CRRT在急诊的应用-改稿

,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片本文樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,CRRT,在急诊的应用,杜铁宽,Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),连续性肾脏替代治疗,连续性血液净化,Continuous Blood Purification (CBP),CRRT,优点,血流,动力学稳定,容易,根据需要控制液体量,个体化,的置换液补充,持续而平稳地控制氮质水平,有效地消除组织水肿,常规血透与CRRT的比较,常规血透,CRRT,治疗方式：,间歇、快速疗法,缓慢、连续疗法,溶质清除方式：,弥散,对流为主,等渗性消除水份：,否,是,中大分子炎症介质清除：,不能,能,血流动力学稳定性；,不好,好,可调离子浓度的置换液：,无,有,溶质浓度反跳：,有,无,实施静脉高营养：,不能,能,膜的生物相容性：,不好,好,膜的吸附能力：,弱,强,膜的通透性：,低,高,CRRT,的缺点,需要连续抗凝,治疗时间长，间断性治疗会降低疗效,滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质,能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南,费用较高,可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。,CRRT基本,原理,血液,经过高通透性膜,水,和溶质跨膜转运,输入,含有生理浓度电解质的置换液,血液滤过器,（,Hemofilter,）,血流,透析液流,透析液流,血流,滤器的构造,入血端,出血端,透析液入口,透析液出口,纤维,外,(,滤出液,),纤维内,(,血,),横截面,中空的纤维膜,空心纤维膜,CRRT,溶质清除,机制,弥散:,对流:,吸附:,Diffusion,Convection,对流 vs. 弥散,小分子溶质弥散清除为主,中、大分子溶质对流清除为主,白蛋白,Albumin (55,000 - 60,000),Beta,2,Microglobulin (11,800),Insulin (5,200),Vitamin B,12,(1,355),Aluminum/Desferoxamine Complex (700),Glucose (180),Uric Acid (168),Creatinine (113),Phosphate (80),Urea (60),Phosphorus (31),Sodium (23),Potassium (39),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,分子量,daltons,道尔顿,小分子,中分子,大分子,置换液,符合生理特征的电解质溶液,可以个体化调节溶质成分,用于补充因,CRRT,丢失的体液或用于纠正体内水、电解质、酸碱紊乱,我科常用,ICU,常用,NS,2000ml,2000ml,5%GS,500ml,注射用水,500ml,50%GS,5ml,10%Glu-Ca,10ml,10ml,25%MgSO4,2ml,2ml,15%KCL,5ml,5ml,5%,碳酸氢钠,125ml,125ml,RI,4-6U,合并多器官功能障碍综合征(,MODS),的,ARF,患者预后极为凶险,传统的间歇性血液透析(,IHD),并未能缩短,ARF,的病程，以及降低病死率,CRRT,发展过程,1977,年,Kramer,首次提出了连续性动静脉血液滤过(,CAVH)，,并应用治疗重症,ARF,。,1983年,Lauer,对其独特的治疗机制进行了描述，使,CAVH,广泛应用于重症,ARF,的治疗。,经过近20多年的临床实践，,CAVH,已派生出一系列连续性血液净化治疗方式,统称为,CRRT。,CRRT,临床应用于重症,ARF,及非肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要治疗方法之一。,CRRT,技术简介,CRRT,技术命名,CAVH:,Continuous arteriovenous hemofiltration,CVVH:,Continuous venovenous hemofiltration,CAVHD:,Continuous arteriovenous hemodialysis,CVVHD:,Continuous venovenous hemodialysis,CAVHDF:,Continuous arteriovenous hemodiafiltration,CVVHDF:,Continuous venovenous hemodiafiltration,SCUF:,Slow continuous ultralfiltration,HVHF:,High vlolume hemofiltration,CHFD:,Continuous high flux dialysis,CPFA:,Continuous plasma filtration absorption,第一届国际,CRRT,学术会议,1995,以对流的原理清除体内大中小分子物质。,每天可超滤12-18,L,的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过,(,Continuous arteriovenous/ venovenous hemofiltration,，,CAVH/CVVH),80,年代后广泛用于治疗,-重症,ARF,-水电解质及酸碱失衡,-,MODS,SIRS,Sepsis,CVVH,已经取代,CAVH,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过,(,CAVH/CVVH),以对流的方式清除溶质,应用低流量血滤器,超滤率低，不补充置换液,缓慢连续性超滤,(,Slow continuous ultralfiltration,，,SCUF),临床主要用于：,-顽固性水肿,-难治性心衰,-心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。,高容量血液滤过,(,High vlolume hemofiltration,，,HVHF),定义：持续进行,CVVH，,每天输入置换液50,L，,则称为,HVHF。,Bommel,等认为，置换液量50 Ld,可以降低血浆细胞因子水平,。,弥散为主,应用低流量血滤器,逆向输入透析液,CVVHD,已取代,CAVHD,连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析,(,Continuous arteriovenous/ venovenous hemodialysis,CAVHD,/,CVVHD ),1987,年,Uldall,提出,CVVHD,至少比,CVVH,多两个优点：,能更多地清除小分子物质，对于重症,ARF,或伴有,MODS,者，可以维持血浆,BUN,在25,mmolL,以下；,每小时平衡液量减少。,在,CVVH,基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点,对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。,CVVHDF,已取代,CAVHDF,。,连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过,(,Continuous arteriovenous/ venovenous hemodiafiltration,CAVHDF,/,CVVHDF),1995年,BeHomo,报道了87例败血症合并重症,ARF,应用,CVVHDF,的经验。认为生存率提高的原因是：,-清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症；,-滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。,以,CVVHD,为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。,弥散和对流清除作用同时存在。,可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。,连续性高流量血液透析,(,Continuous high flux dialysis ,CHFD),CHFD,是对流及弥散最优化的结合，弥补,CVVHD,对中分子物质的清除不足。,适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。,CHFD,是不用置换液的,C,VVHDF,连续性高流量血液透析(,CHFD),应用血浆滤过器连续分离血浆,滤过的血浆进行吸咐,净化治疗后的血浆返回体内,连续性血浆滤过吸咐,（,Continuous plasma filtration absorption,CPFA),CPFA,选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。,临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。,连续性血浆滤过吸咐(,CPFA),血浆置换,系将患者血液引入血浆交换装置，将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物,。,血液灌流,血液灌流是借助于体外循环使血液通过有吸附作用的装置,(,吸附罐,),来清除血液中外源性或内源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有丰富表面积的固态物质上，从而达到血液净化的一种方法。,抗凝方法,血透及血滤：肝素首剂，继以8mg/h(4-12)维持，前稀释血滤可减少肝素的用量。,血液灌流：肝素首剂1.5-2mg/kg,继以10-15mg/h维持。,ARF,合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定,间歇性血液透析快速排除液体,，,易,加重,血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。,CRRT,可作缓慢,持续,的液体清除，血流动力学,稳定,。因此，,CRRT,可预防这种肾损害。,在急诊的应用,全身炎症反应综合征或全身性感染：,大量的研究报道，,CRRT,可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。,但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明,CRRT,对全身感染病人预后的影响。,Blood Purif 2001;19:329346,CVVH,对重症胰腺炎,APACHE II,评分的影响,充血性心力衰竭：,在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多,部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张剂等无反应,应用,SCUF,或,CVVH,可有效地清除水、钠负荷,肝功能衰竭与肝移植术后：,在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（,CVVH）,与血浆置换（,PEX）,联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。,严重的电解质、酸碱失衡,重度血钠异常（160,mmol,/L）,高钾血症（6.5,mmol,/L）,重度酸中毒（,PH7.1）,挤压综合征与横纹肌溶解综合征：,肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。,应用持续血液滤过（,CVVH）,或血浆置换（,PEX）,以对流方式清除循环中的肌红蛋白。,肿瘤溶解综合征：,可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。,尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉血液透析（,CVVHD）,。,药物过量或中毒：,在血液灌流后使用,CVVH,治疗严重毒鼠强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。,Blood Purif 2004;22:229247,10、高热：,重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行,CRRT,治疗。,接受与未接受,CRRT,治疗生存率比较,CRRT,% no-CRRT% Significance,APACHE II, 19 83 (5 of 6) 71.4 (5 of 7) n.s.,19-29 48 (40 of 80) 28.8 (15 of 52) p29 21 (13 of 62) 20 (5 0f 25) n.s.,Failing organs, 3 80 (32 of 40) 50 (6 of 12) p5 18.2 (2 of 11) 25 (3 of 11) n.s.,APACHE II,：,急性生理、年龄、既往健康状况评分,(,Bellomo,R. et al. Nephron 1995),结论,CRRT,为危重病人提供了一个重要的支持治疗手段，可维持水、电解质、酸碱平衡，清除代谢废物、炎性介质，使全胃肠外营养支持更容易施行。,CRRT,并不是万能药，病人的预后主要取决于基础疾病严重程度。,尚没有证据表明哪一种,CRRT,治疗模式更能够提高生存率。,CRRT,的研究不断深入，临床应用前景广阔。,谢谢,