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单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高 山,北京协和医院神经内科,缺血性卒中病因和发病机制分型中若干问题的思考,2009,年,6,月,16,日，天坛会,20,分钟,病因学分型的目的,缺血性卒中不是一个病而是由多组不同病因导致的一个综合症,临床试验,流行病学调查,基因研究,临床实践中治疗决策制定,任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果,病因学分型中的若干问题,高危因素和病因,原位血栓哪里去了？,原位血栓与脑梗死,脑栓塞诊断还应该保留吗？,穿支动脉孤立梗死灶和腔梗,头颅,CT,诊断腔梗的问题,分型诊断中辅助检查的重要性,高危因素和病因,缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中,问：这个病人下一步治疗：,阿司匹林加量？,换用其他抗血小板药？,答者问：,这个病人的病因是什么？,问者答：,有高血压，还有高血脂,高血压和高血脂是高危因素，不是病因,小动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,其他原因,烟雾病,夹层动脉瘤,动脉炎,等,缺血性卒中病因亚型：,病因分型中没有原位血栓形成？,大动脉粥样硬化,心源性,小血管,其他病因,不明原因,TOAST-1993,年,大动脉粥样硬化,Atherosclarosis,心源性,小血管,其他,原因不明,大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,韩国改良,-TOAST-2007,年,粥样硬化血栓形成,Atherothrombosis,粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因,原位血栓形成与脑梗死,病因分型中将粥样硬化血栓形成作为同一病因,还是有疑问：,原位血栓形成是否直接导致梗死？,思考一个问题：,没有人问：斑块形成会直接导致脑梗死吗？,那为什么总是问：血栓形成直接导致脑梗死呢？,血栓形成,不掉下来，加重狭窄程度,血栓形成,掉下来，动脉到动脉栓塞,ICAex,血栓形成如果不脱落下来，不会导致脑梗死,而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞,血栓形成,加重狭窄程度，无梗死灶,血栓形成,完全闭塞，无梗死灶,血栓形成,堵塞穿支口，穿支梗死,血栓形成,脱落到远端，,皮层梗死或,/,和交界区梗死,血栓形成,脱落到远端,+,穿支口堵塞,混合类型梗死灶,MCA,斑块血栓形成堵塞穿支口，导致基底节梗死,MCA,斑块血栓形成脱落，导致远端多发梗死,但，都不会是大面积梗死,混合型,动脉到动脉,栓塞型,低灌注,/,栓子清除下降型,粥样硬化,血栓性穿支闭塞,机制,粥样硬化血栓形成性缺血性卒中,/TIA,交界区梗死,（分水岭区梗死）,皮层或多发梗死灶,微栓子信号,穿支动脉孤立梗死,载体动脉或父动脉狭窄,小动脉疾病,动脉粥样硬化,血栓形成,心源性栓塞,其他原因,烟雾病,夹层动脉瘤,动脉炎,等,缺血性卒中病因亚型：,病因分型中没有脑栓塞？,脑栓塞名称还应该保留吗？,脑栓塞：,心源性栓塞,动脉到动脉栓塞,心源性,小血管,其他,原因不明,粥样硬化血栓形成,动脉到动脉栓塞,发病机制,脑栓塞（把发病机制和病因混为一谈）,虽然都是栓塞，但药物治疗不同,房颤,（微栓子信号）,抗凝有效,血栓成分,大动脉粥样硬化,（微栓子信号）,富含血小板,抗凝无效,抗血小板,有效,华法令抗凝,抗血小板,大动脉粥样,硬化延伸,穿支粥样硬化,小动脉,玻璃样变,基底节区孤立梗死灶未必一定是小动脉病变引起的“腔梗”,CT,腔梗,多发梗死灶,皮层微小梗死灶在,CT,上不能发现,绝对不能,根据,CT,上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”,辅助检查是分型的重要环节,CTA,、,MRA,、,DSA,、,HRMRI,TCD,（狭窄超过,50%,，无形态学）,颈动脉超声、,CTA,、,MRA,、,DSA,TCD,（狭窄超过,50%,，无形态学）,经食道超声,HRMRI,ECG,、,Holter,、,TTE,、,TEE,TCD,发泡试验,应该淘汰,OCSP,分型了！,病因学分型中的若干问题,高危因素和病因,原位血栓哪里去了？,原位血栓与脑梗死,脑栓塞诊断还应该保留吗？,穿支动脉孤立梗死灶和腔梗,头颅,CT,诊断腔梗的问题,分型诊断中辅助检查的重要性,回到最初的提问：,缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中,问：这个病人下一步治疗：,阿司匹林加量？,换用其他抗血小板药物？,答者问：,这个病人的病因是什么？,问者答：,有高血压，还有高血脂,下一步要做的：,进行缺血性卒中病因的评估,总结：病因学分型是基础,临床试验,流行病学调查,基因研究,临床实践中治疗决策制定,任何不以病因学分型为基础的研究、试验或实践都不可能得出预期、合理和正确的结果,谢谢！,
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