4血液动力学监测

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,SRRSH ICU,*,血流动力学监测,HEMODYNAMIC MONITORING,邵逸夫医院监护室 庄一渝,SRRSH ICU,课程目标：,描述血流动力学监测的基本装置，监测方法及故障排除,掌握常见血流动力学波形的特点，正常值，分辨异常波形,掌握常见血流动力学数值的意义，异常值的处理原则,掌握监护室内常见的血流动力学改变,SRRSH ICU,什么是血流动力学监测？,由一组,专业监护人员,通过,有创,或,无创,的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行,测量和分析,以判断病人的,循环功能,状态,Measure & Fix,监测什么？怎样监测？间隔多久监测？,治疗目标是什么？怎样达到目标?是否达到目标？,Tips：,没有一项指标可以单独说明病人的循环情况,在监测中获得的单次数据远远没有数据的趋势有意义,SRRSH ICU,护士的职责,提供准确的数据,能分析获得的数据,能安全使用监测仪器,SRRSH ICU,无创血流动力学监测,心率与心律的监测,无创袖带血压监测,脉搏氧饱和度监测,症状：胸痛，气急，乏力,体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量,体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊,SRRSH ICU,无创性心排血量监测,多普勒超声检查 : 探头置于胸骨上切迹，朝向主动脉根部及主动脉瓣，测定升主动脉血流，及主动脉截面积，相应测得心输出量 .,食道超声法 : 探头置放于食管内连续测定降主动脉内血流速度，提供一个连续评估心输出量的参考指标。,心阻抗图测定 法: 在心动周期中，随着心脏舒缩引起的血流动力学变化，组织的阻抗也随之变化。当心脏收缩时，血液由心脏射出，使血管充盈，管径增大，导致血液阻抗变小从而使组织的总电阻也稍有变小。当心脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性收缩，管径变小，血液电阻变大，组织总电阻亦增大。总电阻的变化随心动周期的变化而变化，因此电阻的变化可以反映血流量的变化。,SRRSH ICU,产品原理,4对电极分别至于颈部及胸部,电信号通过胸部传导,电信号循阻力最小路径传导-主动脉,每次心跳，主动脉内血流速度/容量变化，测得阻抗,通过阻抗变化计算出,SV,SRRSH ICU,无创心排仪提供的参数,心排量/心脏指数 （,CO/CI）,每博量/心博指数 （,SV/SI）,周围血管阻力/阻力指数（,SVR/SVRI）,心脏收缩力指标：,速度指数（,VI）,加速度指数,（ACI）,胸腔液体水平（,TFC）,左心室射血时间 （,LVET）,射血前期(,PEP),收缩率（,STR）,左心做功/做功指数 （,LCW/LCWI）,心率（,HR）,平均动脉压（,MAP）,SRRSH ICU,心率与心律的监测,通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装置连续显示心电波形,发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率,发现致命及潜在致命性的心律失常,* VF、VT、,高钾所致宽,QRS,心动过速、室率超过220次/分的房扑或房颤、长时间心脏停顿或心室停顿、高钾所致的严重缓慢心律,* 心梗、心肌缺血、低钾、缺氧、酸中毒时出现的室性心律，希氏束及以下的,A-VB,等,SRRSH ICU,床边监护仪须具备的功能,显示、打印和记录、图像冻结、,24,小时趋势图、 段分析,报警设置监测各项生命体征：心率、心律、呼吸、血压（有创或者无创血压）、指氧饱和度、体温等,储存和记录病人的生命体征,分析计算监测参数：心律分析、血液动力学数据计算等,SRRSH ICU,床边监护仪心律监护功能,提供心律失常分析和报警功能,必须先设定是否起博器植入，以免起搏脉冲计算入内,可以计算每分钟的室早,心律失常报警可以存储、回顾及打印,SRRSH ICU,床边监护仪的呼吸监护功能,依靠心电图的电极片来感知胸廓的阻抗变化，显示呼吸的波形和数据,电极片的粘贴部位很重要，放在左下和右上的电极片是呼吸的感应电极片,如果病人以腹式呼吸为主，可以把左下的电极片放在左侧腹部起伏最明显处,SRRSH ICU,成功心电监护的关键,减少皮肤阻抗,正确粘贴电极片,选择合适的导联,正确调整波形,SRRSH ICU,成功心电监护的关键,-,减少皮肤阻抗,粘贴电极片的地方用肥皂和水擦洗干净,不要用纯乙醇，以免使皮肤干燥而增加阻抗,干擦皮肤以增加组织的毛细血管血流，并除去皮肤的角质层和油脂,必要时剃除毛发,选择皮肤无破损，无任何异常的部位,用心电图备皮纸去掉死皮,SRRSH ICU,成功心电监护的关键,-,正确粘贴电极片,5,导联和,3,导联,先把导线与电极片相连接，再把电极片贴在病人身上,粘贴电极片的部位：,上：锁骨下或者上肢连接躯干的部位,下：胸廓下缘或髋部,经常更换电极部位,SRRSH ICU,成功心电监护的关键,选择合适导联,5,导联心电图导线可以获得,I,、,II,、,III,、,AVR,、,AVF,、,AVL,、,V,导联,心电图,3,导联心电图连线可以获得,I,、,II,、,III V,导联心电图,最常用的是,II,导联心电图,II,导联心电图感知的电极片,是右上和左下的电极片,SRRSH ICU,正确调整波形,振幅：,SIZE,的调整,监护仪报警设置（病人自身心率30%上下）,选择记数准确的导联（高,QRS，P，T,波低于,QRS,的1/3),波形的清晰度调整：,FILTER,（过滤）：降低了由于其他设备产生的伪差和干扰,DIAGNOSIS,（诊断）：显示一个未经滤波的,ECG,，显示最真实的,ECG,波,MONITOR,（监护）：用于正常监护状态中。可滤除掉可能导致误报警的伪差,SRRSH ICU,心电监护时的常见故障,交流电干扰：可能原因为电极脱落、导线问题、导电糊干裂、 电源插座未插在专用插座上,肌电干扰：可能因为电极放置在胸壁肌肉 过多的部位引起。,基线漂移：可能因为病人活动，电极固定不良，监测模式选择错误引起,振幅过低：可能原因为电极片太松，机器敏感度设置不合适等。,SRRSH ICU,提升临床报警系统的有效性,目的：保证监护室的各种仪器有效报警，确保医护人员能够及时发现重要的监护仪的监测信息及相关仪器的操作信息,常规开放状态报警：心率、心律失常、血压、指氧饱和度,可以关闭除心率/心律报警之外的情况：临终、放弃抢救和治疗,各报警参数设定要求,报警管理,中央站报警设定及管理,其它仪器报警管理,SRRSH ICU,Korotkoff,音听诊血压,血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压,监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠,休克病人SVR时，听诊有创压力差异大,休克伴SVR时，听诊与动脉内测压无大差异,SRRSH ICU,自动无创血压测定（,NBP）,应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。,影响测量值的因素：,* 病人移动，寒战，烦躁,* 心律失常，极快或极慢的心率,* 使用心-肺机,* 动脉压力短时间内迅速变化,* 严重休克或体温极低时,SRRSH ICU,自动无创血压测定（,NBP）,*,血压计袖带的选择,袖带宽度为肢周长的40%（新生儿50%）,肢周长（,cm）,袖带,HP,配置袖带,7.5-13,婴儿 12.0-17.5（ 6,cm）,13-20,儿童 17-24（8.5,cm）,17-25,成人（小） 22-32（10.5,cm）,32-42,成人（大） 37-51,cm（17cm）,42-50,大腿,SRRSH ICU,无创血压与有创血压,无创血压与有创血压数值可有5-20,mmHg,的差异（平均在14,mmHg）,发现14,mmHg,以上的数值差异时,无创：检查袖带大小及位置,有创：检查管路（扭折，气泡，松动）,* 检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通）,* 检查波形传输,* 检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）,当上述措施无效时，检查与病人有关的问题,* 低血容量,* 血管收缩,* 低温,除外技术因素，总是信任有创压力,SRRSH ICU,有创血流动力学监测的基本装置,压力管道系统,* 测压导管,动脉测压管（,A-Line）,肺动脉导管（,PAC）,*,测压管道,特制，管壁硬，长度,100,cm,，,尽量少的三通,* 冲洗装置,肝素盐水（5,u/1cc），,压力袋（保持压力在300,mmHg）,以维持2-4,ml/h,的冲洗,SRRSH ICU,有创血流动力学监测的基本装置,压力传感器（将压力信号转化成电子信号）,*,圆盘（,DOME）,* 内置换能器装置,床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）,* 有压力监测功能,* 有记录，报警，储存，回顾，打印功能,* 有心律失常分析功能,SRRSH ICU,SRRSH ICU,如何保证监测的准确？,换能器归零,换能器的位置,保证波形传输准确,监测管道与导管的护理,测量时的体位,正确的分析,SRRSH ICU,换能器归零（,Zeroing）,将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影响,关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调整至零点，然后转动三通，使与大气隔绝。,归零仅须一次（监测导管与机器连接后获得第一次数据前）,SRRSH ICU,换能器的位置（,Leveling）,将水气交界处（通大气的三通）置于右胸壁中线以抵消监测管道重量带来的压力改变,当病人体位抬高时，换能器位置应以零点水平提高,SRRSH ICU,SRRSH ICU,影响波形传输的因素,管道堵塞,* 血栓,* 管道中有血或气泡,* 管道扭曲,管道太长,太多连接处,连接不紧密,换能器损坏,SRRSH ICU,如何判断波形传输的准确性,方波试验（,Square Wave Test ),使用快速冲洗装置冲洗管道秒钟以上并迅速复原，走纸,/,屏幕上显示一个快速上升的方波，并快速下降低至基线以下（下降支）后再升至基线以上（上升支）。,SBPDBP：,下降支上升支消失。 管路中有血，气，导管顶端贴壁，管道太软,SBPDBP ：,下降支上升支增加，管道太长或过多的三通，管道冲洗不勤,SRRSH ICU,SRRSH ICU,动脉血压（,ABP）,血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。,正常值：90-140/60-90,mmHg,MAP 85-90mmHg,平均动脉压（,MAP）=,舒张压+1/3脉压,意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标,SRRSH ICU,动脉压力波形的意义,收缩相：动脉压急骤上升至顶峰，然后血流经主动脉到周围动脉，压力波下降。,SBP,主要反映,SV,的大小,重脉切迹：主动脉瓣关闭，舒张期开始,舒张相：重脉切迹后波形振幅逐渐减弱至基线，最低点为舒张压。,DBP,主要反映外周阻力的大小,远端的动脉，舒张压会降低，收缩压上升。下肢血压比上肢高20-30,mmHg,SRRSH ICU,SRRSH ICU,ABP,异常波形意义,低血容量或心肌收缩功能低落：上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，脉压缩小及随呼吸波动的不稳基线，重脉切迹不明显。,主动脉瓣狭窄：收缩相延缓，重脉切迹不易辨认,主动脉瓣关闭不全：收缩相上升，舒张相降低，重脉切迹消失,升压及强心药物：动脉压上升,扩血管药物：舒张相下降迅速,心包填塞：脉压缩小,心律失常：持续的动脉压力线消失,SRRSH ICU,SRRSH ICU,动脉测压管的 护理,妥善固定测压管路，防止扭曲与移动,管道密闭，无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开,更换测压系统（包括测压管道，冲洗装置）,q96h,薄膜湿、松动、渗血时及时更换,无菌操作，尽早拔除导管,SRRSH ICU,动脉测压管的护理,穿刺处血肿,拔管后压迫5-15,min，,弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管。,管路中回血，血栓,各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置,发现管路中有血块应抽出，不要注回,。 无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）立即拔除测压管,SRRSH ICU,动脉测压管的护理,局部感染,无菌操作,尽早拔除导管,败血症,无菌操作,导管尽早拔除,不使用含糖液,抗生素,SRRSH ICU,常见动脉波形故障,波形低平：,管尖贴壁,部分堵塞,三通或换能器中有血、气,管道太软,数值过高或过低：,换能器位置,无数值：,三通转向错误,Scale,选择不对,SRRSH ICU,CVC,PICC,SRRSH ICU,关于肺动脉导管,(Swan-Ganz),自,1970,年后,超过,4500,万条肺动脉导管被使用,虽然这个方法一直引起高度的争议,Chest 2002; 121: 2009-2015,许多文献仍然证明肺动脉导管对于处理循环的问题,(circulatory disorders),有实质的帮助,但对于肺动脉导管是否对病人的存活率有帮助,则缺乏控制良好的研究评估证实,.,许多文献仍然觉得肺动脉导管对于某些重症病人呢的监测有其价值,但是因为其侵入性,，,所以引发一些研究，,思考其他取代方式，尤其是非侵入性的方法,即使,许,多新的心,输,出量,测,量方法,相继,出,现,而且有些,标榜,非侵入性,肺动脉导管所提供的热稀释法,(thermodilution),直到现在仍然是所有方法中的金标准,(gold standard),充分了解，,减,少,误,用,SRRSH ICU,肺动脉导管,(Swan-Ganz),的适应征,评估心血管功能及对治疗的反应：,充血性心衰,大面积心梗,各种类型的休克,评估肺部情况和对治疗的反应,ARDS,肺水肿,肺高压,评估病人的液体需求,多发伤,烧伤,感染性休克,休克,SRRSH ICU,肺动脉导管的穿刺途径,SRRSH ICU,肺动脉导管的禁忌征,严重凝血功能障碍,严重低血压或低心排,已安置临时起搏器,SRRSH ICU,肺动脉导管各腔作用,远端：测量,PAP,、,PAWP,，抽取混合静脉血气,近端：测量,CVP,，测,CO,注液处，抽血标本，必要时输液（禁止输入血管活性药）,气囊：充气,1-2,ml/kg/hr,CVP： 5 - 10 cm H,2,O,HR ： 70 - 120,次/分,呼吸：12 - 24 / 分，规则,皮肤红润，黏膜湿润,毛细血管充盈时间： 1.5 - 2,seconds,SRRSH ICU,循环失代偿的指标,意识改变,体温异常,心动过速,呼吸加快且不规则,皮肤苍白,尿量减少，氮质血症,脉搏微弱或者脉律不规则,SRRSH ICU,Ins & Outs,出入量的监测是评价血容量和容量治疗是否有效的重要手段,口服和管饲应记入入量中,引流、呕吐、腹泻、尿量、不显性失水记为出量,体重监测,SRRSH ICU,休克是什么,?,循环衰竭,脏器灌注不足无法满足代谢需求而产生的无氧代谢,送往机体的血流（压力）和氧气低于正常,SRRSH ICU,休克的病理生理,血压下降,代谢变化,微循环改变,内脏器官损害,早期骨骼肌和内脏血管代偿性收缩,晚期由于血液淤滞引起,DIC,能量缺乏,代谢性酸中毒,肺,：,ARDS,肾,：尿量减少，急性肾衰,脑,：缺氧、水肿,胃肠道,：菌群移位,SRRSH ICU,休克的代偿,休克早期，可产生一系列代偿，使血压仍在正常范围,主动脉弓和颈动脉窦的加压反射,交感-肾上腺轴释放儿茶酚胺,肾素-血管紧张素分泌增加,外周和内脏小血管收缩，使回心血量增加、外周阻力增加,SRRSH ICU,微循环在休克中的代偿,SRRSH ICU,静脉系统的代偿,SRRSH ICU,Shock,的关键词,BP = CO x SVR,BP =,动脉血压,CO =,心排血量,SVR =,外周血管阻力,SRRSH ICU,An Approach to Shock,如果血压低，那么：,CO,低,or,SVR,低,SRRSH ICU,低,SVR,造成,SVR,低的原因不多，它们均导致,血管扩张,感染性休克,急性脊髓损伤,应用扩血管药物,(,NTG,麻醉药,),过敏反应,SRRSH ICU,怎样评估,SVR?,望诊和触诊,低,SVR,的特点,:,肢体温暖,皮肤呈粉红色,、或潮红,心脏高代谢状态,(,HR,，,洪脉,),SRRSH ICU,SVR,高,病人的表现是肢体冰冷,皮肤不会呈现粉红色,SRRSH ICU,休克或低血压的原因,:,低,CO,CO = SV x HR,前负荷 心交感神经,后负荷 心副交感神经,心肌收缩力,SRRSH ICU,心率的控制,组织代谢需要通过增加或减慢心率来满足,心脏的神经支配,副交感神经,乙酰胆碱,心交感神经,去甲肾上腺素,肾上腺素,大脑皮层,丘脑下部,副交感神经,延髓,交感神经,交感神经链,SRRSH ICU,HR,的常见原因,交感兴奋（害怕、疼痛）,容量问题（前负荷）,血管张力（后负荷）,高代谢状态（高热）,缺氧或高碳酸血征,心肌兴奋性增加,药物刺激,异常通道（传导问题）,SRRSH ICU,HR ,的处理,纠正交感兴奋（控制疼痛和焦虑）,调节前负荷、后负荷和心肌收缩力,充分给氧，改善通气,降低氧耗（镇静）,药物减慢传导或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸镁、胺碘酮）,SRRSH ICU,HR,的常见原因,传导障碍,迷走兴奋（插管、呕吐、置胃管）,静息状态,严重缺氧,心梗,生理情况,药物,SRRSH ICU,HR ,的处理,药物（肾上腺素、阿托品）,去除迷走兴奋,起搏器,充分给氧和通气,处理传导阻滞,SRRSH ICU,SV,的控制,每次心脏跳动博出的血量,正常心脏每次博出心室60%的血量,心脏搏出量与回心血量平衡,SV取决于前负荷、后负荷、心肌收缩力,SRRSH ICU,前负荷（,Preload）-,容量,心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷,右室前负荷：,CVP,左室前负荷：,PAWP,SRRSH ICU,前负荷,液体排出减少（肾功能不全）,补液过多,泵衰竭,血管活性药物,SRRSH ICU,前负荷的处理,处理导致容量过多的因素,扩血管药物：,NTG、,硝普钠,利尿剂：速尿、甘露醇,IABP,辅助比例调整至1：1,CVP,，,LAP,：,左右心衰，心包填塞,-强心，利尿，,CVP，LAP：,左心衰，心梗，二尖瓣功能异常,-,强心，扩血管,CVP ，LAP：,右心衰，三尖瓣功能异常，肺梗,-强心，肝素，手术,SRRSH ICU,前负荷,容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂）,扩血管药物,第三间隙,房颤心律,SRRSH ICU,前负荷的处理,纠正导致容量丢失的因素,扩容：胶体液、代血浆,缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素,处理严重低血压时缩血管药与液体复苏同时使用,药物，麻醉，发热，感染性休克所致,SVR,-,去除扩血管原因，补容量，缩血管药,如果有严重低血容量表现，,SVR,-,容量+扩血管（,SVR），,容量,SRRSH ICU,后负荷（,Afterload）-,阻力,心脏射血过程中需克服的阻力,左室后负荷：SVR,右室后负荷：PVR,SRRSH ICU,后负荷,高血压,容量过多,交感兴奋,外周血管收缩,低温,缩血管药的应用,主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄,药物导致血压增高,PEEP,SRRSH ICU,后负荷的处理,去除交感兴奋,复温,扩血管药物,利尿,CVPLAP ：补容量,LAP ：强心，利尿，扩血管,PVR ：肺高压，缺氧，肺梗,SRRSH ICU,后负荷,感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克,扩血管药物,利尿剂,药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药,SRRSH ICU,后负荷的处理,缩血管药,扩容,SRRSH ICU,心肌收缩力,心肌纤维伸展的长度,决定因素包括：,*前/后负荷,*,HR,*Ca+，K+，PH，Po2，Pco2,*,交感兴奋性,*冠脉血流，心肌缺血,*循环中儿茶酚胺释放,*药物影响,SRRSH ICU,心肌收缩力,正性肌力药物,HR,交感兴奋,电解质紊乱（高钙）,地高辛中毒,系统炎性反应,SRRSH ICU,心肌收缩力的处理,因心肌氧需增加，正性肌力药物效果不理想时：使用负性肌力药物，纠正药物中毒,SRRSH ICU,心肌收缩力,抑制心肌收缩药物（,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药物）,心动过速或过缓,缺氧或高碳酸血征,代谢性酸中毒,电解质紊乱（,K，Ca，Mg）,低温,SRRSH ICU,心肌收缩力的处理,纠正负性肌力作用：给氧、通气、纠正酸硷平衡紊乱、去除迷走刺激,正性肌力药物：多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、米力农、氯化钙,冠脉灌注不良-维持,MAP,60mmHg，,动脉舒张压,50,mmHg,改善前负荷：纠正容量过多或过少,SRRSH ICU,Starlings Law,舒张末期心室的容量与心肌纤维的长度在一定范围内成正比。,意义：反映左室功能,SRRSH ICU,主动脉内囊反搏（,IABP）,适应症：,心原性休克，充血性心衰，急性心肌梗塞，,不稳定型或心梗前期心绞痛，心脏移植过渡，中毒性休克，心脏手术期间或手术后应用。,禁忌症：,主动脉关闭不全，主动脉瘤，,疾病终末阶段，严重动脉硬化疾病,SRRSH ICU,主动脉内囊反搏（,IABP）,原理：容量置换,收缩期：快速放气可促进左室排空，使左室作功减少,舒张期：快速充气可置换近端和远端的血液，使主动脉舒张压力增大。,受影响的因素：,每搏输出量，血管阻力，主动脉大小和弹性，球囊直径，球囊与左室的远近,SRRSH ICU,SRRSH ICU,SRRSH ICU,主动脉内囊反搏（,IABP）,并发症：,插管时：动脉夹层撕裂，斑块脱落，腹股沟动脉血流的阻塞，插管不成功,反搏过程中：血栓形成，感染，下肢循环障碍，血小板减少，球囊位置不正确引起的穿孔或肾动脉堵塞，出血，不能撤机，不正确的定时造成的心脏损害,SRRSH ICU,主动脉内囊反搏（,IABP）,反搏的临床效应：,四肢温暖，代谢性酸中毒纠正，肺水肿改善，心肌耗氧减少，心律失常消失，,SVR,下降，疼痛减轻或消失，,CO,增加，意识改善，尿量增多，,MAP,趋平稳,SRRSH ICU,主动脉内囊反搏（,IABP）,护理要点：,心血管系统：,*监测,HR，CO，CI，SVR，PCWP，MBP,*,维持有效的舒张压抬高（,PDP-PSP,15,）,及最低舒张末压,呼吸系统：,* 监测,ABG，,肺部听诊，,CXR,泌尿系统：,*监测每小时尿量，注意尿色，胸片查球囊位置,SRRSH ICU,主动脉内囊反搏（,IABP）,护理要点：,外周血管：,*检查足背动脉，床头抬高小于30，避免置管侧肢体弯曲，观察置管处出血情况,神经系统：,* 评估神志，瞳孔，四肢活动,球囊护理：,*必须使用内置换能器,*不要在囊腔内抽血及手工冲洗,SRRSH ICU,主动脉内囊反搏（,IABP）,特殊情况下的处理：,*球囊中有血，提示球囊破裂，立即停止球囊充放气，夹住管腔，拔除球囊,* 心跳骤停时，,EKG,及,ABP,触发消失，将触发置于“,Internal”,*,球囊停止工作时间不可大于30分钟,SRRSH ICU,主动脉内囊反搏（,IABP）,拔管时的护理：,* 调整辅助比例，逐渐撤机，严密观察血流动力学变化。,*拔管前球囊放气,*拔管时放少量血,*拔管后至少按压20分钟。平卧4-8小时,SRRSH ICU,心室循环辅助装置（,VAD）,适应征：终末期心脏疾病，心肌病，体外循环术后，急性心梗心源性休克，心脏移植过渡等。血流动力学指标有,CI2L/min/m,2,，SVR2100dyne/sec/cm,5,，MBP60mmHg，LAP20mmHg，,尿量30,ml/hr，PCWP20mmHg,禁忌征：休克在12-18小时以上，急性脑血管损伤，恶性肿瘤，严重肝脏疾病，败血症及多器官衰竭。,SRRSH ICU,心室循环辅助装置（,VAD）,工作原理：,LVAD,的工作方法是将左心房和左心室的血液引流至主动脉系统，提供非搏动性血流的离心泵，通过旋转的锥体或叶片使血液产生旋涡而排血。,SRRSH ICU,心室循环辅助装置（,VAD）,SRRSH ICU,心室循环辅助装置（,VAD）,并发症：,出血：多为插管部位出血或凝血因子消耗所引起的渗血。,肾功能不全或衰竭：主要因低心排时间过长，造成肾灌注不足所致。,感染：皮肤置管处开口较大，是很可能的感染途径。,心脏衰竭：右侧心力衰竭与使用左室辅助装置后肺血管阻力增加有关，左侧心力衰竭与泵的流量不足有关。,其它并发症：主要有心律失常、心包填塞等。,SRRSH ICU,心室循环辅助装置（,VAD）,护理要点：,体温监测：每天监测体温，早期发现感染。,严格无菌操作：每天消毒各种管道，及时换药，注意局部伤口有无红肿，注意引流物颜色和性状。,血流动力学监测：维持心室辅助装置的血流，维持足够的通气量。,监测出血情况。,仪器管理：,VAD,可能发生血栓形成，流量下降等。需与病人的临床表现结合评估。,SRRSH ICU,Making Hemodynamic Simple,4,65,3,2,35%,（,1750 Ml,），,出现晚期症状，病人很难存活,SRRSH ICU,低血容量性休克的血流动力学改变,HR - ,CVP/ RAP ,正常或 ,PAP ,正常,PAWP-,正常或,CO -,SVR - ,不要依赖收缩压作为休克的判断指标,千万不要用抗心律失常药物处理窦性心动过速,SRRSH ICU,失血性休克的,处理,控制出血：指压,手术,三腔二囊管等,补充血容量：30-45分钟内输入等渗盐水或平衡液1000-2000,ml,红细胞比积大于30%，可不输血,有条件者，根据中心静脉压补液,合理使用血管活性药,维持体温和凝血功能正常,SRRSH ICU,分布性休克,血液总量未改变,特点：外周小动脉失张使后负荷减少,静脉扩张使回心血量减少,包括：感染性休克,过敏性休克,神经原性休克,SRRSH ICU,感染性休克,见于：急性腹膜炎,胆道感染,绞窄性肠梗阻,泌尿系感染等,主要致病菌为,G-,菌（释放内毒素）,低血压,+,高热或低体温,+,其它典型感染症状,特点：高动力循环，呈现高排低阻,SRRSH ICU,感染性休克病人的血流动力学改变,早期,HR- ,CVP/RAP 正常或 ,PAP 正常,PAWP 正常或 ,CO - ,SVR- ,晚期,HR - ,CVP/RAP - ,PAP - ,PAWP - ,CO - ,SVR - ,SRRSH ICU,感染性休克的治疗原则,抗休克：补充血容量,保持适宜的MBP(60-70mmHg),控制感染：手术和抗生素,纠正酸中毒,使用血管活性药,激素,SRRSH ICU,神经源性休克,原因：创伤性脊髓损伤所致,自主神经调,节改变,急性反射性,:,刺激颈动脉窦,内脏牵拉等,慢性麻痹性,:,脊髓病变所致,特点：外周血管阻力降低，静脉回心血量和心排血量减少,处理：支持措施，补充血容量,药物治疗,增加血管张力，防止反射性心率减慢,SRRSH ICU,过敏性休克,过敏反应是抗体介导的急性反应,表现：皮肤潮红，寻麻疹，毛细血管通透性增加，水肿，支气管痉挛和血管扩张,SRRSH ICU,过敏性休克的,处理,气道处理：给氧，必要时气管插管,输液：生理盐水,药物：肾上腺素（,iv,ih),抗过敏药物,CPR,复苏：气道,循环：补液、肾上腺素、阿托品,延长复苏时间,复苏成功后严密观察，以防复发,SRRSH ICU,阻塞性休克,发病机制：血流的主要通道受阻，胸腔内压力升高,常见疾病：急性心包填塞、张力性气胸、肺栓塞、主动脉夹层瘤,病理改变：血液回流或输出受阻，导致心排下降,治疗：关键是原发病的治疗,配合扩容和血管活性药,SRRSH ICU,心包填塞的血流动力学改变,HR- ,CVP/RAP - ,PASP ,正常,PADP - ,PAWP - ,CO -,SVR - ,SRRSH ICU,肺梗塞的血流动力学改变,HR - ,CVP/RAP - ,PAP - ,PAWP -,CO -,SVR - ,PADP,与,PAWP,的差距增大是大面积肺梗的特点,突然心率增快与呼吸困难是肺梗的典型症状,SRRSH ICU,