心梗早期心电图分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心肌梗死早期心电图分析,指导教师：刘仁光教授,1,前言,在临床工作中，诊断心肌梗死主要依靠临床症状,、,心电图改变和酶学改变三项指标。早期心肌梗死的酶学变化常常在急性心肌梗死发生后46h才会升高，因此，急性心肌梗死的,早期,诊断就会受到一定限制。而心电图则是早期诊断心肌梗死最敏感的方法，在急性心肌梗死早期，心电图具有特征性改变。,2,目 录,缺血性T波,1,损伤性ST段改变,2,急性损伤阻滞,3,缺血性J波,4,3,1、T波改变特点,出现时间：,AMI最早出现的心电图改变,，,在心肌严重、持续缺,血,和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时,的,心电图出现。,形态特点：,典型者T波增高变尖,呈帐顶状或尖峰状,电压可高达,2mv,随缺血加重与抬高,的,ST段融合,形成不同形态的ST-T改变;,部分患者T波仅有轻微形态和振幅变化;,也可出现T波低平、倒置,。,T波峰-末间期,:,是指T波顶峰至终末的间期,是反映心室跨壁复极离散度的量化指标。急性心梗早期常增大,。,4,超急性期的,T,波高尖,急性期的,T,波与抬高的,ST,段融合,0,5,T波典型改变,男性，64岁。冠心病，陈旧性下壁心肌梗死,图A前壁心肌梗死超急性损伤期 冠造：前降支闭塞,再通后记录图B：V2-V6导联ST段转上斜型下降0.10-0.25 mV，T波显著下降,显示陈旧性下壁心肌梗死波形,6,起病 7h TNT3. 44ng/mL,心电图 (图 B) ：演变为广泛前壁心肌梗死,女性 , 70岁 。胸痛伴大汗淋漓 5min入院 。既往有高血压 、冠心病史,。,起病 1h 30min查心电图,(图 A)示,TNT阴性,T波仅有轻微改变,7,T,波倒置改变,男，,74,岁，胸痛,3,小时心电图,V4-V6 ST,段压低,0.05-0.1mv, avF avL V3-V6T,波倒置,冠造：,右优型，左主干,75%,狭窄，,LAD,中远段,95%,窄，第一钝缘支,99%,狭窄，右冠中远段,95%,狭窄,8,T波的形成机制,正常心室肌除极顺序为心内膜-中层-心外膜,而复极顺序为心外膜-心内膜-中层。,T波起点,相当于平台期心外膜、中层细胞动作电位分开处。,心外膜与中层细胞的电位差形成T波,升支,T波,顶峰,相当于心外膜复极结束,心外膜与中层细胞的电位差限制了T波振幅,并形成T波,降支,T波终点,相当于M细胞复极结束,2、,电生理机制,9,急性心肌梗死早期T波改变的机制,ATP敏感性钾通道电流(IK-ATP)是对缺血敏感的内向整流钾电流。,缺血ATPIK-ATP开放钾外流,复极速度动作电位钙离子内流,心外膜细胞IK-ATP通道的激活阈值低于M细胞及内膜细胞,因而心外膜对ATP减少更敏感,。因此急性AMI早期,外膜的动作电位时程缩短比中层和心内膜更明显,V M-Epi间电位差（,而V Endo-M变化不明显,）,，,V M-Epi与V Endo-M代数和,10,3、临床意义,T波高尖的改变有助于心梗超急性期的诊断,，有助梗死定位诊断和相关动脉分析。,T波外形变化不典型时，需与患者以往心电图比较并进行动态观察。,T波峰末间期增大(,唯一可反映TDR的ECG指标,）：对室性心律失常的发生有预测意义。,11,4、,鉴别诊断,变异型/不稳定性心绞痛（一过性改变）,急性心包积液/积血（ST、临床）,急性心包炎（ST范围、临床）,左室舒张负荷过重（RV5、临床）,脑血管意外（宽、Q-T）,高钾血症（顶尖、底窄）,早期复极（长期稳定，运动试验）,左束支传导阻滞（仅见于V1-V3导联）,迷走神经张力增高（HRSTT波宽大）,12,急性心包炎心电图,女性，,32,岁。困胸骨后疼痛伴畏寒发热,5d,入院。入院时心电图：除,avR,、,v1,导联外,各导联,ST,均凹面向上抬高,0,10,2mv,。,avR,、,v1,导联,T,波倒置，其余直立,V2-3T,波高尖,13,高钾血症心电图,男性，48岁。因胸闷、胸痛、心悸、乏力2h余、伴呕血两次就诊,。急查肌钙蛋白在正常范围内。血钾63mmol，,QRS时间O08s，Q,-,T间期036s，ST段多数导联上斜型抬高0104mV。aVR、aVL ST段压低O1015mV，1I、aVF、V2V6 T波高耸，电压04,-,2,.,2m,v,。,14,早期复极心电图,男，,32,岁 体检时心电图。平素无明显不适，检查无器质性心脏病(ST段自J点处成凹面向上抬高，V,3-4,导联为著),15,目 录,缺血性T波,1,损伤性ST段改变,2,急性损伤阻滞,3,缺血性J波,4,16,1.ST段改变的时间,常紧随T波改变而出现,并随缺血损伤的加重,其形状和振幅快速演进,AHA/ACCF/HRS 新标准（2009年）,男 女,V2-3 0.2mv（40岁内0.25mv) 0.15mv,其它 0.1mv 同,ST,V3R-4R 0.05mv（30岁内0.1mv) 0.05mv,V7-9,0.05mv 0.05mv,V2-3 0.05mv 0.05mv,ST,其它 0.1mv,0.1mv,2. ST段改变标准：（性别、年龄、导联影响）,17,ST段抬高是冠脉完全性闭塞出现的损伤型改,变，,随缺血损伤程度加重出现：,3、,ST段抬高的形态和演变,凹面向上,斜直型,凸面向上型,单项曲线形,严重者可出现墓碑形、巨R形,18,斜直型ST段抬高,急性下壁心肌梗死伴束支阻滞,II,、,III,、,avF的ST段斜上形抬高,19,凹面向上型ST段抬高,男,52岁，反复胸痛一周,加重1天。 入院时心电,图: STV2-V3凹面向上,抬高 ，前间壁心肌梗死,20,凸面向上型ST段抬高,广泛前壁心肌梗死, avL ST段水平,提高0.1-0.15mv,V1-V5凸面向上形,抬高0.1-0.3mv,21,临床意义：,往往是急性心肌梗死早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式,老年人发生率高,入院1周内并发症多，死亡率显著增高,可作为判断急性心肌梗死预后较差的一个独立指标,墓碑形ST段抬高,心电图表现:,ST段向上凸起并快速上升(可与其后T波融合,）,;其前r波矮小(低于抬高的ST段,时间通常0.45S)振幅（不被对侧抵消）,QRS时间增宽（0.10S），可达0.12S;,呈一过性（在坏死型Q波出现前）；,常伴ST段抬高和T波增高。,33,男，,54,岁,对照心电图,(A),心绞痛发作时心电图（,B-E,，,QRS,时限延长伴,ST-T,改变,心绞痛缓解后心电图（,F-G,，,QRS,时限恢复,),34,目 录,缺血性T波,1,损伤性ST段改变,2,急性损伤阻滞,3,缺血性J波,4,35,J,点,-,指心电图,QRS,波群与,ST,段的交点，标志着心室除极结束、复极开始,J,波,-,J,点抬高,0.2mv,、时程,20ms,的圆顶状或驼峰状波，又称,Osborn,波,1、定义,36,缺血性J波：,冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌,缺,血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长,缺血性J波发生在急性心肌梗死出现损伤性ST段改变时，出现于损伤区的相应导联,37,2、,缺血性J波形成的机制,1.J波与心外膜心肌细胞动作电位的1相切迹直接对,应,2、,心外膜心肌细胞动作电位的1相切迹与Ito电流相关,3、,J波变化的特点呈Ito电流依赖性,38,心外膜瞬间外向钾电,流(Ito)明显,增加,心内膜（Ito）小,形成动作电位(AP)的切迹,（尖峰或圆顶）,（AP)无明显的尖峰或圆顶,在心室复极早期就产生跨壁电压梯度,ECG就表现为缺血性J波,心肌严重缺血,39,40,3、,缺血性J波心电图特点,1、时间,：,发生在急性心肌缺血时,，也可能稍有间隔后出现,2、极向,：,除avR导联外，其它导联,多,直立,3、导联,：,J波出现的导联与心肌缺血的部位基本一致,4、持续时间,：,持续时间较短，易疏漏,。,5、ECG类型,：,不同个体心电图可有多种表现,（,单独出现、与ST段抬高同时出现、 与其他心电图改变 同时出现,）,41,4、,缺血性J波的临床意义,缺血性J波不仅是心肌缺血的超急期心电图改变,而且是猝死预警的心电图新指标。,1.缺血性J波是猝死高危的预警指标,2.缺血性J波伴ST段抬高是猝死更高危的预警指标,3.缺血性J波、ST段抬高与T波电交替三者共存是猝死最强的预警指标,42,图中ABC三条均为V5导联心电图记录的时间相差1min。B图显示冠状痉挛引起了缺血性J波，缺血性ST段抬高及毫伏级T波电交替三项心电图改变同时出现，此后立即发生了心室颤动（c图,）,43,小结,AMI是临床急症，其早期诊断与鉴别诊断具有重要的临床价值,。,ECG仍是AMI诊断最重要、最常用的检查方法， 每个临床医生应该加强对AMI早期心电图复杂性的认识（不典型、动态、掩盖、鉴别），重视AMI早期ECG分析，早诊断、早治疗,！,44,致谢,感谢刘老师谆谆教导,感谢同学们互帮互,助,45,考核内容 方法 评分标准,1.,临床常见异常心电图分析论断能力,20,种心电图报告,80,分,并写出学习总结体会,2.,自学能力、查阅文献、创新 、 热点、难点问题课件,5,分,新进展内容,2,分,幻灯水平,2,分,语言表达,1,分,3.,加分：写出心电图文章（会议、杂志） 每篇投出,1,分,录用,2,分,注：评分：由,2-3,名同学评议、由指导老师评分。,46,