CKD肺动脉高压课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本作品采用,知识共享署名,-,非商业性使用,2.5,中国大陆许可协议,进行许可。,专业交流,模板超市,设计服务,第一课件网中国专业,PowerPoint,媒体设计与开发,本作品的提供是以适用知识共享组织的公共许可（,简称“,CCPL,”,或,“许可”）,条款为前提的。本作品受著作权法以及其他相关法律的保护。对本作品的使用不得超越本许可授权的范围。,如您行使本许可授予的使用本作品的权利，就表明您接受并同意遵守本许可的条款。在您接受这些条款和规定的前提下，许可人授予您本许可所包括的权利。,查看全部,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,当前,AKI,争论焦点,-,我们得到了什么？,刘 峻,长沙市中心医院肾内科,肺动脉高压,一种被忽视的,CKD,并发症,肺动脉高压（,PH,）定义,肺动脉高压（,Pulmonary hypertension,）,是一大类以肺动脉压力进行性升高，伴或不伴有肺小动脉病变为特征的肺血管疾病，存在肺循环障碍与右心高负荷，最终可导致右心衰竭甚至死亡。,肺动脉高压（,PH,）定义,欧美指南均指出，确诊,肺动脉高压需经右心导管证实：静息状态下肺动脉平均压（,mPAP,）,25mmHg，并依据肺动脉楔压（,PCWP,）将肺动脉高压分为毛细血管前性和毛细血管后性肺动脉高压。,2009,欧洲心脏病学会,肺动脉高压,（,PH,）诊疗指南,毛细血管前肺动脉高压,mPAP,25mmHg,动脉型肺动脉高压,PCWP,15mmHg,肺部疾患所致的肺动脉高压,CO,正常或者减少,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,原因不明或者多因素所致肺动脉高压,毛细血管后肺动脉高压,mPAP,25mmHg,左心疾病相关性肺动脉高压,PCWP,15mmHg,CO,正常或减少,被动性,TPG,12mmHg,反应性（不成比例）,TPG,12mmHg,注：,mPAP,(,平,均肺动,脉压,),肺,动脉,楔压,(,PCWP ),心输出量（,CO,）,1.,动脉性肺动脉高压 （,PAH,）,1.1,特发性肺动脉高压,1.2,可,遗传性肺动脉高压：,BMPR2,、,ALK1,、,KCNK3,1.3,药物和或毒素相关性肺动脉高压,1.4,疾病,相关性肺动脉高压（,APAH,）,1.4.1,结缔组织病,1.4.2,HIV,感染,1.4.3,门静脉高压,1.4.4,先天性心脏病,1.4.5,血吸虫病,1.5,新生儿持续性肺动脉高压,2.1,收缩功能不全,2.2,舒张功能不全,2.3,瓣膜病,2.4,先天性 获得性左室流入,/,流出道梗阻,5.,不明原因或多重机制引起的肺高压,5.1,血液学疾病：,慢性溶血性贫血,、骨髓增殖性疾病、脾切除术,5.2,系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎,5.3,代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病,5.4,其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，,慢性肾衰透析治疗,、,段性,PH,3.,肺部疾病和,/,或缺氧相关性肺高压,3.1,慢性阻塞性肺疾病,3.2,间质性肺病,3.3,睡眠呼吸障碍,3.4,其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病,3.5,肺泡低通气综合征,3.6,长期居住高原环境,3.7,先天型肺发育性疾病,2.,左心疾病相关性肺动脉高压,4.,慢性血栓栓塞性肺高压（,CTEPH,）,症状：,活动后气短、乏力、腹胀、胸痛 、眩晕或晕厥,、咯血、干咳、声嘶,体征：,P,2,亢进及分裂,肺动脉瓣收缩早期喷射性喀喇音，舒张期杂音。,三尖瓣区的收缩期杂音,右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动，出现,S,3,表示右心室舒张期充盈压增高及右心功能不全，约,38%,的患者可闻及右室,S,4,奔马律。,晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张，肝脏肿大，下肢浮肿，紫绀。,(A) Note the prominently enlarged right descending pulmonary artery (arrow) and left main pulmonary artery (arrow) seen on the posterior-anterior projection. Peripheral vasculature is attenuated. (B) The lateral view shows encroachment of the right ventricle on the,retrosternal,airspace (arrow).,肺动脉高压特征性的心电图改变有：,1),电轴右偏；,2) I,导联,出现,s,波；,3),右心室肥厚的表现，右胸前导联可出现,ST-T,波低平或倒置。,肺功能评价,如无禁忌，所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检查，了解患者有无各种通气障碍。,睡眠监测,约有,15%,阻塞性睡眠障碍的患者合并肺动脉高压,。,主要目的是了解,:,有无肺间质病变及其程度，,有无肺及胸腔占位；,有无肺动脉内占位，血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。,主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。,一般对于肺动脉高压患者，需要完成,CT,肺动脉造影，这样大多数,CTEPH,患者可以获得明确诊断,。,最常用的无创检查，只能估,算,PAP,对于严重三尖瓣返流的患者，可能低估,PAP,对鉴别,PAH,病因有,帮助,标准不统一，中国肺动脉高压诊疗指南（,2010,年）,PAP,40,mmHg,轻度：,PAP,40,mmHg,-,50,mmHg,中度：,PAP,50,mmHg,-,80,mmHg,重度：,PAP,80,mmHg,European Heart Journal (2009) 30, 24932537,右心导管,右心导管检查在,PAH,诊断中的作用,明确诊断,鉴别病因,评价血管反应性,确定疾病的严重性及预后,预测药物的治疗效果,右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准,建议所有的肺动脉高压患者在行右心导管术时，作急性短效血管扩张药物试验，以确定血管扩张药的反应性。,采用,NO,作为血管舒张剂，也可以使用依前列醇或静脉腺苷,血管反应性阳性,平均,PAP,下降,10mmHg,平均,PAP,绝对值,40mmHg,心输出量增加或保持不变,血管反应性阳性方可应用扩血管药物治疗,CKD,患者肺动脉高压,流行病学特点,1,病理生理机制,2,诊 断,3,治 疗,4,普通人群,日本肺动脉高压患病率,15/,百万人口,法国报道肺动脉高压患病率,10/,百万人口,相关研究较少,多为回顾性研究,样本量少,多为超声心动图评估，仅有一项研究采用右心导管,诊断标准不一致，PASP取值从,30-,45 mm Hg,发病率报道差异大,研究结果有矛盾,没有,CKD1-3,期发病率的相关研究,多为中东国家研究结果,Am J Kidney Dis. 61(4):612-622. 2013 ,CKD,患者,CKD5D,期,HD,19%59%,PD,6%42%,KI,2013 June,Epub,ahead of print,Am J Kidney Dis. 61(4):612-622. 2013,美,国研究者报道的发,病率相对较低,本院透析患者,PAH,发病率,2015,年,1,月,-2016,年,5,月有心脏彩超的维持性透析患者,29,人,均为自体动静脉內瘘，流量不详,男性患者,14,人，女性患者,15,人，年龄,38-84,岁，平均,67.2,岁,透析龄,1,月,-6,年，平均,2.45,年,其中按,SPAP,40mmHg,诊断标准诊断肺动脉高压患者,5,例，肺动脉压,48.2-59mmHg,，发病率为,17.24%,；若按,SPAP,35mmHg,（,2,例）诊断标准，发病率为,24.13%,所有患者均有不同程度的左心病变,肺动脉压力的影响因素,+,=,2,型,PAH,AVF,对血流动力学,的,影响,降,低体循环动脉血管阻,力,回心血量增加,增加肺血容量,心,输出量增加,肺,动脉压力增加,AVF,部位对肺动脉压力的影响,肱动脉,AVF,的肺动脉压力大,于前臂桡,动脉,AVF,，对右心室功能的影响更显著,J Cardiovasc Med 2013, 14:289295,AVF,血流量对肺动脉压力的影响,AVF,部位无影响，血流量为主要影响因素,AVF,不影响透析患者肺动脉压力,贫血与,PAH,贫血对于肺动脉压力的影响，研究结果不一致,Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2006, 15:353360,Respiration 2007;74:503510,肺血管阻力增加,尿毒症毒素介导的内皮功能,障碍,血管舒张因子：,NO,、前列环素,血管收缩因子：,ET-1,、,ADMA,、血栓素,肺动脉钙化,其他合并症（,COPD,、睡眠呼吸暂停）,失衡,肺血管钙化,CRF,狗动物模型发现，肺动脉显著钙化，肺血管顺应性下降,甲状旁腺切除术后肺血管钙化减少,KI. 1995,47:,158,-,163,亚临床血栓栓塞,血管通路血栓引起的亚临床血栓栓塞，导致肺血管阻力增高,透析器或透析管路产生的微气泡,Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28: 1722,CHEST 2005; 128:2918 2932,肺毛细血管楔压,(PCWP),增加,容量负荷,高血压,尿毒症毒素介导的心肌功能不全,冠状动脉疾病,PCWP,肺血管重构,肺毛细血管基底膜增厚,肺泡周围结缔组织增生,正常,高血流量、低阻力,肺血管重构,低血流量、高阻力,Normal,PAH,Gaine,S. JAMA 2002,肺血管重构,PAH,诊断方法,无创检查,心脏彩超、肺功能、,CT,、核素扫描,心脏彩超是测定肺动脉压力最好的无创性方法,有创检查,右心导管（金标准）,HD,前后肺动脉压力存在显著差异,肺动脉压力检测应在透析后进行,PLoS,ONE,.,2012, 7(4): e35310,透析患者,PAH,的治疗,病,因治疗,支,持治疗,特,异,性治,疗：血管扩张剂,透析患者,PAH,的治疗,病,因治疗,处理高流量內瘘,高流量内瘘的定义：,临床可用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa,1500ml/min，Qa/CO20%为高流量内瘘，心衰发生风险增加。,处理方法,：移植内瘘缩窄术，间插式血管移植，内瘘结扎。,透析患者,PAH,的治疗,病,因治疗,改善贫血：,EPO,、叶酸、维生素,B12,、铁剂,充分透析，干体重达标，清除容量负荷,血液滤过、血液灌流清除中大分子尿毒症毒素，改善血管内皮功能,纠正钙磷代谢，治疗继发性甲状旁功能亢进，防治肺血管钙化,处理睡眠呼吸暂停低通气综合征,处理左心病变，降低肺动脉楔压,透析患者,PAH,的治疗,支持治疗,利尿剂,建议用于有残余肾功能的右心衰竭和体液潴留的,PAH,患者,氧疗,氧分压持续,60 mmHg,的患者,口服抗凝剂,用于重度,PAH,患者,地高辛,用于出现房性快速性心律失常、心衰的,PAH,患者,透析患者,PAH,的治疗,血管扩张剂,钙离子拮抗剂（,仅适用于用于急性肺血管扩张实验阳性患者,）,前列环素类,内皮素受体拮抗剂,5,型磷酸二酯酶抑制剂,透析患者,PAH,的治疗,内皮素途径,一氧化氮途径,前列环素途径,血管舒张和抗增殖,血管舒张和抗增殖,血管舒张和抗增殖,平滑肌细胞,血管腔,内皮细胞,内皮素受体,A,内皮素受体,B,内皮素,-1,一氧化氮,前列环素,(,前列腺素,I,2,),前内皮素原,内皮素原,前列腺素,I,2,花生四烯酸,L-,精氨酸,L-,瓜氨酸,5,型磷酸二酯酶,cGMP,5,型磷酸二酯酶抑制剂,内源性一氧化氮,前列环素衍生物,cAMP,内皮素受体拮抗剂,Humbert, et al.,New,Engl,J Med,2004;351:14251436.,透析患者,PAH,的治疗,血管扩张剂,前列环素类,前列环素,(PGI2),是花生四烯酸代谢的生理产物，主要由血管内皮合成，它扩张肺血管，抑制肺血管重塑,降低,PAP,、,PVR,，增加,CO,。,依前列醇,：半衰期短，静脉持续泵入,贝前列素,40ug,tid,曲前列素,伊洛前列素,透析患者,PAH,的治疗,血管扩张剂,内皮素受体拮抗剂,ET,有两种不同的受体,: ETA, ETB,，,内皮素受体拮抗剂,具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用,波生坦,:,非选择性,安立生坦：,选择性,透析患者,PAH,的治疗,血管扩张剂,5,型磷酸二酯酶抑制剂,选择性抑制,PDE5(,在肺脏大量表达,),，增加平滑肌细胞内的,cGMP,浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压；可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的作用,西地那非,: 20mg,tid,他达那非,：,透析患者,PAH,的治疗,药物分类,CKD,剂量调整,前列腺素类,依前列醇,/,曲前列环素：无需调整,伊洛前列素：透析患者减少,50%,初始剂量,内皮素受体拮抗剂,无需调整,磷酸二酯酶,5,型抑制剂,西地那非：无需调整,KI,2013 June,Epub,ahead of print,小 结,PAH,是,CKD,患者尤其是,ESRD,血液透析患者常见的并发症之一，增加死亡风险,多数,ESRD,患者的肺动脉高压具有明确病因,ESRD,患者在进入透析前应采用心脏彩超筛查,PAH,，对于肺动脉压力升高或存在难以解释的呼吸困难的患者建议使用右心导管检查明确诊断,对于,ESRD,伴,PAH,的患者，应首先采取各种措施改善心功能不全和容量过负荷，再考虑是否使用肺血管舒张剂,严重,PAH,的,ESRD,患者，可考虑改用腹透或肾移植,谢 谢！,