3--酸碱平衡及紊乱

Click to edit Master text styles,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master text styles,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master text styles,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master text styles,单击此处编辑母版标题样式,*,第三章 酸碱平衡紊乱,acid-base disturbances,泸州医学院病理生理学教研室 邹平,主要内容,:,酸碱平衡及调节,常用的检测指标及其意义,酸碱平衡紊乱的分类,四种单纯性的酸碱平衡紊乱,混合性酸碱平衡紊乱类型及判定方法,一、酸碱平衡及调节,(acid-base balance and its regulation ),机体通过多方面的调节活动使血液,pH,保持在,7.35,7.45,，这种在生理条件下维持体液酸碱度的相对稳定性称为酸碱平衡,(acid-base balance),。,因酸碱负荷过度或调节机制障碍而导致体液正常酸碱度稳定性破坏的基本病理过程，称为酸碱平衡紊乱,(acid-base disturbance),。,缓冲作用,细胞内外离,子交换作用,肺的调节,肾的调节作用,酸,碱,pH 7.40,挥发酸（,volatile acid,）,：碳酸,H,+,+HCO,3,-,H,2,CO,3,H,2,O+CO,2,固定酸（,fixed acid,）：,摄入的酸性物质,:,体内产生：氨基酸脱氨基产,NH,3,摄入成碱性食物：蔬菜、水果,（一）缓冲作用,缓冲系统是由弱酸及其对应的碱所构成的缓冲对组成。,血液缓冲系统分为血浆和红细胞缓冲系统。,1,、血浆缓冲系统：,NaHCO,3,Na,2,HPO,4,Na-Pr,H,2,CO,3,NaH,2,PO,4,H-Pr,2,、红细胞缓冲系统：,KHCO,3,K,2,HPO,4,K-Hb K-HbO,2,H,2,CO,3,KH,2,PO,4,H-Hb H-HbO,2,缓冲酸,缓冲碱,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,-,H,2,PO,4,-,H,+,+HPO,4,2-,HPr,H,+,+Pr,-,HHb,H,+,+Hb,-,HHbO,2,H,+,+HbO,2,-,血液缓冲系统的组成,注：当体液中,H,+,过多时，反应式向左移动，减少,H,+,浓度增高的幅度，同时缓冲碱的浓度降低；当,H,+,减少时，反应式向右移动，减少,H,+,浓度降低的幅度，同时缓冲碱的浓度增加。,（二）细胞内外离子交换作用,细胞的缓冲作用主要通过,离子交换,进行，红细胞、肌细胞和骨组织均能发挥这种作用。,（三）肺的调节,1.,通过改变肺泡通气量而实现。,2.,作用快而有效,10-30min,发挥最大作用。,脑脊液,H,+,PaCO,2,刺激中枢化感器,呼吸中枢兴奋,刺激外周化感器,PaCO,2,H,+,PaO,2,呼吸,（四）肾的调节作用,肾主要通过泌,H,+,、排,NH,4,+,，排出固定酸，重吸收,HCO,3,，即保碱，来实现对酸碱平衡的调节。,方式：泌,H,+,和对,NaHCO,3,进行重吸收,排泌可滴定酸,集合管,肾血管,管腔,H,2,CO,3, H,2,O +CO,2,Na,2,HPO,4,Na,+,NaH,2,PO,4,HCO,3,-,+ H,+,H,+,Na,+,HCO,3,-,Cl,-,K,+,Na,+,生成和排泌氨,思考题：,肾调节酸碱平衡机制，不包括哪一项,A,肾素,-,醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增加,B,H,+,-Na,+,交换,C,HCO,3,-,重吸收,D,尿的酸化而排出,H,+,E,分泌,NH,3,与,H,+,结合成,NH,4,排出,二、常用检测指标,1. pH,概念,:,溶液中,H,+,浓度的负对数。,pH=pKa+lg,HCO,3,H,2,CO,3,=pKa+lg,20,1,= 6.1 +1.3 = 7.4,正常值,:,动脉血,pH 7.35,7.45,意义,:,pH,:,失代偿性酸中毒,pH,:,失代偿性碱中毒,pH(-),：,无酸碱平衡紊乱,代偿性酸碱平衡紊乱,酸碱中毒并存相互抵消,2.,动脉血二氧化碳分压,(PaCO,2,) partial pressure of carbon dioxide,概念,:,物理溶解在动脉血浆中的,CO,2,分子所产生的张力。,意义：,PaCO,2,是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标。,正常值为,33,46mmHg,（,4.39,6.25kPa,）,平均值为,40mmHg,（,5.32kPa,）。,如,PaCO,2,46mmHg,（,6.25kPa,）时表示有,CO,2,潴留,;,如,PaCO,2,SB,，表明,CO,2,蓄积过多,PaCO,2,40mmHg,（,5.32kPa,）；反之,ABSB,则表明,CO,2,排出过多,PaCO,2,16mmol/L,，作为判断是否有,AG,增高代谢性酸中毒的界限。,三、,酸碱平衡紊乱的分类,酸中毒,碱中毒,代谢性,呼吸性,单纯性酸碱平衡紊乱,混合性酸碱平衡紊乱,pH,原因,酸碱丢失状况,四、,单纯性酸碱平衡紊乱,(Simple acid-base disturbance),（一）代谢性酸中毒,(Metabolic acidosis),概念：,以血浆,HCO,3,-,原发性减少,和,pH,降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因与分类：,AG,增高性代酸，特点：,AG,升高，血氯正常,AG,正常性代酸，特点：,AG,正常，血氯升高,入酸增多,摄入,含氯,酸性药过多,HCO,3,丢失,严重腹泻、小肠及胆道瘘管、肠吸引术等,排酸减少,急、慢性肾衰,竭,泌,H,减少,AG,正常性代酸,入酸增多,摄入水杨酸类药,(,固定酸,),过多,产酸增多,乳酸酸中毒,酮症酸中毒,排酸减少,急、慢性肾,衰竭,排泄固定酸减少,AG,增高性代酸,3,机体的代偿调节,血浆的缓冲,: H,+,+ HCO,3,-,H,2,CO,3,细胞外,H,+,呼吸调节,:,H,肺通气量,CO,2,排出,细胞的缓冲作用,肾的代偿,泌,H,泌氨,重吸收,HCO,3,-,尿呈酸性,但在高血钾性酸中毒时,:,肾小管,K,+,-Na,+,交换增加,H,+,-Na,+,交换减少，泌,H,+,减少，酸中毒病人排出碱性尿，即反常性碱性尿。,血气,常用指标的变化,特点：,原发性,:,pHSBABBB BE,负值,继发性,:,PaCO,2,血,K,对机体的影响,（,1,）心血管系统：, 心律失常（血钾增高所致）,心肌收缩力降低（与钙竞争结合肌钙蛋白；抑制钙内流；抑制肌浆网释放钙）,血管系统对儿茶酚胺的反应性降低,中枢神经系统：,-,氨基丁酸,谷氨酸,谷氨酸脱羧酶,(+),-,氨基丁酸,脑能量生成,电解质代谢：,高钾血症,机制,:,细胞内外氢钾交换增加；,肾排氢增多，排钾减少。,防治的病理生理基础,防治原发病,改善微循环，维持电解质平衡,应用碱性药,（二）,呼吸性酸中毒,(Respiratory acidosis),概念,:,以血浆,H,2,CO,3,浓度原发性增高和,pH,降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因：,CO,2,排出,减少,，,CO,2,吸入过多。, 肺通气障碍,:,呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓、肺部病变；呼吸机使用不当。,CO,2,吸入过多,机体的代偿调节,细胞内外离子交换和细胞内缓冲（急性呼酸时的主要代偿方式）,细胞内外,H,+,-K,+,交换,RBC,内外,HCO,3,-,-Cl,-,交换,结果：血,pH,增高，血钾增高，血氯降低,肾的代偿调节,慢性呼酸主要代偿。,泌,H,+,泌氨,HCO,3,-,重吸收,尿,pH,血气,常用指标的变化,特点：,急性,: pH PaCO,2, AB SB PaCO,2,10mmHg HCO,3,代偿性,1mmol/L,慢性,: pH PaCO,2, AB SB PaCO,2,10mmHg HCO,3,代偿性,3.5mmol/L,对机体的影响,与代酸相同，但,CNS,症状更明显。因为：,CO,2,扩张脑血管,脑血流量增加,脑脊液,pH,酸中毒明显,缺氧中枢能量代谢障碍,防治的病理生理基础,增加肺泡通气量,慎用碱性药物,（三）,代谢性碱中毒,(Metabolic a,lkalosis),概念,:,以血浆,HCO,3,-,原发性增加,和,pH,升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。,原因与分类：,H,+,丢失，,HCO,3,-,过量负荷,。,按其发生机制和对生理盐水治疗的效果，可分为：,盐水反应性碱中毒,盐水抵抗性碱中毒,盐水反应性碱中毒,用生理盐水治疗有效，其发病机制中均有低氯血症,能促进肾小管对,HCO,3,-,重吸收。,呕吐、,胃液吸引,H,+,、,Cl,-,、,K,+,、,体液丢失,碱中毒,利尿剂,髓袢升支,Cl,-,重吸收,远曲小管,H,+,-Na,+,、,K,+,-Na,+,交换,HCO,3,-,重吸收,盐水抵抗性碱中毒,由于没有低氯血症参与，所以用生理盐水治疗无效。,肾上腺皮,质激素,远曲小管上,皮钠水重吸,收，,K,+,、,H,+,排出,低钾血症,泌,H,增加,（反常性酸性尿）,细胞内外,K,+,-,H,+,交换,补充,HCO,3,-,输库存血,HCO,3,-,过量,HCO,3,-,重,吸收过多,碱中毒,思考题：,男性，,36,岁，因幽门梗阻，持续、反复呕吐致缺钾性碱中毒，测尿液,pH,呈酸性，其原因是,A,血中,H,2,CO,3,减少,B,呼出,CO,2,减少,C,动脉血,CO,2,分压减少,D,肾小管细胞缺,K,+,而排,H,+,增加,E,肾小管对,HCO,3,-,的回吸收增加,机体的代偿调节,3.,细胞内外离子交换,H,+,-K,+,交换低钾血症,肾脏的代偿调节,H,+,碳酸酐酶活性,谷氨酰胺酶活性,排,H,+,排,NH,3,H,+,-Na,+,交换,HCO,3,-,重吸收,尿,pH,排,NH,4,+,血气,常用指标的变化,特点：,pH,SB,、,AB,、,BB,、,BE,均,PaCO,2,代偿性,AB,SB,5.,对机体的影响,:,CNS,功能紊乱,:,烦躁不安、精神错乱、谵妄、昏迷,CNS,功能紊乱的机制：,H,+,GABA,转氨酶活性,谷氨酸脱羧酶活性,GABA,生成,GABA,分解,GABA,氧离曲线左移,Hb,不易释出氧,脑组织缺氧加重,兴奋,对神经肌肉的影响,血浆,pH,血中游离,Ca,2+,肌肉应激性升高,低钾血症,肌麻痹,手足搐搦,低钾血症,细胞内外,H,+,-K,+,交换低钾血症,肾远曲小管排,H,+,排,K+,低钾血症,防治原则,防治原发病，消除病因、合理用药。,氯化物反应性碱中毒,轻症患者，口服或静滴等张或半张的盐水；,重症患者可静脉缓输,0.1mol/L,的盐酸。,补钾,氯化物抵抗性碱中毒,抗醛固酮药物,补钾,碳酸酐酶抑制剂,代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是,A.,尿量钾含量减少,B,尿量低于,30ml/h,C,尿量超过,60ml/h,D,尿呈酸性,E,尿呈碱性,答案：,B,（四）呼吸性碱中毒,(Respiratory alkalosis),概念,:,以血浆,H,2,CO,3,原发性减少和,pH,升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。,呼碱的基本机制是过度通气。,精神性过度通气：癔病 小儿持续啼哭,乏氧性缺氧：初入高原、胸廓或肺疾患,机体代谢亢进：高热、甲状腺功能亢进,人工呼吸过度,其他：水杨酸、颅脑疾病、严重肝病, 原因与机制：,细胞内外离子交换和细胞内液缓冲,K,+,H,+,红细胞,普通细胞,机体的代偿调节：,肾代偿调节,慢性时的代偿机制,泌,H,+,、泌,NH,4,+,减弱,HCO,3,-,重吸收减弱,实验室常用指标的变化：,急,性,:,pH PaCO,2,AB SB,PaCO,2,10 mmHg HCO,3,-,代偿性,2 mmol/L,慢,性,:,pH PaCO,2,AB SB,PaCO,2,10mmHg HCO,3,-,代偿性,4,mmol/L,BE,负值,基本同代碱，手足搐搦，在急性呼碱时更易出现；,PaCO,2,脑血管收缩，脑组织缺氧加重,头痛、头晕、易激动,。,对机体的影响：,小结：,常用血气指标的变化,原发改变,继发改变,pH,代酸,HCO,3,-, PaCO,2, ,代碱,HCO,3,-,PaCO,2,呼酸,PaCO,2, HCO,3,-,呼碱,PaCO,2, HCO,3,-, ,五、混合型酸碱平衡紊乱,呼酸,+,代酸,呼酸,+,代碱,代酸,+,呼碱,呼碱,+,代碱,代酸,+,代碱,两重紊乱,三重酸碱平衡紊乱：,呼酸,+,代酸,+,代碱,呼碱,+,代酸,+,代碱,例如：,（,呕吐 低血容量休克 组织缺氧）,高热合并呕吐肝硬化应用利尿剂,慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐,呕吐伴有腹泻肾衰伴呕吐,肺源性心病患者,水杨酸中毒肾衰竭合并通气过度,酸碱平衡紊乱判定步骤,:,1.,根据,pH,判定是酸中毒还是碱中毒,2.,根据,病史,、,HCO,3,-,和,PaCO,2,原发改变判断,是代谢性还是呼吸性？,3.,根据,代偿公式,判断是单一性还是混合性？,案例,1,：,某女性患者,62,岁,肺心病,20,余年,曾反复住院,.,经治疗病情稳定后,查血气,: pH,7.38,，,PaCO,2,58mmHg,，,AB 33mmol/L,，,BE 8.5mmol/L,。,思考：,1.,该患者的各项血气指标说明什么？,2.,发生了何种酸碱平衡紊乱？其依据是什么？,案例,2,：,男性患儿，,12,岁，因发热、咳嗽、呼吸急促留发热门诊观察。血压,110/75mmHg,，呼吸,28,次,/,分，肺部闻及湿啰音。,实验室检查：,K,+,4.5mmol/L,，,Na,+,134mmol/L,，,Cl,-,106mmol/L,；,pH 7.51,，,PaCO,2,30mmHg,，,BE -1.2mmol/L,，,HCO,3,-,23.3mmol/L,。,思考：,该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？其原因和机制是什么？,案例,3,：,某腹泻患者，,pH = 7.3, PaCO,2,= 28mmHg, HCO,3,- = 14mmol/L,。,该病人发生何种酸碱平衡紊乱？,解题提示：,PaCO,2,= 1.2 HCO,3,-, 2,122,PaCO,2, 40,PaCO,2, 28,12,案例,4,：,一位肺心病合并腹泻病人，,pH = 7.12, PaCO,2,= 84.6mmHg,HCO,3,-,= 26.6mmol/L,Na,+,= 137 mmol/L,Cl,-,=85 mmol/L,。,该病人发生何种酸碱平衡紊乱？,解题提示：计算,AG = Na,+,- (HCO,3,-,+ Cl,-,),= 137- (26.6+85),= 25.4 mmol/L,(13,题共用备选答案,),A,呼吸性酸中毒,B,代谢性酸中毒,C,呼吸性碱中毒,D,代谢性碱中毒,E,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,1,幽门梗阻病人可发生,答案：,D,2,重度肺气肿病人可发生,答案：,A,3,外科临床上最常见的酸碱失衡是,答案：,B,女性，,20,岁，因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐,15,天人院，测得血钾值为,3 mmol,L,，动脉血,pH 7.5,，首选补液种类应为,A,乳酸、氯化钾溶液,B,氯化钾溶液,C.,等渗盐水,D,葡萄糖盐水,E,葡萄糖盐水、氯化钾溶液,答案：,E,试题点评：患者幽门梗阻引起反复呕吐使酸性 胃液大量丢失，可致代谢性碱中毒，目前血钾低，,pH,增高，多数经补生理盐水和氯化钾后情况可改善，因此首选,E,。,本章学习要求,掌握四种单纯性酸碱平衡紊乱的概念,、,原因、发病机制、机体代偿性调节,和对机体的主要影响,。,熟悉,酸碱平衡的调节、反映酸碱平衡状况的常用指标及其意义和分析判断酸碱平衡紊乱的方法；酸碱平衡、酸碱平衡紊乱的概念；酸碱平衡紊乱的分类。,了解混合性酸碱平衡紊乱的概念、分类、原因、特点及酸碱平衡紊乱防治的病理生理学基础。,