DIC的定义弥散性血管内凝血

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,DIC,的诊断和治疗,浙二医院血液科,一、,DIC,的定义,弥散性血管内凝血,（,Disseminated Intravascular Coagulation，,DIC,）,是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征,二、,DIC,的主要病因,严重感染,：细菌/病毒/立克次体/原虫/螺旋体/真菌,恶性肿瘤,：白血病/淋巴瘤/恶组/癌播散,病理产科,：羊水栓塞/感染性流产/死胎滞留/重症妊高,症/子宫破裂/胎盘早剥,手术创伤,：大手术/体外循环/骨折/烧伤/蛇咬伤,医源性疾病,：药物/肿瘤放化疗/溶血性输血反应,全身系统疾病,：恶性高血压/肺心病/,ARDS/,坏死性,胰腺炎,/重症肝炎/急进性肾炎/酮症酸中毒/,SLE/,溶贫/,GVHD,等,三、发病机制,血液高凝状态,广泛血管内凝血,消耗凝血因子,凝血机制障碍,出血倾向,PLT,粘,附聚集,PLT,减少消耗,继发性,纤亢进,Fib,降解,FDP,低纤维蛋,白质血症,血液低凝状态,抗凝作用,促凝物质入血或其它因素,DIC,相关的原发疾病,凝血系统活化,广泛的纤维蛋白沉积 血小板和凝血因子消耗,微血管血栓形成 血小板减少及凝血因子缺陷,器官衰竭 出血,DIC,的进程,人类卵黄囊旋回培养中造血岛,四、临床表现,症状与体征具有高度可变性,基本症状,出血（多部位性,）,低血压或休克（不明性）,栓塞（广泛性）,溶血（微血管性）,人骨髓,CD34,+,c-Kit,low,细胞（,LTC-IC）,四、临床表现,DIC,特殊体征,出血点,紫癜,血泡,周围性紫癜,爆发性坏疽,外科伤口出血,外伤伤口出血,静脉穿刺部位出血,动脉渗血,皮下血肿,DIC,微血栓所致的终末器官功能紊乱,皮肤 70,肺 50,肾 50,垂体后叶 50,肝脏 35,肾上腺 30,心脏 20,器官系统 发病率（%）,五、实验室检查,1,、消耗性凝血障碍（,PLT,及凝血因子）,1）,PLT,2）,PT,延长,3）,Fib,4）,AT,III,含量及活性,5）,血浆因子,VIII,:C,活性,五,、,实验室检查,2、,继发性纤维蛋白溶解亢,进,1）,纤溶酶原含量及活性,2）,纤维蛋白（原）降解产生,FDP,明显,3）,3,P,实验,+,4）,乙醇胶实验,+,5）,D,-,二聚体,Pre-DIC(DIC,前状态),DIC,前的高凝状态,即指存在,DIC,的诱发因素和凝,血-纤溶异常,但尚未达到,DIC,的确诊标准,其临床,表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断,DIC,诊断标准,2001年全国第七届血栓与止血会议标准, 存在易致,DIC,的基础疾病,，如感染、恶性 肿瘤、病,理产科、大型手术及创伤等, 有下列2项以上临床表现, 实验室检查符合下列条件,1）严重或多发性出血倾向,2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克,3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃,疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭,4）抗凝治疗有效,1）,PLT10010,9,/L（,白血病、肝病,1.5或,4,.0,g/L（,白血病,1.8,/,肝病,20,mg/L（,肝病60,）,/,D-,二聚体正常4倍,4）,PT,/,3S,（肝病5,S）；APTT,/,10S,5）,AT-,III,活性,60%,或蛋白,C,活性,6）血浆纤溶酶原抗原（,PLg：Ag200mg/L）,7）因子,VIII：C80,ng/L,/凝血酶调节蛋白（,TM）,正常2倍,同时有下列3项以上实验室异常,肝病合并,DIC,的实验室诊断标,准,1、血小板50,10,9,/,L,2、,纤维蛋白原1.0,g/L,3、,血浆因子:,C,活性50,4、凝血酶原时间延长5,s,以上或呈动态性变化,5、3,P,试验阳性或血浆,FDP60mgL,或,D-,二聚体水平升高,白血病并发,DIC,实验室诊断标准,1、血小板50,10,9,/,L,或呈进行性下降,2、血浆纤维蛋白原含量1.8,g/L。,3、,血浆因子:,C,活性50。,4、凝血酶原时间延长5,s,以上或呈动态性变化。,5、3,P,试验阳性或血浆,FDP60mgL,或,D,二聚体水平升高。,1危险性评估：患者是否存在与,DIC,有关的原发疾病,若有：继续,若无：不使用本打分系统,2行全面的凝血试验(,PT、PLT、Fg、,纤维蛋白的相关标志物),3检测结果的评分,PLT(x109/L)(100=0，100=1,50=2),纤维蛋白的标志物升高(如,D-D、FDPs)，,未升高=,o，,中度升高=2极度升 高=3,PT,延长(6s=2),Fg,含量(,lgL=0，lgL=1),4,积分计算,5符合,DIC,诊断：每天重复打分,8010,9,/L,；,PT1,.5g/L,八、,肝素抗凝问题,肝素应用指征,1、,病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用,2、,拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用,3、DIC,高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克,4、,拟抗纤溶或补充凝血物质前,5、,亚急性/慢性较安全，急性,DIC,伴血管破损或新创慎用.,6、,促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用,八、,肝素抗凝问题,1、,既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等,肝素治疗禁忌症,2、,有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病,3、,近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等,4、,手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者,5、,严重肝病，多种凝血因子合成障碍者,八、,肝素抗凝问题,肝素治疗几点原则,1、,严格掌握适应症和禁忌,症,2、,经常查血,PH，,及时纠正酸中毒。补充叶酸及,VitK,3、,严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）,4、,监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化,5、,临床常以,APTT(,正常值40,5,S),和,CT,为监护指标,以使前者延长60-100%,后者,300,mg/d,500,mg/d,八、,肝素抗凝问题,肝素的用法与用量,近年有人采用微量肝素治疗,DIC,取得较好疗效，方法：250,-750U，q6h，,试管法凝血时间,20分则停药,有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（80,U/Kg，q46h）,安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量,低分子量肝素（ 分子量,400,mg/L,较治疗前,50,10,9,/L,较治疗前,1/4,较治疗前,缩短5,S,以上,转为正常,回升,八、,肝素抗凝问题,停用肝素指征,诱发,DIC,的原发病已控制或缓解,临床上明显好转,PT,缩短接近正常,Fib,升至1.5,g/L,以上,PLT,逐渐回升,凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟,出现肝素过量的症状体征及实验室检查异常,八、,肝素抗凝问题,如何判断肝素过量,2,h,内,iv,100,mg，,观察4,h,，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间30分钟，应考虑肝素过量,2,h,内,iv,100,mg，,经补充凝血因子，出血无改善或出现,新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间30分钟应考虑肝素过量,非紧急情况下监测血中肝素水平及,试管法凝血时间,肝素过量如何处理,八、,肝素抗凝问题,轻度过量,，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正,明显过量,，用鱼精蛋白中和（,1,mg,中和1,mg,）,原发病未去除，诱因未得到有效控制,八、,肝素抗凝问题,肝素治疗,DIC,无效的可能原,因,病人出血表现明显，已进入,DIC,后期,DIC,实验室指标不敏感，未早期确诊/确诊时病情严重,DIC,进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环,PLT,大量破坏，,PF4,大量释放，,PF4,可中和肝素,DIC,时患者血中,AT-,III,消耗太多，肝素作用减弱,某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的,DIC,，,肝素无作用,LMWH,为一组由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，各厂家产品分子量不一，但均在30006000之间。由于其具有某些药理学优势，近年已广泛应用于临床，并有取代标准肝素之势。,低分子量肝素(,low molecular weight heparin,LMWH),与,标准肝素相比，,LMWH,有以下药理学特点：, 抗因子,a,作用更强，其抗因子,a,与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1。一般认为抗因子,a,活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关,LMWH,去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见, 用量较小，对,AT-,的依赖性较低，且不诱发,AT,水平下降，此点在,DIC,治疗中特别具有重要意,义,皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素50%)，抗因子,a,作用可持续24小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便；,促内皮细胞释放,t-PA,作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期,DIC,治疗有利；, 与内皮细胞的亲和力较弱，诱发,HITT,者较标准肝素少；,与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子,a,之活性；,尚未见引起骨质疏松之报道。,LMWH,药理学特点：,适应症及禁忌证 :基本同标准肝素,尺度可适当放宽,用法：,预防 每日50100,IU/kg，,一次或分二次皮下注射，疗程510天或更长。由于用药方便，在,DIC,预防中更为常用。但有限的资料尚未显示其疗效优势；,治疗 每日200,IU/kg，,分两次皮下注射，用药间隔时间812小时，疗程58天。临床有效率86.4%，疗效略高于标准肝素(,P0.05),LMWH,适应症/禁忌证及,用法,谢谢!,