COPD慢性阻塞性肺病课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,霍建民,慢性阻塞性肺疾病,COPD,是,什么,?,Chronic obstructive pulmonary disease,COPD,不同的国家,、,不同的时间对其定义不同,COPD,的,组成成分描述不同,这些差异影响到我们对,COPD,在流行病学上的认识,2,六版,教材：,COPD,是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,3,Definition of COPD,ATS - 1995,COPD is a disease state,characterised,by the presence of,airflow obstruction,due to,chronic bronchitis or emphysema,; the airflow obstruction is generally,progressive, may be accompanied by airway,hyperreactivity, and may be,partially,re,versible,.,COPD,是具有,气流阻塞,特征的慢性支气管炎或肺气肿,气流阻塞呈进行性发展，可能伴有气道高反应，部分有可逆性,。,.,4,三环,理论,- ATS,慢支炎,肺气肿,哮喘,气流,阻塞,COPD,Adapted from Snider 1995,5,慢支炎,肺气肿,哮喘,气流,阻塞,三环更紧密的联系,- GOLD,COPD,Fiel,adapted from Snider 1995,6,为什么关注,COPD？,发病率高,发病率不断增加,社会经济负担重,7,COPD,的严峻形势与病因,WHO,COPD,占所有死因的第4位,大约,50%,的吸烟者会患,COPD,COPD,的患病率与年龄和吸烟密切相关,45,岁后的患病率随年龄迅速增长,中国,农村慢性病死亡率的首位,8,病因与发病机制,吸烟,职业性粉尘和化学物质,空气污染,感染：流感、鼻、腺、呼吸道合胞病毒，肺炎链球、流感嗜血杆、卡他莫拉、葡萄球菌。,蛋白酶-抗蛋白酶失衡,机体的内在因素,9,COPD,是当前全球第,4,位死亡原因,2000年,WHO,估计全世界有,274,万,人死于,COPD,每年,COPD,可能影响多达,6,亿,人,据世界银行、世界卫生组织估计，,1990年,COPD,在疾病造成的负担中位居第,12,位，预计到,2020,年将达到疾病负担第,五,位，并成为第,三,大死亡原因,10,我国,COPD,现状,2000,年中国主要死亡原因,死因,构成比,1,）恶性肿瘤,27.23,2,）脑血管病,20.81,3,）心脏病,16.49,4,）呼吸系统疾病,12.77,5,）损伤和中毒,6.69,6,）消化系统疾病,3.37,11,死因,构成比,1,）呼吸系统疾病,21.46,2,）恶性肿瘤,20,3,）脑血管病,18.57,4,）损伤和中毒,11.77,5,）心脏病,10.78,6,）消化系统疾病,4.20,2000,年中国农村主要死亡原因,12,国外,COPD,现状,在美国，,COPD,是,第四位,的死亡原因,(,仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病,)。,1985-1995,年间，美国因,COPD,就医的人数,从930,万上升到,1600,万。,1995,年因,COPD,住院的人数估计为,50,万,医疗费用估计达到,147,亿美元,。,13,COPD,的病理改变,14, GSK,COPD,病理生理,气流受限,粘液纤毛,功能异常,气道炎症,结构改变,全身性影响,15,COPD,的病理生理,气道,炎症,分泌物,增加,平滑肌,功能异常,肺泡含气量,增多,肺泡壁,结构破坏,弥散功能,下降,气流受限,(,不完全可逆,),通气功能下降,(,阻塞性,),肺,容量,改变,气道反应性,增高,激发试验,( + / - ),扩张试验,( + / - ),气体分布,异常,16,COPD,的病理生理及肺功能特点,气流阻塞,FEV1 FEV1/VC PEF MMEF,气道阻力增加,部分可逆性改变,肺内含气量增加,TLC RV FRC FVC,弥散能量下降（肺气肿病人）,DLCO DLCO/VA,气道反应性轻度增加,运动耐量减少,气体分布不均,N2L 2.5 ,血气分析（,II,型呼衰）,17,COPD,的症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或呼吸困难：标志性症状,喘息和胸闷,晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁,和,/,或焦虑,生活质量下降，,甚至丧失劳动能力,18,COPD,的体征,肺气肿征,望：桶状胸,触：语颤减弱,叩：过清音、肺肝界下移、心界缩小,听：呼吸音减弱，呼气延长，干湿罗音,19,COPD,呼吸困难情况调查,何时有呼吸困难,?,n = 3265,静坐,或,躺下,上,楼,说话,0,20,80,是 (%),少许家务,40,60,洗澡、,穿衣,20,24,33,34,68,Rennard,et al. ERJ 2002,20,我们看到的只是冰山上的一角,21,COPD,是“沉默的疾病”,COPD,的发病初期患者常无明显不适,当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上,肺功能检查有助于早期诊断,COPD,22,肺功能,:,正常和,COPD,23,肺功能损害与气促的关系,0,25,50,气,促,FEV1%,(,占预计值,),75,100,阈值,24,“沉默的疾病”诊断金标准,高血压,:,测量血压,糖尿病：血、尿糖测定,COPD ：,肺功能检查,25,COPD,诊断不足,日本的流行病学调查,2,700,名患者,从,20,000,个家庭中随机抽取,年龄,40岁,吸烟史, 15年,肺功能检查筛选,校正后发病率为,9.1%,=,530,万患者,而，日本健康和福利部之前的发病率数据仅为,0.2%,= 22,万患者,Yoshinosuke,Fukuchi,26,COPD,诊断不足,2002年8,月美国疾病控制和预防中心,(,CDC),在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问,受访者肺功能检查的结果,受访者之前是否被诊断为,COPD,结果发现：,根据肺功能检查结果，美国大约有,2470万,COPD,患者,而此前基于受访者对医生诊断,COPD,的报告得到的发病人数仅为,980,万,前者是后者,2.5,倍,27,10,COPD,哮喘,未诊断的气流阻塞,15,0,COPD,诊断不足,Coultas et al. AJRCCM 2001,5,病人,%,28,指南与现实,Int J,Qual,in Health Care 1998,10:27,按照指南进行肺功能检查的医生只有,33%,Thorax 2000: 55: 789-94,在欧洲只有,25%的,COPD,病例得到诊断,29,肺功能对,COPD,评价的临床意义,肺功能与诊断,金标准,肺功能与致残和寿命,肺功能与疾病严重程度,肺功能与急性发作,肺功能与咳痰,肺功能与生活质量,肺功能与治疗,30,被广泛接受的,FEV,1,简单,流行病学中广泛采用,治疗结果评估广泛采用,用于疾病严重程度的划分（症状）,与健康状况相关（特别是活动能力）,预计死亡率,预计发生癌症的发病,31,指南 轻中重,ATS 1995,50,35 - 49,35,ERS 1995,7050 - 69,50,BTS 199760 - 7940 - 59,40,GOLD 2001,80,30 - 80,30,COPD,严重程度的判定标准,FEV,1,预计值,32,COPD,严重程度分级（,GOLD）,33,根据,FEV1,对,COPD,严重性分级标准,分级,0,级： （高危） 肺功正常，有症状和危险因素,I,级,(,轻度,) ,80%,II,级,(,中度,) 50,79%,III,级,(,重度,),30,49%,级,（极重,度） 30%或50%伴慢呼衰,FEV1,预计值,急性加重期,稳定期,据病情可分为,：,COPD,严重程度分级（中国）,34,COPD,急性发作,并非短期影响，可需,6,周才能恢复到基线,并非局部影响，可引起显著的身体状况的下降,并非费用不高，常是医疗消费的主要部分,并非安全，占医院死亡率的,10,%-30%,35,COPD,患者急性发作次数和肺功能下降的关系研究,患者基线特征,N=109，,男性,81,名,平均年龄,68.1 (63-74),PaO,2,9.00kPa,FEV,1,1.00 (0.7 -1.3) L,FVC 2.51 (1.9 - 3.0) L,急性发作频繁程度的定义,2.92 /,年 频繁,2.92 /,年 不频繁,随访,4,年,Thorax 2002;57:847-852,36,研究结果,频繁急性发作的,COPD,患者较非频繁急性发作的患者,肺功能的下降更快,两者有统计学显著性差异,频繁急性发作的,COPD,患者较非频繁急性发作的患者, 更,经常住院治疗,(,p=0.0001),并且住院时间,更长 (,p=0.0032),37,COPD,患者的肺功能恶化,FEV,1,加速进展,急性发作,FEV,1,急性发作,加速进展,38,COPD,的鉴别诊断,支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌其他原因所致呼吸气腔扩大,39,COPD,的并发症,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺心病,40,COPD,的治疗,41,稳定期治疗,戒烟支气管扩张剂：,2,受体激动剂、抗胆碱药、茶碱、,LABA,祛痰药长期家庭氧疗（,LTOT）：,指征：,PaO255mmHgPaO25560mmHg，,并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多。吸氧时间15,h/d,目的：达到,PaO260mmHg,和（或）使,SaO2,升至90%,42,目前的认识,FEV,1,仍是比较好的指标,但除,FEV,1,外,，,COPD,的治疗管理中尚有其他指标，且它们也是非常重要的,这些观察指标能反映疾病治疗的过程,肺功能、急性加重、健康状态等及其相互的联系是治疗患者有效的中心环节,重点是生活质量的提高和预防急性发作,43,健康状态与,FEV,1,r = - 0.23,p 2,2,-2,2,-6,8,6,0,-4,4,SGRQ score changeover 1 year,Number of exacerbations/year,Jones et al. AJRCCM 2001,Worse,Better,46,30,SGRQ score,Baseline,(at presentation with acute exacerbation),26 weeks,35,40,45,50,55,12 weeks,4 weeks,Spencer, Jones. AJRCCM 2001,COPD,急性加重后恢复,47,COPD,的健康状态与死亡率,Domingo-,Salvany,et al. ERJ 2001,存活 死亡,Age6370,BMI 2725,FEV,1,4936,SGRQ4050,303,例患者，追踪随访6年,48,步行距离与健康状态,100,0,80,60,20,40,0,200,400,600,800,1000,Incremental shuttle walk distance (m),SGRQ total,n = 25r = -0.55p = 0.002,Dowson,et al. AJRCCM 2001,49,高分辨,CT,密度分析,(,DMA),Stockley,. Data on file 2002,50,HRCT,与步行距离,80,0,40,20,0,200,400,600,800,Distance (m),DMA,60,1000,Dowson,et al. AJRCCM 2001,n = 25,r =-0.63,p 0.001,51,-0.8,-0.7,-0.6,-0.5,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,-0.1,-0.2,More,2,14,16,0,2,年中,FEV,1,的改变,Patients,4,6,8,10,12,Change in FEV,1,(L),0,Dowson,et al. AJRCCM 2001,52,长效,B2,受体激动剂 (,LABAs,),对,COPD,的作用,53,Salmeterol,减轻,COPD,急性发作的频率,1.0,0,0.8,0.6,0.2,0,2,4,6,8,10,12,Weeks of treatment,Mahler et al. Chest 1999,Probability,Placebo,SALM,0.4,54,S,almeterol,治疗,1年急性加重的下降率,* p 0.001,1.5,0,1.0,Placebo,(n = 678),Median exacerbation rate year,Salmeterol,50,g,bd,(n = 682),0.5,19%,*,GSK Data on file,55,气促指数,(,Borg scale),Salmeterol,减轻活动后气促,* p 0.0005,ODonnell et al. AJRCCM 2002,SALM,Placebo,6,0,5,3,1,2,0,1,2,4,5,6,8,运动时间 (,min),4,*,7,3,56,吸入激素在,COPD,中的作用,57,BDP,减少,COPD,的,NO,呼出量,0,20,40,-40,Ferreira et al. AJRCCM 2001,Treatment: 500 g,bd,x 2 weeks,* p = 0.003,-20,Placebo,BDP,Washout,*,Changes in NO (ppb),58,Placebo,FP,FP,减少,COPD,痰中的中性粒细胞数量,20,40,Run in,8 weeks,6 week washout,80,0,Neutrophils,(%),Yildiz,et al.,Respir,2000,60,Treatment: 1500 g/day,* p 0.05,*,59,BDP,减少,COPD,患者,BALF,中,IL-8,水平,500,1000,2000,0,1500,Before,After,*,Treatment: BDP 1500 g/day x 6 weeks,* p = 0.01,Balbi,et al. Chest 2000,IL-8 pg/,mL,60,Pre,Post,1.0,2.0,3.0,0,FP,减少,COPD,患者气道巨嗜细胞数量,Treatment: 1000 g/day x 6 months,* p 0.05,Ratio of CD68+ cells/total area,Placebo,FP,Placebo,FP,*,*,Verhoeven,et al. Thorax 2002,Epithelium,Lamina,Propria,61,BDP,减轻粘膜血管通透性,0,20,Pre,40,-40,Thompson et al. ARRD 1992,-20,Post,ELF albumin concentration (g/ml),Pre,Post,BDP,Placebo,Bronchial,Alveolar,Treatment:,5,00 g/day x 6,week,s,* p = 0.018 * p = 0.003,*,*,62,FP,减轻,COPD,的咳嗽症状,None,0,Paggiaro et al. Lancet 1998,Mild,% of patients,Moderate,Severe,20,40,70,50,10,30,60,Placebo,FP,Treatment:,500 g,bd,x 24 weeks,p = 0.004 (FP,vs,placebo),63,FP,减少,COPD,严重的急性加重,Treatment:,500 g,bd,x 24 weeks,* p 0.001,50,0,40,20,10,Paggiaro,et al. Lancet 1998,病例数,Placebo,FP,轻度,中、重度,30,*,64,吸入糖皮质激素可以减少,COPD,的急性加重,治疗药物,疗程,急性加重,FP 1000 g,24,周,急性加重的程度,FP 1000 g,3,年,次数 25%,TAA 1200 g,3,年,次数 53%,FP 1000 g,1,年,次数 35%,研究项目,Paggiaro,ISOLDE,LHS II,TRISTAN,65,联合治疗的依据,Response,Drug A + B,Drug B,Drug A,Dose,Additive,药物治疗作用的叠加,67,药物治疗的协同作用,Response,Drug A + B,Drug B,Synergistic,Drug A,Dose,68,BDP,增加呼吸道粘膜受体,2,数目,Baseline,BDP,Treatment:,100 g / day x 3 day,* p 0.04,0.5,0,0.4,0.3,0.1,0.2,2,-receptor/,actin,ratio,Baraniuk,et al. AJRCCM 1997,*,69,*,NS,Salmeterol,增加体外,GR,核转移（痰巨嗜细胞）,Baseline,SALM 50 g,80,0,60,20,40,GR translocation (%)at 60 min,Usmani,et al. AJRCCM 2002,FP 100 g,FP 500 g,SALM/FP50/100 g,* p 0.05,vs,FP 100 g,70,S,almeterol,增加,GR,核转移,Placebo,胞桨,GR,胞核,GR,SALM/FP50/100 g,FP,500 g,FP100,g,Usmani,et al. AJRCCM 2002,71,SALM/FP,协同抑制,COPD,肺泡巨嗜细胞的,IL-8,Seeto,et al. AJRCCM 2002,SALM + FP,* p 0.05*p 0.01,300,0,100,200,Control,LPS,SALM,FP,*,*,IL-8 (,ng,/ml),72,300,-50,200,0,100,0,2,4,6,8,10,EP,改善,FEV,1,Mahler et al. AJRCCM 2002,Time (weeks),SALM 50,g,Placebo,FP 500 g, FEV,1,(,mL,),12,14,16,18,20,22,24,*,*p 0.05,vs,placebo,* p 0.05,vs,SALM *p 0.05,vs,FP,*,*,SALM/FP 50/500 g,73,减少重度患者的急性加重,（,FEV,1, 33%,预计值,）,2.0,0,1.0,Exacerbation rate,0.5,GSK Data on file,1.5,FP 500 g,SALM/FP 50/500 g,Placebo,SALM 50,g,*,*p,0.001,vs,placebop = 0.004,vs,placebo,p 0.043,vs,SALM,74,减少重度患者需要口服激素的急性加重率,（,FEV,1, 33%,预计值,）,*p,0.001,vs,placebop = 0.011,vs,SALM,p 0.02,vs,placebo,1.00,0,0.50,Exacerbation rate,0.25,GSK Data on file,0.75,FP 500 g,SALM/FP 50/500 g,Placebo,SALM 50,g,*,*,75,减少解痉剂的使用,-0.5,0.5,1.0,-1.5,Placebo,SALM 50,g,SALM/FP 50/500 g,Mean No.,Salbutamol,(puffs),FP 500,g,Mahler et al. AJRCCM 2002,0.6,-0.9,-0.4,-1.2,-1.0,0,*p 0.05,vs,placebo,* p 0.05,vs,FP,*,*,*,76,减少急性加重的发生率,* p 0.0001,# p = 0.003,60,0,40,% reduction in exacerbation rate,vs,placebo,SALM 50 g,20,Calverley,et al. Lancet 2003 (in press),SALM/FP 50/500 g,FP 500 g,20,25,19,#,*,#,77,Difference from placebo (ml),治疗后,FEV,1,（FEV,1,50%,预计值组）,*,Calverley,et al. Lancet 2003,80,SALM 50 g,bd,60,40,20,0,100,120,FP 500 g,bd,SALM/FP 50/500 g,bd,*p 0.001,vs,salmeterol,vs,FP,78,减少需要口服激素的急性加重发生率,* p 0.0001,# p = 0.0003,60,0,40,% reduction in exacerbation rate,vs,placebo,SALM 50 g,20,Calverley,et al. Lancet 2003 (in press),SALM/FP 50/500 g,FP 500 g,29,39,34,#,*,#,79,减少需要口服激素的急性加重发生率,(50%,预计值组）,60,0,40,% reduction in exacerbation rate,SALM 50 g,20,Pauwels,et al. ERJ 2002,GSK data on file,SALM/FP 50/500 g,FP 500 g,29,43,35,NS,*,* p 0.001,vs,placebo,NS,80,再次入院或死亡的发生率,1.0,0.5,0.9,0.8,0.6,0.7,0,30,90,150,210,240,360,出院后天数,60,120,180,270,300,330,Soriano,et al. Am J,Respir,Med 2003 (in press),Soriano,et al. AJRCCM 2002,Reference,LABA only,ICS/LABA combination,ICS only,n = 4,263,81,经调整后的,COPD,再次入院或死亡的发生率,1.0,0.5,0.9,0.8,0.6,0.7,0,24,36,Months,Probability of survival,Comparison,SALM,6,12,18,30,SALM/FP,FP,Soriano,et al. ERJ 2002,n = 4,665,82,治疗,COPD，,从悲观到乐观,肺功能,症状,急性加重,健康状态,降低发病率,降低死亡率?,加深对发病机理的认识,警觉性提高,83,