ECMO支持下心脏急危重症救治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ECMO,支持下心脏急危重症救治 总结及早期康复探讨,目 录,ECMO,发展历史,ECMO,定义,ECMO,原理及机制,ECMO,国内外发展现状,ECMO,在我院应用情况,ECMO,支持下,ACS,的救治,ECMO,支持下,FM,的救治,ECMO,支持下心脏急危重症早期康复探索,早期多用于儿童,ARDS,目 录,ECMO,发展历史,ECMO,定义,ECMO,原理及机制,ECMO,国内外发展现状,ECMO,在我院应用情况,ECMO,支持下,ACS,的救治,ECMO,支持下,FM,的救治,ECMO,支持下心脏急危重症早期康复探索,ECMO,(,e,xtra,c,orporeal,m,embrane,o,xygenation),体外膜肺氧合,(Extracorporeal Life Support),将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起到心肺部分替代作用。,目 录,ECMO,发展历史,ECMO,定义,ECMO,原理及机制,ECMO,国内外发展现状,ECMO,在我院应用情况,ECMO,支持下,ACS,的救治,ECMO,支持下,FM,的救治,ECMO,支持下心脏急危重症早期康复探索,VA,转流,静脉,动力泵,人工肺,动脉,方法：为心肺联合替代的方式,V,V,转流,方法：为肺替代的方式,静脉,动力泵,人工肺,静脉,For Heart,：,Support :,improve systemic perfusion,Rest :,decrease preload requirement,and congestion,人工心,维持血压和组织灌流,休息,:,减,少心肌,负,荷,ECMO,Short-term cardiopulmonary support,Buy time to decide the next step,Recovery,Transplantation,long-term device (ventricular assist device),Operation (CABG, pulmonary embolectomy,.),Give-up,ECMO,建立方法：,ECMO,灌注系统由,Medtronic,的,Biopump,离心泵、膜式氧合器，,Cameda,肝素涂层管道套装和插管等组成。,Stockert III,变温水箱。,预充液采用复方电解质注射液,1000 ml,。切开右侧股动脉、股静脉同时全身肝素化,( 1 mg /kg),，分别经股动、静脉插入,15 Fr ( 6,12cm),和,19 Fr( 35,45 cm),插管，行股静脉股动脉,( V,A) ECMO,，为防止肢体远端缺血常规于股动脉插管旁另连接一旁路，用,14 G,中心静脉导管插入远端股动脉。,目 录,ECMO,发展历史,ECMO,定义,ECMO,原理及机制,ECMO,国内外发展现状,ECMO,在我院应用情况,ECMO,支持下,ACS,的救治,ECMO,支持下,FM,的救治,ECMO,支持下心脏急危重症早期康复探索,13,ECMO,国内外发展现状,在国内：,ECMO,主要用于心脏手术的术前、术后支持,。,国外,:ECMO,主要用于治疗儿童或成人的呼吸衰竭及心脏手术的术前、术后支持。,我院是国内应用,ECMO,三个第一,应用最早；,在,FM,和危重,ACS,支持方面数量最多成功率高；,ECMO,团队出外地和转运救治危重患者最多；,目 录,ECMO,发展历史,ECMO,定义,ECMO,原理及机制,ECMO,国内外发展现状,ECMO,在我院应用情况,ECMO,支持下,FM,的救治,ECMO,支持下,AMI,的救治,ECMO,支持下心脏急危重症早期康复探索,急性心肌梗死,心脏骤停,FM,并心原性休克,大血管及心脏损伤,ARDS,心脏手术术前、术后支持,大面积肺栓塞,ECMO,在我院的应用现状,:,目 录,ECMO,发展历史,ECMO,定义,ECMO,原理及机制,ECMO,国内外发展现状,ECMO,在我院应用情况,ECMO,支持下,FM,的救治,ECMO,支持下,AMI,的救治,ECMO,支持下心脏急危重症早期康复探索,爆发性心肌炎的,ECMO,支持治疗,心肌炎短时间内病情急剧进展，出现心源性休克，急性充血性心力衰竭、严重心律失常等称为,FM,。,发病率占心肌炎的,20%,至,30%,。,病死率在,50%,至,75%,。,符合下列其中一项即应立即安置,ECMO,：,1,、在应用血管活性药物升压药物基础上，和,/,或应用,IABP,辅助后收缩压仍,80mmHg,；,2,、心脏骤停心肺复苏术后；,3,、泵功能衰竭，左心收缩功能不全,( EF,35%),心源性休克；,4,、致命性心律失常，持续性室速、室颤。,ECMO,支持下,FM,的救治,查阅文献证实中山市人民医院是国内最早在,FM,救治中使用,ECMO,支持的。,自,2004,年,1,月,2015,年,5,月,ECMO,辅助爆发性心肌炎共,26,例，,11,例为男性，,15,例为女性，年龄,15,64,岁。其中,IABP,联合,ECMO,辅助,4,例。,结果,18,例患者存活出院，,8,例死亡。,ECMO,辅助时间存活组为,58,、,7h,，死亡组为,76,、,8 h,。,ECMO,辅助下,FM,转归分析,说明心肌损害的程度和范围、脑出血、严重感染、多器官功能衰竭是影响,ECMO,支持下的,FM,预后的重要危险因素。,撤机的标准：,EF,值超过,40%,，脉压差恢复正常，混合静脉血氧饱和度超过,70%,；,有并发症患者在发展为严重并发症前，如心功能未见好转，应决定是否需更换器械或更换为心室辅助装置或进行心脏移植。,我院自,2004,年使用,ECMO,支持痊愈出院的,18,例,FM,患者，出院后心功能均恢复至正常水平，最长跟踪随访,10,年未见异常。,目 录,ECMO,发展历史,ECMO,定义,ECMO,原理及机制,ECMO,国内外发展现状,ECMO,在我院应用情况,ECMO,支持下,FM,的救治,ECMO,支持下,ACS,的救治,ECMO,支持下心脏急危重症早期康复探索,ECMO,支持下,ACS,的救治,AMI,并发致命性心律失常、心脏骤停，其死亡率,50-80,，虽经药物及,IABP,等辅助治疗，仍无急诊冠脉介入的时机。,ECMO,可使高危,AMI,患者血流动力学稳定，为进行冠脉介入治疗提供必备的条件。,急性心肌梗死典型病例,就诊前情况,患者，徐,XX,，男性，,37,岁。,2006,年,9,月,12,日,7,时,无明显诱因出现胸闷，为心前区闷痛，伴有气促、心悸、出冷汗，持续约,30,分钟症状有所缓解。即到我院门诊就诊。,约,10AM,候诊时突发胸痛，疼痛剧烈，伴有出大量冷汗及气促，随后出现神志不清，呼之不应。,即予以胸外按压和气管插管，心电监护提示室颤，予以非同步电除颤后患者仍反复出现室颤、神志不清。,车床紧急转送入内科,ICU,进行抢救。,在心脏中心时情况及急救,入监护室情况介绍,患者于,10,：,25AM,进入,ICU,，神志呈深昏迷状态，双瞳孔等圆等大,D=2.0mm,，对光反射消失，血压测不到，带入经口气管插管，机械通气。心电监护提示为室颤。,入室时抢救情况介绍,持续,胸外按压,，呼吸机辅助呼吸，反复电除颤等处理后，患者仍频繁出现室性心动过速和心室颤动,血压测不出。,室颤当时心电图,ECMO,辅助治疗,患者入室后经过除颤和积极的药物治疗仍反复出现室颤，血流动力学不稳定，血氧饱和度,80%,左右，深昏迷，血压测不到，经心内科、内科重症监护室及,ECMO,小组讨论后决定予上,ECMO,。,(,于,9,月,12,日,上午,10,点,50,分,上,ECMO,治疗,),采用股静脉,-,动脉方式 流量,2.58L/min,氧气,3L /min,行,ECMO,后监护及呼吸机使用情况,行,ECMO,后患者生命征尚稳定,呼吸平顺,SPO2 100%,，但仍反复出现室颤,ECMO,辅助后即刻心电图,40,中山市人民医院,2024/9/12,送介入室,行冠脉介入治疗,根据心电图检查考虑为：冠心病，急性前壁、侧壁心肌梗死，,TNT,和心酶均为阴性，决定送介入室行冠脉造影。,(,于,12:25PM,送介入治疗）,介入治疗情况介绍,结论：冠心病，前降支病变，,PCI,术,介入治疗后返室情况,1:35AM,返回,ICU,，神志呈深昏迷状态，双瞳孔,D=2.5/2.0mm,，对光反射迟钝，血压平稳，机械通气，,窦性心律,。,停,ECMO,前情况,于,12/9 5PM,停机，,ECMO,辅助,6,小时,10,分钟,神志呈浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆,D=2.0mm,，对光反射灵敏，窦性心律，血压平稳，机械通气。,停,ECMO,前心脏彩超结果,45,中山市人民医院,2024/9/12,停,ECMO,前心电图,于,12/9 5PM,停机,46,中山市人民医院,2024/9/12,停止,ECMO,治疗经过,至,12,/9,下午,5,点，患者生命征趋于稳定，无再出现室颤。复查胸片未见异常，患者予镇静后呈嗜睡状。经院内专家会诊后决定予可停用,ECMO,治疗，保留机械通气治疗。,停止,ECMO,治疗后，,SaO2 96%,以上。,于,12/9 5PM,停用,ECMO,停,ECMO,后的治疗,一：继续,机械通气治疗,，模式,:ASB+PEEP,。,二：逐渐减少镇静药的用量使病人清醒。,三：予抗凝、抗血小板、营养心肌治疗,。,四：监测心电,、,维持水电解质平衡,。,停,机械通气治疗,13/9 7:30Am,患者停用所有镇静药后无烦躁不安。心电监护未见有心律失常。,监护仪示,:SaO2 98%,以上。予,停止,机械通气治疗，改为经气管插管内吸氧，流量,5L/,分钟，,SaO2 96%,以上，患者无不适，一小时后予拔除气管插管,患者呼吸平顺。,停呼吸机后胸片,停机后胸片,停止,机械通气治疗,后患者情况及治疗经过,一：患者神志清、无气促，对答切题，肢体活 动自如，生命体征平稳,。,二,：经鼻导管吸氧，流量,3L/,分钟，监护仪示：,SaO2 98%,。,三：心电监护未见有心律失常。,四：反复复查胸片示肺水肿呈吸收好转。,转出监护室,至,15/9 9AM,患者已无不适,生命征平稳。即转出监护室。,本病例是在,ECMO,支持下，成功抢救,AMI,引起的呼吸心跳骤停,90,分钟的病例，是我院成功抢救此类病例的第二例，,2013-,至今共抢救此类病例,10,例。,体 会,（一）,判断并掌握,ECMO,的适应症,如为可逆性心肺功能损害，应当机立断在出现多器官衰竭前尽早使用,ECMO,，不能贻误最佳处理时机。,体 会,（二）,团队协作精神,ECMO,小组与心脏中心、急诊科、重症治疗科、手术麻醉科、血管外科的协作，,协作精神是保证,ECMO,成功的基础。,体 会,（三）,经典的心肺复苏急救技术非常重要,当务之急是在院内和社会上普及此技术，不要轻易放弃。,体 会,（四）,即使在,ECMO,支持下，仍需积极纠正各种致命心律失常，降低心肌耗氧。,生命体征平稳后，要及时撤除,ECMO,，减少并发症的发生。,体 会,（五）,IABP,与,V,A ECMO,的联合可将,V,A ECMO,的非搏动性灌注转换成搏动性，更接近人体生理状态，,IABP,有利于冠脉的灌注。,IABP,与,V,A ECMO,联合应用后患者血压提升，中心静脉压明显下降，减轻了心脏负荷，使,ECMO,运行时间减少，在患者循环稳定后由,IABP,单独继续辅助。减少长时间,ECMO,运行带来的并发症，避免,ECMO,撤离后患者出现循环波动。,目 录,ECMO,发展历史,ECMO,定义,ECMO,原理及机制,ECMO,国内外发展现状,ECMO,在我院应用情况,ECMO,支持下,ACS,的救治,ECMO,支持下,FM,的救治,ECMO,支持下心脏急危重症早期康复探索,心脏康复主要内容,药物处方,戒烟处方,（危险因素）,心理处方,营养处方,健康教育,处方,运动处方,（,CR,核心,）,心脏康复分期,第,期,-,院内康复期（,3-7,天）,第,期,-,院外早期康复或门诊康复期（,4-6,周）,第,期,-,院外长期康复（终身）,卧床与远期预后不良相关,每增加,1,岁，摄氧量减少,0.1METs =,卧床,1,天相当于增加,2,岁,降低,1METs,，则预后恶化,14%,=,卧床,1,天相当于预后恶化,3%,Tanaka H,，,et al. J Appl Physiol (1985).1997V83N6:1947-53.,Myers J, et al. N Engl J med.2002V346N11:793-801.,期康复,(,院内康复期,),目标,缩短住院时间，减少再住院,增加患者自信心，减少心理痛苦,促进日常生活及运动能力的恢复,避免卧床带来的不利影响,:,运动耐量减退,低血容量,血栓栓塞性并发症,ECMO,支持下心脏急危重症早期康复探索,心力衰竭早期康复,心律失常早期康复,应用,IABP,及,ECMO,支持的病人的早期康复,ECMO,支持下心脏急危重症早期康复探索,ECMO,患者的状态：,均为濒临死亡状态,治疗效果主要取决于心肺功能结构是否能恢复,ECMO,运行中伦理问题,临终关怀,French Society of Cardiology guidelines for cardiacrehabilitation in adults,（,2012,）,HF patients who have implanted ventricular assist devices are,very severe cases.,In all cases, this is a particularly,strong indication for,cardiac rehabilitation, and concerns several chronic,HF-related conditions.,Patient education,must also cover managing the assist device and anticoagulants.,This type of complex rehabilitation requires,centres,specially trained,in the highly technical management, in close collaboration with the surgical team.,小 结,对血流动力学不稳定的,AMI,患者，,ECMO,可以提供最有效的循环支持，为进行高危冠脉介入治疗提供了前提条件。,因其特有的微创技术和简捷方便易于操作的特点，,ECMO,成为对高危,AMI,患者目前首选的心肺功能支持手段。,抓住时机，在多器官功能损害前尽早应用。,持续有效的心肺复苏急救技术普及尤为重要。,时间就是生命，强调团队密切合作精神。,ECMO,支持的危重心血管疾病患者应积极的进行早期个体化康复治疗。,谢谢！,