牙医门诊总额支付制度

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,中華民國牙醫師公會全國聯合會 2004/07/21 -,*,牙醫門診總額支付制度,醫療品質執行成果評核報告,報告人：陳時中委員,1,第一章 專案計畫目標達成率及成效第二章 保險對象就醫權益之確保第三章 專業醫療服務品質之確保及 提升(專案計畫除外)第四章 總額受託單位其他執行績效第五章 結論與建議,2,第一章 專案計畫目標達成率及成效,第一節 九十二年度專案計畫執行情形及成效,第二節 九十三年度專案計畫之協定承諾、,執行進度及預期成效,3,第一章 專案計畫目標達成率及成效,第一節 九十二年度專案計畫執行情形及成效,一、品質保證保留款實施方案,二、牙醫師至無牙醫鄉執業及巡迴服,務醫療給付試辦計畫,三、牙醫門診醫療給付費用總額特殊,服務項目醫療服務試辦計畫,4,一、品質保證保留款實施方案,備註：輔導之統計資料來源為中央健康保險局。,5,二、牙醫師至無牙醫鄉執業及巡迴服務醫療給付試辦計畫,（一）執業,備註：1.預算金額係以91年約282億、92年約290億按佔率估算,2.91年度實際產生金額係以點值低於一以一計算加點值高於一之地區以高於,一計算之總和。92年度實際金額係以92年第一季點值估算。,3.92年減少無牙醫鄉數10個，併同91年共計減少28個無牙醫鄉鎮（內含4個無,牙醫鄉鎮退出無牙醫鄉計畫，但仍繼續留在該鄉執業）。,4.92年有3個無牙醫鄉鎮退出無牙醫鄉計畫，亦撤出該執業點。,6,備註：1.預算金額係以91年約282億、92年約290億按佔率估算。,2.91年度實際產生金額係以91年度各區平均點值乘以申請點數再加2成預估。92年度實際金,額係以92年第一季各區點值估算。,二、牙醫師至無牙醫鄉執業及巡迴服務醫療給付試辦計畫（續）,（二）巡迴,7,（二）巡迴,訪視計畫重要結論,填補率：79.83,相符度：94.45,九十三年填補率若達80將作為九十四年度論次,論量計酬的依據。,二、牙醫師至無牙醫鄉執業及巡迴服務醫療給付試辦計畫（續）,8,三、牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務試辦計畫,備註：1.91年度重度以上身鄉障礙及三歲以下齲齒使用金額係依該年度申請點數1.3做估算。,2.預算金額係依各年度總額預算金額乘以佔率做估算。,9,第二節 九十三年度專案計畫之協定承諾、執行進度及預期成效,一、品質保證保留款實施方案,二、資源缺乏地區改善方案,三、牙醫特殊服務計畫,四、加強感染控制實施方案,五、兒童預防保健實施方案,六、支付標準增修訂情形(含新醫療科技,實施及監控方案),10,一、品質保證保留款實施方案,(一)修訂不予核發對象:,1.特約醫療院所違規情事屬可歸因於牙醫相,關部門者,2.針對違約記點、停止特約、終止特約者，,明列違約事項內容,(二)召開品質保證保留款檢討會,11,二、醫療資源缺乏地區改善方案,(一)資源缺乏地區國小學童填補計劃：,1.預計完成 450 校， 54,543 人,2.預期目標：70%之填補率,12,三、牙醫特殊服務計畫,(一)七月召開記者會,加強重度身心障礙者利用率,(二)建立醫院窗口,本會發函各相關團體宣導,(三)增列重度身心障礙診察費,(四)全身麻醉納入支付,13,四、加強感染控制方案,(一)牙醫院所加強感染控制作業細則,(二)牙醫門診加強感染控制實施方案,(三)牙醫院所感染控制作業宣導手冊,(四)納入支付標準,14,五、兒童預防保健實施方案,(一)塗氟(5歲)納入支付,(二),一年兩次,(三)預期5年def,4.78,15,六、支付標準增修訂情形(含新醫療科技實施及監控方案),(一)新增項目,1.初診診察,2.重度身心障礙診察費,3.塗氟,4.轉診轉出費,5.感控診察費,16,六、支付標準增修訂情形(含新醫療科技實施及監控方案)續,(二)調降X-ray費,(三)部分X-ray 、麻醉納入處置費,(四)重度身心障礙、電、化療患者,解除再填補限制,(五)多項全身疾病拔牙，以複雜拔牙申報,(六)新增六項外科處置,17,第二章 保險對象就醫權益之確保,第一節 確保保險對象就醫權益之具體措施,第二節 醫療品質滿意度,18,第二章 保險對象就醫權益之確保,第一節 確保保險對象就醫權益之具體措施,一、提升就醫可近性方案,說明：除專款計畫外，對促進醫療資源合理,分配之計畫與成效，以及對資源豐富,與較不足分區 之處理方案及改善情形。,二、因應支付制度改革之確保措施,三、民眾諮詢及抱怨處理,說明：含民眾諮詢、申訴檢舉與其他反映案件,數，以其處理機制運作與宣導情形等。,19,一、提昇就醫可近性方案,(一)分區間擴大點值差異,(二)區內分級審查,(三)口腔檢查,(四)定點巡迴,(五)建議資源豐富地區限制支援醫師進入,20,一、提昇就醫可近性方案（續）,21,二、因應支付制度改革之確保措施,(一)政策,1.病人優先,2.品質優先,3.弱勢優先,22,二、因應支付制度改革之確保措施（續）,(二)方向,1.理性檢討，貫徹決策,2.確立方向，兼顧可行性,3.沒有特效藥。專業審查、檔案分析、 輔導、,移送訪查，步步為營。合法合理，執行以,公平為準則。,4.降低重覆率,5.合理門診點數,6.爭取限制醫療資源密集區之支援,23,(三)措施：,高額管理、異常管理、高額折付、合理門診點數,(四)監控：,1.監控就醫率及就醫人口數,2.監控牙醫師開診平均日數,3.監控每就醫人之申報點數,4.監控每就醫人之就醫主要醫令平均數,5.點值穩定,二、因應支付制度改革之確保措施（續）,24,三、民眾諮詢及抱怨處理,(一)91年：258件,92年：230件,(二)1.記者會,2.就診須知,3.分區處理,4.訪視申訴者,25,第二節 醫療品質滿意度,醫療品質滿意度趨勢圖,26,第三章 專業醫療服務品質之確保及 提升(專案計畫除外),第一節 醫療服務品質之改善,第二節 臨床治療指引之修訂及執行情形,第三節 持續性醫療服務品質改善方案之規劃,第四節 品質確保方案相關執行報告依規定,時程提報情形,第五節 其他自我要求提升醫療服務品質,27,第一節 醫療服務品質之改善,項目,監測值,本會成果,自家一年內牙體復形再補率,3.13,1.97,自家兩年內牙體復形再補率,7.45,5.62,根管治療未完成率,34.09,13.79,28,第二節 臨床治療指引之修訂及 執行情形,一、目前已訂定完成臨床治療指引第二版,二、納入支付標準表之通則執行,29,一、降低牙體復形重覆率,二、提昇根管治療完整性,三、增進牙周治療之利用率,四、全面感染控制,五、轉診分工,六、初複診之指引,七、合理門診點數,八、支付完整治療,第三節 持續性醫療服務品質改善 方案之規劃,30,第四節 品質確保方案相關執行報告 依歸定時程提報情形,一、各區依審查手冊執行醫療服務專業,審查檢討報告（每半年）,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控,情形（每季）,31,一、各區依審查手冊執行醫療服務 專業審查檢討報告（每半年）,爭審:,32,一、各區依審查手冊執行醫療服務 專業審查檢討報告（每半年）,抽審:,抽審月份,9301,9301,9302,9302,9303,9303,9304,9304,分區別,高屏,北區,中區,南區,台北,東區,高屏,北區,案件數,739,664,1389,1018,4669,1003,632,1319,同意原審意見件數,729,662,1349,1006,4656,994,623,1292,不同意原審意見件數,10,2,40,12,13,9,9,27,不同意原審意見佔案件總數比率,1.35%,0.3%,2.88%,1.18%,0.28%,0.9%,1.42%,2.05%,33,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季),十八項指標：,(1)醫事機構內醫師之,月,最高總點數。,當季，某月最高申報金額之醫師之月最高總點數,(2)平均每位患者之醫療耗用點數。（醫療耗用值）,醫事機構季之總點數 醫事機構季之就醫人數,(3)O.D.點數佔總點數之百分比。,醫事機構季之OD總點數 季總點數,(4)有O.D.患者之O.D.耗用點數。（O.D.耗用值）,醫事機構季之OD總點數 醫事機構季之有OD患者人數,34,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季),十八項指標：,(5)就醫患者之平均O.D.顆數。,該季之OD總顆數該季之就醫患者人數,(6)有O.D.患者之平均填補顆數。,該季之OD總顆數該季之有OD患者人數,(7)O.D.之平均面數。,該季之OD面數該季之OD總顆數,(8)自家二年內O.D.再補率。,醫事機構該季二年內之自家再補數100該季之OD總顆數,35,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季),十八項指標：,(9)他家二年內O.D.再補率。,醫事機構該季二年內之他家再補數100該季之OD總顆數,(10)二年內O.D.總再補率。,醫事機構該季二年內之總重補數100該季之OD總顆數,(11)非根管治療點數佔總點數之百分比。,【當季申報總點數當季ENDO項目總點數】當季申報總點數,(12)根管未完成率。,醫事機構該季之【90015C-(90001C+90002C+90003C+900016C)】,總顆數100醫事機構該季之90015C總顆數,36,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季),十八項指標：,(13)平均耗格數。,醫事機構該季之蓋格總數 醫事機構該季之就醫人數,(14)半年內自家與他家醫事機構再洗牙(牙結石清除)的比率。,(15)半年內自家根管治療之再治療率。,(16)半年內他家醫事機構根管治療之再治療率。,(17)牙醫門診特約醫療院所拔牙前半年耗用值。,(18)複合樹脂占O.D.比例。,37,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季),管理面（平均每位患者之醫療耗用點數）,38,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季)續,管理面（O.D.點數佔總點數之百分比）,39,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季)續,管理面（自家二年內O.D.再補率）,40,管理面（他家二年內O.D.再補率）,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季)續,41,管理面（二年內O.D.總再補率）,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季)續,42,管理面（複合樹脂佔O.D.比率）,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季)續,43,管理面（O.D.之平均面數）,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季)續,44,管理面（就醫者之之平均O.D.顆數）,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季)續,45,管理面(半年內自家與他家醫事機構再洗牙的比率）,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季)續,46,管理面(牙醫門診特約醫療院所拔牙前半年耗用值）,二、牙醫醫療服務專業品質規範之監控情形(每季)續,47,第五節 其他字我要求提昇醫療服務 品質之計畫與執行情形,一、增修品質確保方案醫療服務品質指標項目,及監測值,二、九十二年至自訂之各項計畫內容及執行成果,三、九十三年度自訂之各項計畫內容及預期成果,48,一、增修品質確保方案醫療服務品質 指標項目及監測值,(一)建議檢討品質保證保留款相關醫療服務指標,檢討後納入品質確保指標。,(二)建議將重覆洗牙率納入監控指標。,(三)建議三至五歲塗氟人數比率納入監控。,49,二、九十二年至自訂之各項計畫內容 及執行成果,(一)修訂臨床治療指引及支付標準表的調整,(二)加強專業審查以確保提昇醫療服務品質,(三)檔案分析計畫,1.建立病人檔,2.訂定檔案分析十八項指標，並開始做監測,(四)因應SARS疫情牙醫門診總額預算重分配方案,(五)牙醫師至無牙醫鄉巡迴訪視計畫,50,(四-1)SARS疫情對牙科件數影響-按分局別,51,(四-2)SARS疫情對牙科件數影響-按層級別,52,(四-3)SARS疫情對牙科醫療點數、件數及 就醫人數影響,53,(四-4)SARS疫情對牙科每就醫者就醫次數、每就醫者平均點數及每案件平均點數影響,54,三、九十三年度自訂之各項計畫內容 及預期成果,(一)成人牙及乳牙分別建檔進行品質控管：成人牙及乳牙治療成功率不一，應分別建立指標，以使各項品質指標更精確。,(二)行政院衛生署九十三年研究發展計畫牙醫門診總額支付制度醫療服務品質專業之研究，以根管治療品質為研究對象：檢視根管治療後存活率，及充填完整性作為修訂臨床治療指引及支付標準表之參考。,55,三、九十三年度自訂之各項計畫內容 及預期成果,(三)牙體復形三年重覆率納入監控：,提昇牙體復形品質，避免浪費。,(四)運用檔案分析將繼續教育列入輔導措施之重點,(五)六分區業務研討會：,加強醫療品質提昇之宣導，,增加醫療利用可近性及審查一致性。,56,第四章 總額受託單位其他執行績效,第一節 醫療費用管控情形,(含每點支付金額之管控),第二節 支付標準修訂,第三節 專業審查管理,57,第一節 醫療費用控管情形,一、醫療費用管控措施及執行情形,二、各分區點值超出變動容許範圍（每季,負10或連續二季正10）之情形與,檢討,58,一、醫療費用管控措施及執行情形,59,一、醫療費用管控措施及執行情形(續),60,二、各分區點值超出容許範圍之情形與檢討,61,二、各分區點值超出容許範圍之情形與檢討 (續),62,九十二年各分區十八項指標平均值：,二、各分區點值超出容許範圍之情形與檢討 (續),63,第二節支付標準修訂,一、支付標準修訂情形(九十一年及九十二年度),二、支付標準修訂對支付公平性、費用控制及財務影響,64,一、支付標準修訂情形(九十一年及九十二年),九十一年修訂,(牙體復形之部份),同顆牙申報前牙複合樹脂充填，,乳牙一年、恆牙一年半內,，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質）之再填補，皆不得再申報充填(89001C89005C，89008C89011C)費用。,九十二年,未修改,65,二、支付標準修訂對支付公平性、費用控制及財務影響,66,第三節 專業審查管理,一、審查手冊及審查指標之建立與執行,二、診療型態及服務品質分析和輔導執行形,三、其他專業審查制度之建立與執行情形,四、牙醫醫療機構輔導系統運作情形,67,第三節 專業審查管理,一、審查手冊及審查指標之建立與執行,(一)年底前公佈第二版審查手冊,(二)檔案分析指標(共61項),1.利用指標 -19項,2.品質指標-19項,3.醫管指標-23項,(三)六區免審指標,(四)全國十八項指標,68,二、診療型態及服務品質分析和輔導執行,每牙醫師每年供給量,69,二、診療型態及服務品質分析和輔導執行,每就醫者主要處置醫令平均數,70,三、其他專業審查制度之建立與執行情形,(一)檔案分析,(二)病人檔,(三)實地審查,71,四、牙醫醫療機構輔導系統運作情形,異常院所之檔案分析流程,加重審查,檔案分析,2.不予支付（支付標準、藥價基準.） 程序（指標）,3.輔導,(1)教育訓練,（專業指標）,(2)保險相談,（價量指標）,(3)檢附資料,改善,未改善,立意審查,全部審查,實地審查,移送稽核,健保局 醫療團體,協商,衛生署,公告,專業審查,核減費用,列入輔導,1,.免審,72,四、牙醫醫療機構輔導系統運作情形,73,第五章 結論與建議,74,結 論,一、利用率增加,（一）就醫病人數增加,（二）就醫率提昇,二、管理盡責,（一）全國點值穩定，分區點值差異擴大,（二）核減率、申覆率及爭議案件降低,三、品質提昇,四、民眾滿意,75,一、利用增加就醫人數增加,76,一、利用增加就醫率數增加,77,二、管理盡責全國點值穩定,78,二、管理盡責核減率下降,79,二、管理盡責申覆率下降,80,二、管理盡責爭議案件下降,81,三、品質提昇根管治療完成率,82,三、品質提昇根管治療失敗率,83,三、品質提昇每就醫人開擴顆數,84,三、品質提昇重覆洗牙率,85,三、品質提昇拔牙顆數,86,三、品質提昇O.D兩年重覆率,87,四、民眾滿意,88,滿意度低之對策,一、器械消毒,加入加強感染控制作業,二、保健教導,支付表於全口牙結石清除中加入潔,牙說明,89,建 議,一、行政委託契約之位階與定位,二、點值計算方式,三、投保人口計算基礎,四、上漲率與品質之因果關係,90,敬請指教,91,