现代手术感染管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,现代手术室感染管理,解放军总医院 主任护师,中华护理学会手术室专业委员会 副主任委员,宋 烽,手术室感染控制现状,手术部位感染控制标准,现代手术室的感染控制,一、手术室感染控制现状,无菌技术引领手术学发展的历史,1886,年：,细菌学,1898,年：,无菌技术,1966,年：,洁净技术,百年手术史,手术室洁净建筑模式的建立,1966,年，世界上第一间层流洁净手术室，在美国巴顿纪念医院设立。,1986,年，我院第一个层流洁净手术室在我国设立。,手术部的发展到了一个崭新的阶段。,手术部位感染管理的意义,大型教学医院中外科病人的,SSI,比例最高,手术部位感染是医院感染的重要环节，据全国医院感染监测网对,178,家医院的统计结果，手术部位感染发病率占医院感染总发病率的第三位仅次于下呼吸道与泌尿道；美国,CDC,的统计结果表明，美国每年大约有,500,000,例手术部位感染病例发生，约占医院感染总发病率的,25%,。手术部位感染使得患者住院日及住院费用增加，造成了医疗资源的浪费。野战条件下发生的手术部位感染会严重影响部队的战斗力。,中国人民解放军疾病预防控制所 中国人民解放军总医院,中华人民共和国国家军用标准,GJB,二、,手术部位感染预防控制指南,指南分级,本标准按制定依据的科学性及有效性将条款分为以下二级：,必须执行（应）：有国家和军队法规性文件支持，有良好的临床或流行病学研究以及很强的理论支持,推荐执行,(,宜,),：有学科理论支持，有一定意义的临床或流行病学研究支持,标准范围,手术患者,手术医护人员、,手术室环境、,手术器械及物品,手术部位感染及控制措施的监测,特殊感染手术的管理,引用文件,GB 5749,生活饮用水卫生标准,GB 15980,一次性使用医疗用品卫生标准,GB/T 19633,最终灭菌医疗器械的包装,GB 50333,医院洁净手术部建筑技术规范,WS 310.2,医院消毒供应中心 第,2,部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范,WS/T 311,医院隔离技术规范,WS/T 313,医务人员手卫生规范,YY 0469,医用外科口罩,YY/T 0506,病人、医务人员和器械用手术单、手术衣和洁净服,中华人民共和国传染病防治法,国务院,2004,中华人民共和国主席令（第,17,号）,医疗废物管理条例,国务院,2003,中华人民共和国国务院令（第,380,号）,医院感染诊断标准（试行）,国家卫生部,2001,卫医发,2001 2,号,消毒技术规范,国家卫生部,2002,卫法监发,2002 282,号,医院感染管理办法,国家卫生部,2006,中华人民共和国卫生部令（第,48,号）,内镜清洗消毒技术操作规范,国家卫生部,2004,卫医发,2004 100,号,医疗护理技术操作常规,第四版,军队医院感染管理规定,总后勤部,2003,查阅美国、英国、澳大利亚等国家的手术部位感染控制指南,手术部位感染,1.,手术患者,2.,手术医护人员,3.,手术室环境,4.,手术器械及物品,5.,手术部位感染（,SSI,）监测,6.,手术部位感染控制措施的监测,7.,特殊病原体相关手术的管理,手术患者,术前对患者的处理包括：患者准备、围手术期抗菌药物使用,术中患者相关因素的处理包括：保持体温、血容量、氧饱和度、血糖等,术后的处理包括切口的护理、治疗等。,手术患者,术前准备,应进行相应的检查，积极控制手术患者的基础疾病。,应仔细检查患者的手术野皮肤是否清洁、有无破损及疖肿，确认并治疗远离切口的感染。必要时延期手术。,手术患者宜戒烟，术前限制吸烟。,手术患者应沐浴更衣。,术前一般不应去除手术部位毛发。如果手术部位或者其周围的毛发会干扰手术，应使用剪刀或电动剪去除，不应用刮刀和脱毛剂。,宜缩短术前住院时间。,手术患者,-,围手术期抗菌药物预防应用,清洁手术：不宜预防使用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防使用：,a,）手术范围大、时间长、污染机会增加；,b,）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者。如头颅、心脏、内眼等手术；,c,）器官移植手术，如心、肺、肝、肾等移植手术；,d,）植入物手术，,e,）患者为易感人群，如高龄、糖尿病、免疫力低下者等。,清洁,-,污染手术：宜预防使用抗菌药物。主要是经口咽部、胃肠道、呼吸道、泌尿道、女性生殖道的手术。,污染手术：应预防使用抗菌药物。包括由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。,手术患者,-,围手术期抗菌药物预防应用,药物选择原则,应根据手术种类的常见病原体、切口类别、患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择安全、有效、经济、能覆盖引发,SSI,大多数病原体的抗菌药物。,手术患者,-,围手术期抗菌药物预防应用,用药时机,a),给药时间设计应确保在切口切开时，血清和组织中可达到有效的杀菌浓度，并在整个手术过程中维持组织药物浓度。,b),在择期进行结直肠手术前，除了按,a),项操作外，应当用泻剂和灌肠剂进行结肠准备,c),对于高危的剖腹产手术，在婴儿娩出后给予产妇预防性抗菌药物。,用药时间,a),清洁手术：在术前,0.5h,2h,内或麻醉开始时给药。如果手术时间超过,3h,或失血量大,(1500 ml),，术中增加给药。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后,4h,。,b),清洁,-,污染手术：预防用药时间通常为,24h,，必要时可延至,48h,。,c),污染手术：预防用药时间可依据患者情况酌情延长。,应采取保温措施，使手术患者体温维持在正常范围。,宜维持血氧饱和度在正常范围，手术中给予患者充足的氧气。,应维持充足的血容量，保持血压稳定。,手术患者,-,术中管理,手术间温度控制,手术室温度控制,尽量减少暴露部位,采用热灌洗溶液,暖被、暖毯,确保手术患者的舒适与温暖,手术患者,-,术后相关因素控制,术后切口护理,切口评估与记录,一般切口的处理,引流的处理,已发生感染的切口处理,切口裂开,切口评估分级与愈合情况记录,一般切口的处理,切口应用无菌纱布保护,与切口有任何接触前后均应进行手卫生。,切口换药应严格遵守无菌原则,应教育患者及其家属了解正确的切口护理、,SSI,症状以及报告这些症状的必要性。,拆线时间应根据手术部位和类型而定；应遵循无菌原则,手术患者,-,术后切口护理,引流的处理,已发生感染的切口处理,切口裂开的预防,-,应在良好麻醉、肌肉松弛条件下缝合切口，避免 组织撕裂；,-,在逐层缝合切口的基础上，宜采用减张缝合方法；,-,术后应及时处理导致切口张力增高的因素，如腹胀、膀胱充盈、用力咳嗽等，必要时加压包扎。,切口裂开的治疗,手术患者,-,术后切口护理,手术医护人员,主要规范了在手术过程中医护人员可能与手术部位感染相关的操作、行为，及预防感染的采取相关措施。,包括术前外科洗手及消毒、防护用品的使用、感染或带菌医护人员的监测与工作限定、手术技术等。,手术医护人员,术前准备,外科洗手及消毒,防护用品的使用,感染或带菌医务人员的监测与工作限定,麻醉操作,手术操作,手术医护人员,-,外科洗手及消毒,准备,=,应保证手臂及甲床皮肤完整，无损伤，无感染。,=,指甲应尽量剪短，长度不应超过指尖，并去除指缝内污垢，不应戴人造指甲、首饰和涂抹指甲油。,方法,=,刷手 用流动水将双手和上臂冲洗一遍。用无菌刷取皂液刷洗指尖，再取皂液按手、腕、前臂、肘部及上臂下,1/3,段的先后顺序揉搓,1min3min,后用流动水冲洗，用消毒巾（纸）擦干。,=,消毒 采用非手触法取适量外科手消毒剂，分别涂抹并充分揉搓手部、前臂及上臂下,1/3,段,3min,。,手术医护人员,-,注意事项,接台手术、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手及消毒。,整个洗手消毒过程中应保持手指朝上，手的位置高于肘部，使水由手指流向肘部。,洗手可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。,用后的清洁指甲用具应每日清洁与消毒；揉搓用品使用后应灭菌或者一次性使用。,流动水应符合,GB 5749,要求。,应选用取得卫生部卫生许可批件的外科手消毒剂，并于有效期内使用。,口罩,=,进入手术部洁净区时应佩戴符合,YY 0469,标准的外科口罩。,=,佩戴时应完全遮住口鼻，潮湿、污染后应及时更换。,帽子,=,进入手术区佩戴的帽子应完全遮住发际。,=,心脏、颅脑、关节等部位的手术，宜使用遮覆式手术帽。,手术医护人员,-,防护用品的使用,应使用符合,YY/T 0506,标准的手术服及铺单。,污染及急诊手术，应使用一次性手术服及铺单；,某些血供丰富区域手术，宜选择具有加强抗血液渗透的一次性手术服及铺单。,手术过程中，当手术服或铺单的无菌环境和或屏障作用被破坏（渗入血液或其他的潜在的感染物质）时，应尽快更换或覆盖。,手术医护人员,-,手术服及铺单,穿手术服后，应使用无接触戴手套法戴无菌手套。,应使用无粉手套；,对橡胶过敏者宜使用抗过敏手套。,手术过程中手套破损应立即更换。,根据手术类型选择手套：经血液传播疾病手术时宜使用双色双层手套；进行深部手术操作时，宜使用加长手套；对骨组织、关节等硬而尖锐的组织进行操作时，宜使用加厚专用手套。,手术医护人员,-,手套,护目镜及面罩,=,感染手术及可能发生喷溅的手术时应使用符合国家相关标准的护目镜或面罩。,=,当发生喷溅事故时，手术室内宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头。,手术鞋,=,手术人员宜选择耐高温、易清洗、具有防护功能的手术鞋。,手术医护人员,对象,：,手术医生、器械护士、巡回护士、麻醉人员、保洁员,内容,：,感染性疾病患病情况、病原菌携带情况、皮肤破损情况,方法：,1),建立工作人员感染性疾病及多重耐药菌定植情况报告登记制度,2),采取主动报告与定期筛查相结合的方法进行监测,3),出现,SSI,暴发，应及时对手术室人员进行感染排查，由相关单位进行现场检测,手术医护人员,-,监测,对患有感染性疾病可能引发,SSI,或双手和前臂皮肤破损的医务人员，应暂时停止手术工作。,手术医护人员,-,工作限定,麻醉人员操作前后均应进行手卫生。,进行侵入性置管操作时，应戴无菌手套，穿刺部位铺置无菌单，执行无菌操作原则。,气管插管、喉镜、管芯等经过口鼻的麻醉器材应灭菌后使用。,经鼻插管前应进行鼻腔消毒。,禁止在手术间内更换钠石灰。,麻醉机螺纹管及呼吸囊、面罩应保证一人一更换，用后清洁消毒。,手术医护人员,-,麻醉操作,应遵循无菌技术操作原则。,手术区准备及无菌巾铺置应按照,医疗护理技术操作常规（第四版）,执行。,应按照手术切口的等级由清洁到污染依次进行；手术过程中由污染操作变无菌操作时，应重新更换无菌器械，消毒手术区域皮肤加盖无菌巾单。,手术区域宜使用一次性无菌贴膜覆盖。,手术操作应轻柔，去除失活组织和死腔，避免意外探入空腔脏器。,无菌器械和药液应现用现取。,在原消毒范围内切开另一切口前应重新消毒。,应尽可能缩短手术时间。,手术医护人员,-,手术操作,止血,=,术中应有效止血。,=,电切和电凝止血时宜控制电流量减少组织损伤。,冲洗,=,有积血和破碎组织的切口及污染切口需冲洗时，冲洗液的温度应与体温相当。,引流,=,宜使用闭式引流管。,=,宜在远离手术切口的位置作一个独立的切口来放置引流管。,=,应尽快拨除引流管。,缝合,=,应在有效止血的基础上，按层次由里向外，将组织逐层对位缝合；结扎缝线松紧适中，组织间不留死腔。,=,切口愈合力低或张力大，除一般缝合外，还宜用减张缝合。,=,对于严重污染切口，宜延迟一期缝合或保持伤口敞开至愈合。,手术医护人员,-,手术操作,手术室环境,主要包括：,基本要求,洁净手术部环境管理,手术室环境,-,基本要求,手术室环境应符合功能流程合理和洁污严格分区的原则。,普通手术室应符合,GB 15982,类区域环境要求的标准。,洁净手术室的等级划分应符合,GB 50333,的标准。,洁净手术室适宜温度为,20-25,；相对湿度为,40-60%,；最小新风量为,60m3/,（,h,人）。,手术时洁净手术室应保持正压状态。,当进行感染性疾病手术或为传染病患者进行手术时，应达到,WS/T 311,要求。,宜建立负压洁净手术室或采用正负压转换形式的洁净手术室。正负压手术室宜在该手术间门外安装室内工作压力显示屏，达到设定工作压后方可开始手术。,手术室卫生工作应使用不易落絮的卫生洁具分区分室实施湿式清洁。,严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入。,手术室门在手术过程中应保持关闭状态。,所有进入手术室的非无菌用品应进行清洁管理。,手术室应在每日开始手术前和手术结束后进行清洁与消毒。,工程技术人员、手术室人员及感染控制专职人员共同负责净化空调设备的使用和管理。,应制定设备的运行管理、维护及应急处置制度，并建立相关记录，保存期,3,年。,洁净手术部的净化空调系统应连续运行至清洁工作完成。,洁净手术室连台手术应满足各等级用房自净时间的要求。,医护人员在更换手术衣后，不应再进入非洁净区域。,手术室环境,-,洁净手术部环境管理,手术器械及物品,主要规范了手术器械及物品的使用及流通的各个环节，包括基本要求、回收、分类、清洗消毒、干燥、检查与保养、包装、灭菌、 储存及发放。,手术器械及物品,-,基本要求,手术器械及物品使用前均应达到灭菌要求。,外来手术器械，应重新清洗和常规灭菌，达到,WS 310.2,的要求，并备案。,首次使用的手术器械和敷料，应先清洗、消毒后再灭菌。,一次性使用的手术器械及物品不应重复使用。,手术器械宜建立可追溯系统，资料保存期,3,年。,手术器械及物品的处理，通常情况下应遵循先消毒后清洗、灭菌的原则。,特殊污染（朊毒体、气性坏疽、破伤风）器械处理见,10.2,；突发不明原因传染病病原体污染的器械和物品的处理，应符合国家当时发布的规定的要求。,手术废弃物应根据,医疗废弃物管理条例,的要求进行无害化处理。,手术器械及物品处理时所使用的各种材料，包括清洁剂、消毒剂、洗涤用水、灭菌蒸汽用水、润滑剂、包装材料、消毒灭菌监测材料，应符合国家或行业标准。,重复使用手术器械及物品处理流程应遵守,WS 310.2,中规定的技术操作流程。,手术器械及物品应清点后放置在专用回收容器内、保湿，经污染通道封闭式运送；,宜即时进行预清洗。,回收工具用后应清洗消毒，干燥备用。,应在回收区根据器械及物品种类、材质、精密程度、清洗方法进行分类。,手术器械及物品,-,回收及分类,根据不同器械选择机械清洗或手工清洗，清洗时应使用含酶清洗剂并选择适宜水温。,手工、超声清洗适用于精密、复杂器械的洗涤。清洗后的手术器械和物品应进行消毒处理，首选机械热力消毒。,内镜的清洗消毒按照,内镜清洗消毒技术操作规范,和产品使用说明的要求执行。,机械清洗消毒的技术指标应符合,WS 310.2,中对温度、时间和,A0,值的要求。,手术器械及物品,-,清洗消毒,手术器械宜首选机械烘干。,管腔器械宜首选高压气枪吹干。,无干燥设备或对不耐热器械及物品进行处理时，宜使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。,不应采用自然干燥法。,手术器械及物品,-,干燥,首选辅助照明放大镜法及进行洁净度检查，亦可目测或用实验室检测技术辅助检验。,应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。,手术器械及物品,-,检查与保养,重复使用的包装材料和硬质容器，均应达到,GB/T 19633,的标准。,手术器械应选用硬质容器或布类闭合式包装。,腔镜器械宜使用带有安全固定的专用器械盒。,敷料宜选用无纺布、皱纹纸类或布类包装。,包装材料如为重复使用的棉布，除四边外不应有缝线，应一用一清洗，灯光检查无破损。无纺布、皱纹纸类应一次性使用。,硬质包装应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性被破坏时应可识别。,所有包装外部应有清晰可视的指示或标识。,手术器械及物品,-,手术包装,应根据手术器械及物品的材质、结构等特性，选择适合的灭菌方法，达到,消毒技术规范,及,WS 310.2,要求。,灭菌设备应符合国家标准，定期进行检测和验证。,快速压力蒸汽灭菌不可作为常规灭菌方法和获得额外器械以及植入物的替代灭菌方法。其适用范围和方法参照,WS 310.2,执行。,手术器械及物品,-,灭菌,无菌物品储存区要求,24,以下，湿度低于,70,，机械通风换气次数,4-10,次,/h,。,存储时间,环境的温度、湿度达到规定时，重复使用棉布包装无菌物品的有效期为,14,天，未达到环境标准时有效期为,7,天；,医用纸袋包装的无菌物品，有效期为,1,个月；,使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期为,6,个月；,硬质容器包装的无菌物品，有效期为,6,个月；,使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期为,6,个月。,手术器械及物品在运送及发放过程中应避免包装破损及污染,手术器械及物品,-,储存及发放,手术部位感染（,SSI,）监测,明确规范了手术部位感染监测的人员、监测对象、监测方法、结果的分析及反馈、暴发流行的处置等。,手术部位感染（,SSI,）监测,监测对象,所有择期及急诊手术患者。宜重点监测风险较高的手术。,监测方法,应采用主动监测与临床报告相结合的方法。,应根据,医院感染诊断标准（试行）,进行诊断。,应收集基本资料、手术资料和感染资料，并进行,SSI,风险分层分析。,手术部位感染（,SSI,）监测,-,风险分层分析,基本资料：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁污染切口、污染切口）,手术资料：手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准（包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉医师协会,(ASA),评分、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师）,感染资料应包括,SSI,资料及其他相关感染资料。,对监测的患者均应进行随访，无植入物的手术切口感染随访时间为,30,天，有植入物的随访时间是,1,年。,手术部位感染（,SSI,）监测,-,分析与反馈,应对监测资料进行定期分析总结，包括感染发生的原因、危险因素及变化趋势等，形成,SSI,监测报告。,定期反馈不同手术类型感染率，不同切口类型感染率，外科医生感染专率，感染微生物分布报告等结果。,应按照,医院感染管理办法,和,军队医院感染管理规定,执行。,手术部位感染（,SSI),监测,-,暴发、流行的处置,手术部位感染控制措施的监测,手术人员外科手消毒效果监测,洁净手术部主要性能指标的监测,消毒灭菌监测,手术部位感染,(SSI),监测,-,外科手消毒效果监测,每季度及怀疑,SSI,与手卫生相关时，应进行监测。,监测方法及评价标准参照,WS/T 313,空气洁净度、空气细菌浓度、新风量、换气次数、静压差、空气湿度、温度、照度、噪音等检测监测项目、检测监测时间、监测方法、评价标准应按照,GB 50333,执行。,工程技术人员应通过自控系统和人工巡视对净化空调设备运行进行监测并纪录。,手术部位感染控制措施的监测,-,洁净手术部主要性能指标的监测,空气细菌浓度、空气湿度、静压差、的动态监测,普通手术室应每半年及有流行病学调查意义的情况下，测定紫外线灯辐照强度，方法及评价标准参照,消毒技术规范,。,消毒剂浓度应在每次配制时进行测试；不定期对使用中的消毒剂浓度进行监测；不定期监测或具有流行病学调查意义时进行消毒剂染菌量测试，方法及评价标准参照,消毒技术规范,。,普通手术室应每月及有流行病学调查意义的情况下对空气、物体表面和环境进行消毒效果监测，方法及评价标准参照,消毒技术规范,。,应定期及当有流行病学调查意义的情况下对各种灭菌方法及灭菌物品进行灭菌效果监测及纪录；植入物及植入型器械应每批次进行生物学监测。对各种灭菌仪器应按规定定期进行检测和记录。方法及评价标准参照,消毒技术规范,。,手术器械和物品灭菌监测不合格，应立即停止使用，查找原因，并召回该批次未使用的手术器械和物品，同时对已使用该批次手术器械和物品的患者进行密切观察。,手术部位感染控制措施的监测,消毒灭菌监测,特殊病原体相关手术的管理,处理原则,围术期管理,特殊病原体相关手术的管理,-,处理原则,普通手术室处理特殊感染手术时应设立专用隔离手术间，洁净手术部应设立负压手术间。手术间门口应有隔离标志。,无法设立专用隔离手术间或无负压手术间的，应遵循先非感染后感染的手术安排顺序；每台特殊感染病原体手术之后，应进行终末消毒处理,术前申请手术时应标明特殊感染种类，手术期间禁止参观。,手术物品应使用一次性或耐高压物品。,手术间内外应分别设置护理人员。,严格执行标准预防原则。,医疗废弃物应单独密闭回收，双层黄色垃圾袋包装，标明感染种类，参见,医疗废物管理条例,组织管理：教育与培训,技术管理：监测、报告与反馈、自我评价与持续质量改进,消毒与隔离：,器械的消毒与灭菌,一次性用品的管理,废物的管理,抗菌药物合理应用的管理,医院建筑布局、流程,手术部位感染控制的质量管理,临床应用的问题,手术、污染物品的正确流向与再次污染的影响；,手术人员在污染与洁净区域之间的影响；,特殊感染手术专用通道的认识。,麻醉区的设定与麻醉管理,洁净手术间管理中的问题,手术人员的影响,;,手术位置的影响；,手术气流的影响,手术物流的影响；,手术间温度的设定,手术间检修,手术室的送、排风能力与水、电的设置,净化机组的配置,洁净手术间建设中的问题,病人的运送,.,污物的运送,.,特殊感染的处理,通风管道及滤网的清洁,气动物流传输系统的洁污处理,.,监测方法与项目,监测记录,人、物、空气、,洁净手术管理中的问题,三、新时代的手术感染控制,导航、,MRI,、,DSA,、,CT,、腔镜手术的感染控制,手术消毒供应感染管理,腔镜器械的清洗 与灭菌,生活区的感染管理,洁净环境的营造,医学技术、工程技术、洁净技术与有效的管理结合,-,为病人提供安全的手术保证,谢 谢！,宋烽,