5..输血前有关检查

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,河南中医学院第,二,临床医学院诊断学,科,输血前检测,第一节 病毒性肝炎,第二节 艾,滋病,第,三节,梅,毒,第一节 病毒性肝炎,血清标志物检测,病毒性肝炎的实验诊断,我国属病毒性肝炎高发区，全国有肝炎病人,2700,万人，每年新发病例,900,万人，,HBsAg,携带者达一亿二千万人。慢性肝炎中有,50,70,有活性性病毒复制，,30,发展为肝硬化，,5,10,发展为肝癌，故我国又是原发性肝细胞癌的高发国家，慢性,HBV,携带者患肝癌危险性较非携带者高,100,倍。,病毒性肝炎分类,(Classification of Viral Hepatitis),1,、已确定的肝炎：甲、乙、丙、 丁、戊五种。,2,、未定论的：己、庚和输血传播病毒（,TTV,）引起的肝炎。,3,、非甲,戊型肝炎,甲型肝炎,乙型肝炎,丙型肝炎,丁型肝炎,戊型肝炎,病毒直径,核酸,种属,27nm,单链,RNA,微小,RNA,病毒科,42nm,双链,DNA,嗜肝,DNA,病毒科,3060nm,单链,RNA,黄病毒科,3537nm,单环,RNA,缺陷病毒科,2738nm,单链,RNA,杯状病毒科,主要传播,途径,流行性,季节性,潜伏期,发病,黄疸,粪至口,散发或流,行,秋冬,26,周,急性较多,多见,血液、母婴,散发,无,26,月,缓慢多见,较少见,血液,散发,无,26,周,多缓慢,多无,血液,散发,无,420,周,多缓慢,多无,粪至口,散发或流,行,雨季或洪,水后,210,周,急性较多,较重,5,型病毒性肝炎病原体、流行病学和临床特征,甲型肝炎,乙型肝炎,丙型肝炎,丁型肝炎,戊型肝炎,慢性病毒携带者,病变慢,性化,肝炎病毒标志物,无,无,抗,-HAV,IgM,抗,-HAV,IgG,有,有,HBsAg,HBeAg,抗,-,HBe,抗,-,HBc,抗,-,HBs,前,S,1,蛋白,前,S,2,蛋白,HBV-DNA,有,有,多见,抗,-HCV,IgM,抗,-HCV,IgG,HCV-RNA,有,有,较多见,HDAg,抗,-HD,IgM,抗,-,HDIgG,无,无,抗,-HEV,IgM,抗,-HEV,IgG,5,型病毒性肝炎病原体、流行病,学和,临床特征,一、甲型肝炎病毒标志物检测,1 RNA,病毒,2,只有,1,个血清型,4,引起典型的急性黄疸性肝炎,3,通过消化道（,粪,-,口）途径,传播,一、甲型肝炎病毒标志物检测,检查：,HAV,常在转氨酶升高前,5,6,天就存在于患者的血液和粪便中。发病,2,周开始，粪便中不再排出,HAV,。,目前临床上主要采用酶联免疫吸附试验（,ELISA,）和放射免疫分析（,RIA,）法检测,HAV-IgM,和,HAV-IgG,，其次检测,HAVAg,。,HAV-RNA,可采用,PCR,技术检测。,一、甲型肝炎病毒标志物检测,【,参考值,】,均为阴性,抗,HAV-IgM,、,抗,HAV-IgA,、,抗,HAV-IgG,HAVAg,HAV-RNA,一、甲型肝炎病毒标志物检测,【,临床意义,】,（,1,）,抗,HAV-IgM,是病毒衣壳蛋白抗体，于,HAV,感染,1,周后产生，血中持续,3,6,个月，,是,早期诊断甲肝的特异性抗体,。,抗,HAV-IgA,是感染早期肠道粘膜分泌的局部抗体。,一、甲型肝炎病毒标志物检测,【,临床意义,】,（,2,）,抗,HAV-IgG,代表着抗,HAV,总抗体，甲肝初期血中滴度已相当高，,2,3,个月达高峰。抗,HAV-IgG,为保护性抗体，病愈后可长期存在,.,对流行病学调查和接种疫苗效果的观察有重要意义,。,一、甲型肝炎病毒标志物检测,【,临床意义,】,（,3,）,HAVAg,存在于,HAV,感染后,10,20,天的粪便中，其阳性可证实,HAV,在体内的存在,.,见于急性期甲肝。,发病第,1,周时粪便阳性率为,42.9%,，,1,2,周为,18.3%,，,2,周后消失。,一、甲型肝炎病毒标志物检测,【,临床意义,】,（,4,）,HAV-RNA,从分子水平对,HAV,抗原给以更准确的说明,.,对甲型肝炎的诊断具有特异性，对早期诊断的意义更大,。临床少用。,二、乙型肝炎病毒标志物检测,（,一）,HBV,的形态结构,形态： 球形颗粒，直径约,42nm,外膜： 厚约,7nm,，,HBsAg,+,脂类,内核（核衣壳）： 直径,27nm,，,HBcAg,、,DNAP,、,病毒,DNA,、,少量来源于宿主的磷酸激酶,Biological Features of HBV,42 nm,22 nm,30-40 nm,（二）,HBV,在血清中的存在形式,完整的病毒颗粒,(Dane,颗粒,),，如前述，能复制，有传染性；, 乙肝表面抗原颗粒，为,22 nm,的小球型颗粒，由,HBsAg,和脂类组成，不含,DNA,，,不能复制，,不具有传染性*,，数量最多；, 管型颗粒，长,30-40 nm,的，由,HBsAg,和脂类组成，不含,DNA,，,不能复制，,不具有传染性*,，血清中数量最少。,（三）检查项目及临床意义,目前实验室常用的至少有四对抗原抗体系统：,HBsAg,和抗,HBs,HBcAg,和抗,HBc,HBeAg,和抗,HBe,Pre-S2,和抗,Pre-S2,及 乙型肝炎病毒,DNA,1.,乙型肝炎病毒表面抗原（,HBsAg,）,参考值, ELISA,法为阴性（,P/N2.1,）,临床意义,阳性见于急性乙肝的潜伏期，发病时达高峰；如果发病后,3,个月不转阴，则易发展成慢性乙型肝炎或肝硬化。携带者,HbsAg,也呈阴性，,HbsAg,是,HBV,的外壳，不含,DNA,，故,HbsAg,本身不具传染性。,总结,HBsAg,阳性的意义,（,1,）,HBV,感染的潜伏期；,（,2,）乙型肝炎急性期；,（,3,）慢性或迁延性乙型肝炎活动期；,（,4,）肝炎后肝硬化或原发性肝癌；,（,5,）无症状,HBsAg,长期携带者。,(6),HbsAg,阴性不能完全排除慢性乙型肝炎,血清分离不佳或用肝素抗凝血常导致,HBsAg,假阳性,注意,HBsAg,假阴性,常见的原因为：,5%,的急性感染者肝炎症状出现后仍阴性，极少数的慢性感染者也为,HBsAg,阴性，这种情况需要检测抗,HBc-IgM,及,HBV DNA,；,注意,HBsAg,假阴性,S,基因突变导致,HBsAg,的氨基酸结构改变，由于多数商用试剂盒检测系统采用的为多克隆抗体检测,HBsAg,的,a,决定簇，这一区域的点突变即可导致临界测定值或阴性结果；,注意,HBsAg,假阴性,由于慢性病毒携带者（低水平,HBsAg,携带者）或,HBV,感染潜伏期，,HBsAg,浓度低于检测水平的下限。,注意,2.,乙型肝炎病毒表面抗体测定,乙型肝炎病毒表面抗体是患者对,HbsAg,所产生的一种抗体，它对,HbsAg,有一定的中和作用，表明机体具有一定的免疫力。,参考值,ELISA,法为阴性（,P/N2.1,）；,临床意义,抗,-,HBs,是种保护性抗体，可阻止,HBV,穿过细胞膜进入新的肝细胞，提示机体对乙肝病毒有一定程度的免疫力。抗,-,HBs,一般在发病后,36,个月才出现，可持续多年。,总结,血清抗,HBs,检测的意义,（,1,）在乙型肝炎感染率调查时,HBsAg,、抗,-,HBs,和抗,-,HBc,均为感染率的指标。在这三项指标中,只要其中一项阳性,表示受过,HBV,感染。,（,2,）抗,HBs,是对,HBV,免疫的指标,抗,HBs,阳性率和滴度表示人群的免疫状况。,血清抗,HBs,检测的意义,（,3,） 乙型肝炎的诊断和鉴别诊断,在,HBV,感染后,3,个月,血清中出现抗,HBs,。,采集双份血清（急性期和恢复期）同时检测,抗,HBs,阳转，或恢复期与急性期比较,抗体滴度有,4,倍或,4,倍以上增长,表示这次感染为,HBV,感染。,血清抗,HBs,检测的意义,（,4,）乙型肝炎疫苗免疫效果考察。在疫苗免疫前后,采集血清检测抗,HBs,如抗,HBs,阳转或抗体滴度明显提高,表示疫苗免疫效果良好。否则免疫效果不佳。,（,5,）对乙型肝炎预后的判断。抗,HBs,的出现表示疾病处于恢复期，预后较佳。,同时可检出抗,HBs,及,HBsAg,见于：,急性,HBV,感染时一过性存在，两者浓度均很低（以免疫复合物的形式出现），以后再采血检测仅有抗,HBs,；,前后或同时感染两种亚型,HBV,，,HBsAg,短暂或持续存在反映其中一种亚型感染，抗,HBs,及,HBsAg,同时检出通常要持续很久，且浓度均很高；,同时可检出抗,HBs,及,HBsAg,见于：,抗,HBs,假阳性；,编码,HBsAg,的基因变异使得,HBsAg,抗原性改变，原型抗,HBs,不能将其清除。,3.,乙型肝炎病毒,e,抗原测定,乙型肝炎病毒,e,抗原是,HBV,核心颗粒中的一种可溶性蛋白质，具有抗原性。,参考值,ELISA,法为阴性（,P/N2.1,）；,临床意义,HbeAg,阳性表明乙型肝炎处于活动期，并有较强的传染性。孕妇阳性可引起垂直传播，致,90%,以上的新生儿呈,HbeAg,阳性。,HbeAg,持续阳性，表明肝细胞损害较重，且可转化为慢性乙型肝炎或肝硬化。,注意,!,前,C,区基因变异（如,1896,位,gua,变为,-arg,导致终止密码子的出现干扰了,HBeAg,的翻译）导致不能生成和分泌,HBeAg,，血清中,HBeAg,阴性，但这种突变并不影响乙肝病毒的复制，仍可形成完整的病毒颗粒，该种情况下尽管检测不到,HBeAg,，慢性,HBV,感染炎症反应也相当强。,4.,乙型肝炎病毒,e,抗体测定,乙型肝炎病毒,e,抗体是病人或携带者经,HbeAg,刺激后所产生的一种特异性抗体，常继,HbeAg,后出现在血液中。,参考值,ELISA,法为阴性（,P/N2.1,）,临床意义,抗,-,Hbe,阳性表示大部分乙肝病毒被消除，复制减少，传染性降低，但并非无传染性。,5.,乙型肝炎病毒核心抗原测定,乙型肝炎病毒核心抗原存在于,Dane,颗粒的核心部位，是一种核心蛋白，其外面被乙型肝炎表面抗原所包裹，所以一般情况下血清中不易检测到游离的,HbcAg,。,参考值,ELISA,法为阴性；,RIA,法为阴性。,临床意义,HbcAg,阳性，提示病人血清中有感染性的,HBV,存在，其含量较多，表示复制活跃，传染性强，预后较差。约有,78%,的阳性病例病情恶化。,6.,乙型肝炎病毒核心抗体测定,乙型肝炎病毒核心抗体是,HbcAg,的抗体，可分为,IgM,、,IgG,和,IgA,三型。,（,1,）抗,-,HBc,总抗体主要反映的是抗,-,HbcIgG,。,抗,-,HBc,检出率比,HBsAg,更敏感，可作为,HBsAg,阴性的,HBV,感染的敏感指标。抗,-,HBc,检测也可用作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴定和献血员的筛选。抗,-,HbcIgG,对机体无保护作用，其阳性可持续数十年甚至终身。,(2,）,抗,-,HbcIgM,测定,参考值,ELISA,法为阴性（,P/N2,：,1,临床意义,急性乙肝的发病期，血中抗,-HbcIgM100%,阳性，滴度较高，持续,6-18,个月。抗,-,HbcIgM,既是乙型肝炎近期感染指标，也是,HBV,在体内持续复制的指标，并提示病人血液有传染性。抗,-,HbcIgM,阴性，预示乙型肝炎逐渐恢复；抗,-,HbcIgM,转阳，预示乙型肝炎复发。,(3),抗,-,HbcIgG,测定,参考值,ELISA,法为阴性,临床意义,抗,-,HbcIgG,是在发病后,1,个月左右升高，可持续终身。它是,HBV,既往感染的指标，不是早期诊断指标，常用于乙型肝炎流行病学调查。,注意,!,A,、临界阳性一般是假阳性，是由于,IgM,型引起 的交叉反应。,B,、 抗,HBc,阴性而,HBsAg,阳性一般发生在免疫缺陷病例，这时存在,HBV,复制的其他标志如,HBeAg,及高滴度的,HBV DNA,。,注意,!,C,、 对抗,HBc,单独阳性，排除假阳性后，,美国,CDC,有以下解释：,急性感染后的恢复早期（窗期） 在,HBV,急性感染消退时，,HBsAg,减少甚至消失，抗,HBs,尚未出现，抗,HBc,是唯一能检出 的特异性指标，此时抗,HBc IgM,也为阳性。,被动转移：,HBsAg,携带者母亲所生的婴儿可因母体抗体被动转移（抗,HBc,可通过胎盘）而呈现抗,HBc,单独阳性。,注意,!,C,、 对抗,HBc,单独阳性，排除假阳性后，,美国,CDC,有以下解释：,远期感染伴抗,HBs,消失，这种情况通常在感染后多年才会 发生，且相当少见（,0.5%,）。,远期感染伴有低水平,HBsAg,。,HDV,重复感染继发,HBsAg,产生下降,抗,HBc,始终不出现或延迟出现者占一定比例，可能系,1.,与抗原复合,2.,种族差异,3.,免疫缺陷，如化疗后,4.,基因变异,Anti-,HBc,：,反映,HBV,感染状况,HBcAg,:,是,HBV,复制的直接指标,Anti-,HBc,IgG,：,曾经感染或现正感染,HBV,Anti-,HBc,IgM,：,病毒在体内复制,总 结,7.,乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前,S2,和前,S2,抗体测定,乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前,S2,（,Pre-S2,）是,HBV,表面蛋白成分，为,HBV,侵入肝细胞的主要结构成分；乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前,S2,抗体（抗,Pre-S2,）是,HBV,的中和抗体。,7.,乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前,S2,和前,S2,抗体测定,参考值,ELISA,法或,RIA,法：,Pre-S2,为阴性；抗,Pre-S2,为阴性,临床意义, Pre-S2,阳性提示,HBV,复制异常活跃，有传染性。抗,Pre-S2,阳性见于乙肝急性期及恢复早期；提示,HBV,已被清除，预后较好。,8.,乙型肝炎病毒,DNA,测定,乙型肝炎病毒,DNA,（,HBV-DNA,）,呈双股环形，是,HBV,的基因物质，也是乙型肝炎的直接诊断证据。,参考值, HBV-DNA,斑点杂交试验和聚合酶链反应为阴性,临床意义, HBV-DNA,阳性是诊断乙型肝炎的佐证，表明,HBV,复制及有传染性。,常规检测,HBV,抗原抗体的基本解释,HBsAg,急慢性,HBV,感染；可能具有传染性；浓度降低表明感 染恢复,HBeAg,反映,HBV,复制；有传染性；其消失表明急慢性,HBV,感染正在恢复,抗,-,HBs,感染后免疫；对疫苗的免疫应答,抗,-,HBe,表示,HBV,低复制或不复制,抗,-,HBc,低滴度表示过去感染，高滴度表示现行感染,抗,HBc-IgM,高滴度是诊断急性,HBV,感染最好的指标，监视慢性,HBV,感染。,常见模式,HBsAg,HBV,五项血清标志物联合检测的临床意义,常见模式,HBsAg,抗,-,HBs,HBeAg,抗,-,Hbe,抗,-,HBc,临床意义,1 + - + - +,急性或慢性乙型肝炎，高传染性,2 + - - + +,急性乙肝趋向恢复或慢性乙肝，,弱传染性,3 + - - - +,急、慢性乙型肝炎,4 - + - + +,乙肝恢复期，开始有免疫力,5 - + - - + HBV,感染恢复期有即往感染史,有一定的免疫力,6 - + - - -,疫苗接种后或,HBV,感染后康复,7 - - - + +,乙肝恢复期，弱传染性,- - - - +,急性,HBV,感染窗口期或 即往曾,感染过乙肝，有流行病学意义,9 - - - - -,未感染乙肝病毒,三、丙型肝炎病毒标志物检测,1 RNA,病毒,2,血清型多,3,基因组容易变异,4,通过血液传播,5,易转变为慢性肝炎,三、丙型肝炎病毒标志物检测,HCV,为直径,30,60nm,的,RNA,病毒，可通过体液途径和母婴传播，但,HCV,主要通过输血而感染，占输血后肝炎的,80%,90%,，,HCV,主要在宿主的肝细胞内复制，引起的丙型肝炎虽较乙型肝炎轻，但更易转变为慢性。,三、丙型肝炎病毒标志物检测,主要检测,抗,-HCV IgM,抗,-HCV IgG,HCV-RNA,。,【,参考值,】,均为阴性,三、丙型肝炎病毒标志物检测,【,临床意义,】,（,1,）丙型肝炎抗体的检测,急性丙型肝炎患者，发病后,4,周抗,-HCV IgM,即可阳性，持续,1,4,周，,6,个月内不能转阴者提示转为慢性丙型肝炎；,抗,-HCV IgG,阳性表明已有,HCV,感染,。输血后肝炎有,80%,90%,的患者抗,-HCVIgG,阳性。经常接受血制品治疗的患者可以合并,HCV,的感染，易使病变转为慢性，肝硬化或肝癌。,丙型肝炎抗体是有传染性的标志而不是保护性抗体，故阴性者不能排除丙型肝炎。,三、丙型肝炎病毒标志物检测,【,临床意义,】,（,2,）,HCV-RNA,的检测,HCV,感染后,1,2,周即可从血中检出,HCV-RNA,。,HCV-RNA,的阳性提示,HCV,复制活跃，传染性强,。,连续观察,HCV-RNA,，结合抗,-HCV,的动态变化，可作为丙肝的预后判断和干扰素等药物疗效的评价指标。,四、丁型肝炎病毒标志物检测,1,缺陷型,RNA,病毒,2,只有在,HBV,存在的体内复制,四、丁型肝炎病毒标志物检测,HDV,感染发生于以下两种情况：,HDV,和,HBV,同时感染；,对慢性乙型肝炎病人或,HBV,携带者发生重叠感染。,四、丁型肝炎病毒标志物检测,HDV,的标志物,HDVAg,抗,-HDV,IgG,抗,-HDV,IgM,HDV-RNA,四、,Hepatitis D virus Infection,【,参考值,】,HDVAg,、抗,-HDVIgG,和抗,-HDVIgM,：,RIA,和,ELISA,法均为阴性；,HDV-RNA,：,RT-PCR,法为阴性。,四、丁型肝炎病毒标志物检测,（,1,）,HDVAg,在感染后出现较早，但持续时 间短（,1,2,周）。,HDVAg,与,HBsAg,同时阳性，表示丁肝与乙肝病毒同时感染,易迅速发展为慢性或重型肝炎。,【,临床意义,】,四、丁型肝炎病毒标志物检测,【,临床意义,】,（,2,）抗,-HDV IgG,阳性：,只能在,HBsAg,阳性的血清中测到，是诊断丁型肝炎的可靠指标，且可以持续多年。,抗,-HDV IgM,出现较早，用于早期诊断。,HDV,和,HBV,联合感染时，抗,-HDV IgM,一过性升高,HDV,和,HBV,重叠性感染时，抗,-HDV IgM,持续性升高,四、丁型肝炎病毒标志物检测,【,临床意义,】,（,3,）,HDV-RNA,阳性,确诊丁型肝炎,五、,戊型肝炎病毒标志物检测,1.,直径为,27,38nm,的球形,RNA,病毒,2.,通过粪,-,口（消化道）途径传播,3.,主要表现为急性肝炎（急性黄疸性肝炎）,五、,戊型肝炎病毒标志物检测,检测,可自患者粪便中用电镜或免疫电镜技术检测,HEV,，或用,PCR,法检测粪便中的,HEV-RNA,。,目前，临床诊断常检测抗,-HEV IgG,和抗,-HEV IgM,。,五、戊型肝炎病毒标志物检测,参考值,RIA,和,ELISA,法均为阴性,临床意义,95%,的急性期病人抗,-HEV,IgM,阳性（持续,2,3,个月），是确诊,HEV,感染较为可靠的指标；抗,-HEV,IgG,阳性（可持续约,1,年），目前倾向于认为是一种保护性抗体，提示,HEV,近期感染。,六、庚型肝炎病毒标志物检测,庚型肝炎病毒（,HGV,）,侵入人体后，机体可产生相应的抗体,参考值,RIA,和,ELISA,法均为阴性,临床意义,抗,-HGV,阳性表示曾感染过,HGV,，,多见于输血后肝炎或使用血液制品引起,HGV,合并,HCV,感染的患者。,第二节 人获得性免疫缺陷病毒 抗体及,RNA,测定,人获得性免疫缺陷病毒是艾滋病（,AIDS,）,的病原体，它是一种逆转录病毒，其基因为单链,RNA,，可分为,HIV-1,型和,HIV-2,型。当机体感染,HIV,数周到半年后，绝大多数患者体内可出现抗,- HIV,抗体。,第二节 人获得性免疫缺陷病毒抗体及,RNA,测定,参考值,筛选实验：,ELISA,法和快速蛋白印迹法（,rapid Western blotting, RWB,）,均为阴性；,确诊试验：蛋白印迹法（,Western blotting,，,WB,）和,RT-PCR,法检测,HIV-RNA,均为阴性。,第二节 人获得性免疫缺陷病毒抗体及,RNA,测定,临床意义,筛选试验敏感性高，但特异性不高，故有假阳性；所以筛选试验阳性时需用确诊试验证实。,确诊试验阳性，特别是,RT-PCR,法检测,HIV-RNA,均为阳性，对肯定诊断和早期诊断颇有价值。,第二节 人获得性免疫缺陷病毒抗体及,RNA,测定,3.,临床上抗,-HIV,阳性，又具有体重减轻,10%,以上、持续发热达,38,一个月以上、持续腹泻一个月以上、卡氏肺囊虫肺炎、卡波西（,Kaposi,）肉瘤、明显霉菌或其他条件致病菌感染任何一项者，可诊断为艾滋病。,第三节 梅毒螺旋体抗体测定,梅毒螺旋体侵入人体后，在血清中可出现特异性抗体；另外血清中还可出现非特异性抗体（反应素）。,第三节 梅毒螺旋体抗体测定,1,、定性试验 即检测非特异性抗体（反应素）的试验。,参考值,快速血浆反应素试验（,rapid plasma,reagin,test,RPR,）,:,血清凝集法为阴性；,不加热血清反应素试验（,unheated serum,reagin,test,USR,）,:,血清凝集法为阴性；,美国性病研究实验室试验（,venereal disease research,laboratory,VDRL,）：,简易玻片沉淀法为阴性。,【,临床意义,】,（,1,）定性试验用于梅毒的初筛，一期梅毒阳性率约为,70%,，二期梅毒可达,100%,，三期梅毒阳性率较低。因上述试验的抗原为非特异性，所以一些非梅毒疾病如系统性红斑性狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、麻风等可出现假阳性。孕妇亦可阳性。,（,2,）在定性试验阳性的前提下，特异性抗体试验阳性即可确诊为梅毒。,2,、,确诊试验 是检测梅毒螺旋体的特异性抗体的试验。,参考值,梅毒螺旋体血凝试验和荧 光螺旋体抗体吸收试验均为阴性。,临床意义,在梅毒螺旋体定性试验阳性的情况下，必须进行确诊试验，若阳性可肯定梅毒的诊断。特异性抗体可持续数年甚至终生。,思考题,1,两对半主要包括哪些指标，其主要,临床意义 是什么。,3,检测RNA,可,协助诊断的,病毒性肝炎有哪些,？,2,何谓“ 大三阳”、“ 小三阳”、其临床,意义如何,？,5,、,HCV,、,HAV,、,HEV,感染免疫学主要,指标,分别包括哪些,？,6,、艾滋病血清学检查初筛试验确认试验,有哪些？,4,、,HDV,感染 必,然,有HBV感染,，,对吗,？,