12cm）。妇科B超（经阴道B超）对子宫内膜异位症囊肿的诊断具有敏感性和特异性。囊肿直径大于3cm建议手术切除，药物治疗可缩小囊肿但无法完全消除，同时手术可探查有无恶性病变。,第五章：子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗,手术原则和技术：,目的：尽可能切除子宫内膜异位症病灶，松解盆腔粘连，维持正常解剖结构，优化卵巢和输卵管功能。,仔细止血，减少电灼，限制使用缝合可能改善妊娠。,使用防粘连剂可减少粘连形成，但对于改善妊娠效果未知。,相对于电灼、抽液子宫内膜异位症囊肿，更建议行囊肿切除。,第五章：子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗,腹腔镜评估：,评估疾病分期：观察其他区域：阑尾、肠道、腹膜包块、输卵管通液术,盆腔粘连松解：,剔除囊肿前应先分解粘连，有助于预防卵巢囊肿破裂,治疗表面子宫宫内膜异位症：,电灼与切除等效。,第五章：子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗,治疗深部子宫内膜异位症与子宫内膜异位症囊肿：,与第四章相同。,防粘连：,防粘连剂可减少粘连发生，但能否改善妊娠仍未知。,第五章：子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗,腹腔镜治疗轻度或中度子宫内膜异位症改善妊娠率，不管治疗形式如何。（I）,深部浸润子宫内膜异位症的手术治疗对妊娠的效果存在争议。（II）,腹腔镜切除直径大于3cm的卵巢子宫内膜异位症囊肿或许可以改善妊娠。（II）,第六章：子宫内膜异位症相关不孕的药物治疗,子宫内膜异位症在不孕女性中发病率为25%-50%，在非不孕女性中发病率5%。,子宫内膜异位症相关疼痛和不孕患者在IVF前给予3个月GnRH和激素反添加可改善生活质量和减少卵巢刺激。,35岁以上子宫内膜异位症相关不孕女性应推荐行IVF。,第六章：子宫内膜异位症相关不孕的药物治疗,若子宫内膜异位症患者准备行IVF，GnRH激动剂配合激素反添加3-6个月与改善妊娠率相关。（I）,激素药物治疗子宫内膜异位症相关不孕效果欠佳，不应提倡。（I-E）,第七章：青春期子宫内膜异位症,证据显示子宫内膜异位症症状可能在青春期出现。注意避免延迟诊断。,38%子宫内膜异位症女性在15岁前开始出现症状。,青春期继发性痛经多由子宫内膜异位症引起。,周期性疼痛伴或不伴非周期性疼痛；因性交困难或不孕为症状就诊的较少。,第七章：青春期子宫内膜异位症,流行病学：,腹腔镜证实子宫内膜异位症：NSAIDs和避孕药无法控制的疼痛青春期女性35.5%；19-21岁年轻女性70%-73%。,第七章：青春期子宫内膜异位症,诊断：,病史收集：家庭和住房、教育、职业、日常活动、药物、性生活、自杀和抑郁。,盆腔检查：有无经血流出障碍生殖器发育异常,本年龄组查体通常无异常，即使有子宫内膜异位症。手术分期比较早。,不能进行妇检时可行B超、MRI等协助诊断。,第七章：青春期子宫内膜异位症,处理：,经验使用NSAIDs及避孕药。,对上述药物无效应采取进一步治疗，包括腹腔镜诊断及治疗。,治疗方法与成人相同，很少有关于这个年龄组的药物或手术治疗的资料。,注意GnRHa及长效孕酮造成的骨丢失。,第七章：青春期子宫内膜异位症,处理：,年龄大于18岁：避孕药或经验使用GnRHa和激素反添加，注意BMD。,有手术确诊，年龄大于16岁，有持续盆腔疼痛：避孕药连续疗法或GnRHa反添加激素。,GnRHa不推荐用于16岁以下女性。,第七章：青春期子宫内膜异位症,处理：,使用GnRHa和激素反添加应注意骨健康：钙片及维生素D，监测BMD。,有报道使用曼月乐的（不详）。,第七章：青春期子宫内膜异位症,处理：,手术时机存在争议。,腹腔镜需要再有经验的医生操作下完成，消融导致疼痛的病灶。,腹腔镜可用于使用GnRHa前得确诊相关文献有限。,可采用多种治疗方法针灸。,第七章：青春期子宫内膜异位症,子宫内膜异位症是导致青春期继发性痛经最常见的病因（II-2）。,青春期子宫内膜异位症相对于成年女性更多的表现出非周期性疼痛（III）。,青春期子宫内膜异位症患者体格检查很少出现异常，因为多数病变处于早期（II-2）。,第七章：青春期子宫内膜异位症,青春期子宫内膜异位症经常是早期阶段且非典型，腹腔镜手术医生应注意观察澄清的小囊肿以及红色结节（II-2B）。,所有子宫内膜异位症的治疗均可用于青春期女性，但应注意这个年龄段的病人以及药物副作用（III-A）。,第八章：子宫内膜异位症与恶性肿瘤,良性病变，有某些恶性特点。,子宫内膜异位症与卵巢上皮恶性肿瘤相关。,第八章：子宫内膜异位症与恶性肿瘤,发源于子宫内膜异位症的恶性肿瘤的标准：,1、证实同一侧卵巢同时出现子宫内膜异位症以及恶性肿瘤。,2、肿瘤从子宫内膜异位症出现并且不是从其他来源侵入。,3、样本必须包含子宫内膜异位症的组织学特性：包括基质和腺体。,4、子宫内膜异位症病灶形态学上既有良性也有恶性的上皮。,第八章：子宫内膜异位症与恶性肿瘤,处理：,有盆腔包块应注意检查（超声及CA125），注意长期随访。,手术后活体组织检查。,腹膜前子宫内膜异位症恶变率较低，仍需要活体检查排除恶变。,第八章：子宫内膜异位症与恶性肿瘤,子宫内膜异位症病人的卵巢癌发病率小于1%（II-2）。,怀疑子宫内膜异位症结节和囊肿的切除或取活检帮助诊断并排除潜在恶变（II-2）。,子宫内膜异位症结节活体检查应作为确诊和排除潜在恶变的手段（II-2A）。,Thank you！,