BPH的诊疗指南课件

書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BPH,临床诊治指南,BPH,基本知识篇,对,BPH,的定义，流行病学，病因研究，症状与合并症，病理特点，诊断手段以及治疗方法进行概括性的阐述。,BPE,前列腺增大,B,OO,膀胱出口梗阻,LUTS,下尿路症状,BP,H,BPH,的定义,组织学,BPH-,尸检结果,雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症反应等。,年龄的增长,有功能的睾丸,上皮和间质细胞：细胞增殖和凋亡的平衡性破坏,BPH,的发生、发展,前列腺的组织构成,分泌细胞 低增殖性,基底细胞 高增殖性,神经内分泌细胞 少见的细胞类型,腺上皮有三种细胞成分,间质主要有三类细胞成分,平滑肌细胞,纤维芽细胞、成纤维细胞,血管内皮细胞,LUTS/BPH,的病理生理改变,前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄,前列腺增生引起的膀胱,和上尿路改变,LUTS,的表现形式,储尿期症,状（包括,OAB,症状）,排尿期症状,排尿后症状,BPH,的临床进展性,研究证实,:,BPH,是一种临床进展性疾病,1,）下尿路症状加重所致生活质量下降、最大尿流率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、尿路感染以及肾功能损害等被认为是,BPH,临床进展的,主要表现形式,。,2,）,BPH,患者接受外科治疗是疾病进展的,最终表现形式,。,17%,BPH,是缓慢进展的以下尿路症状为主的疾病,(,MTOPS study),临床进展的比例,78%,临床进展的分类,症状加重,3.,BPH,的临床进展性,与,BPH,进展相关的高危因素分析：,年龄,血清,PSA,前列腺体积,最大尿流率,残余尿量,症状评分,影响,BPH,进展的其他因素：,高血压，高血脂等,BPH,的初始评估,症状评估,体检,相关检查,以下尿路症状为主诉就诊的,50,岁以上男性患者，首先应该考虑,BPH,的可能。,表1,BPH,诊治指南中,初始评价,手段的推荐意见,各种手段 推荐程度,病史询问 推荐,症状评分 推荐,包括,DRE,的体检 推荐,血清,PSA,推荐,尿液分析 推荐,尿流率 推荐,超声,检查,（,包括残余尿测定） 推荐,各种手段 推荐程度,血肌酐 可选择,尿动力检查 可选择,膀胱尿道镜 可选择,排尿日记 可选择,排泄性尿路造影 可选择,尿路逆行造影 可选择,CT,不推荐,MRI（,经直肠） 不推荐,BPH,患者轻、中、重分度的原则与方法：,国际前列腺症状评分,(I-PSS) 0-35,分,轻度症状,0-7,分,中度症状,8-19,分,重度症状,20-35,分,BPH,患者受下尿路症状困扰的程度：,生活质量评分（,QOL,）,0-6,分,BPH,的诊断,在最近一个月内， 您是否有以下症状？,无,在 五 次中,症状,评分,少 于一 次,少于半数,大 约半数,多 于半 数,几 乎每次,1.,是否经常有尿不尽感,?,排尿后症状,0,1,2,3,4,5,2.,两次排尿间隔是否经常小于两小时,?,储尿期症状,0,1,2,3,4,5,3.,是否曾经有间断性排尿,?,排尿期症状,0,1,2,3,4,5,4.,是否有排尿不能等待现象,?,储尿期症状,0,1,2,3,4,5,5.,是否有尿线变细现象,?,排尿期症状,0,1,2,3,4,5,6.,是否需要用力及使劲才能开始排尿,?,排尿期症状,0,1,2,3,4,5,7.,从入睡到早起一般需要起来排尿几次,?,储尿期症状,没有,0,1,次,1,2,次,2,3,次,3,4,次,4,5,次,5,症状总评分,=,BPH,的,治疗,治疗目的,短期目标,缓解下尿路症状,长期目标,延缓疾病的临床进展，预防合并,症的发生。,疗效与副作用的平衡,各种治疗手段的简介和适应证,长短期疗效的分析,BPH,治疗方式的选择,等待观察,药物治疗,外科治疗,治疗方式的选择应充分了解患者的意愿,BPH,的药物治疗,受体阻滞剂,5,还原酶抑制剂,植物制剂,中药,治疗手段 推荐程度,等待观察 推荐,轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者,药物治疗,受体阻滞剂,坦索罗辛 推荐,多沙唑嗪 推荐,阿夫唑嗪 推荐,特拉唑嗪 推荐,萘哌地尔,可选择,5,还原酶抑制剂,临床起效,3-6,个月，前列腺体积较大者疗效更好,非那雄胺 推荐,联合治疗,具有临床进展高危性的患者更加适合,受体阻滞剂+5,还原酶抑制剂 推荐,植物制剂,普适泰等 推荐,中药,前瞻性,表2,BPH,诊治指南中,药物治疗,手段的推荐意见,06,试行版与,09,修订版不同之处,06,年,5,还原酶抑制剂,非那雄胺 推荐,依立雄胺 推荐,09,年,5,还原酶抑制剂,非那雄胺 推荐,受体阻滞剂的作用机理,-,受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用。,1,）与安慰剂相比，各种,1-,受体阻滞剂显著改善患者的症状：,症状评分平均改善,30-40%,最大尿流率提高,16-25%,2,）各种,-,受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。,3,）连续使用,1,个月无明显症状改善则不应继续使用,4,）常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。,受体阻滞剂的疗效,5,还原酶抑制剂的作用机理,5-,还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。,5,-reductase,5,-reductase,Testosterone,Conversion of Testosterone to Dihydrotestosterone,Testosterone,Finasteride,Enzyme Inhibition,DHT,DHT,1,）非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的,BPH,患者。,2,）非那雄胺缩小前列腺体积达,20%-30%,，改善症状评分约,15%,，提高尿流率约，降低急性尿潴留和手术干预的风险,50%,左右，同时降低,BPH,患者血尿的,发生,率和前列腺癌的发生率。,5,还原酶抑制剂的疗效,非那雄胺的临床疗效,-1,多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果：,缩小前列腺体积,20-30%,改善患者的症状评分约,15%,提高尿流率,降低,AUR,及手术的风险,50%,左右,长期疗效得到证实，连续用药,6,年疗效持续稳定,使用非那雄胺,6,个月后获得最大疗效,保列治长期疗效和安全性研究,-PLESS,Johan D. McConnell, M.D. , et al.,(USA),Johan D. McConnell, M.D. , et al. PLESS. The New England J. of Medicine.1998. 338:557-563,“保列治长期疗效和安全性研究”,(,PLESS),研究设计,双盲,、,随机,、,安慰剂对照,、,在美国进行的多中心,(95,年,),研究,受试者为,3040,例有,中度,至,重度症状和前列腺增大的患者,用,非那雄胺,5 mg,或安慰剂治疗，共,4,年,研究现在延长到,6,年,PLESS,-,非那雄胺对,AUR,的影响,0 1,2 3 4,15,10,5,0,安慰剂,非那雄胺,危险性下降,57%,(p0.001),急性尿潴留概率,(%),年,安慰剂组：,急性尿潴留发生人数,36 26 2018,急性尿潴留高危人数,1503 1454 1398 1347,非那雄胺组：,急性尿潴留发生人数,14 11 7 10,急性尿潴留高危人数,1513 1487 1449 1421,PLESS,-,非那雄胺对,BPH,相关手术的影响,0 1,2 3 4,15,10,5,0,安慰剂,非那雄胺,危险性下降,55%,(p0.001),手术概率,(%),年,安慰剂组：,手术人数,37 52 32 31,手术高危人数,1503 14541374 1314,非那雄胺组：,手术人数,18 22 9 20,手术高危人数,1513 1483 1438 1410,PLESS-,非那雄胺对前列腺体积的影响,基 线,1,2 3 4,20,10,0,-10,-20,安慰剂,非那雄胺,安慰剂,n=155 136 119 98 85,非那雄胺,n=157 144 130 116 102,基线前列腺体积的变化,(%)(,平均值,标准差,),相差,32%,(p0.001),年,PLESS-,非那雄胺对最大尿流率的影响,基线,1 2 3 4,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,安慰剂,非那雄胺,安慰剂,n=1127 899 720 608 496,非那雄胺,n=1125 928 786 691 588,基线最大尿流率值（毫升,/,秒）,的变化,(,平均值,标准差,),研究年份,非那雄胺显著增加最大尿流率,PLESS-,非那雄胺对前列腺增生有关症状的影响,基 线,1 2 3 4,0,-1,-2,-3,安慰剂,非那雄胺,安慰剂,n=1438 1296 1101 961 853,非那雄胺,n=1437 1314 1153 1047 965,基线类,AUA,症状积分,(,分,),的变化,(,平均值,标准差,),治疗年数,非那雄胺显著改善,BPH,症状,PLESS,研究结论-,BPH,是一种进展性疾病,研究期间,(4,年）手术和急性尿潴留发生率增高,-,研究期间安慰剂组发生,BPH,相关事件为13%,-安慰剂组手术发生率为10%,-安慰剂组急性尿潴留发生率为7%,安慰剂组，大多数患者前列腺体积不断增大，第,4,年达到,13%,虽然在安慰剂组治疗开始时症状有改善，但症状积分在连续4年研究中又回复到基线水平,PLESS,研究结论-,非那雄胺对,BPH,的影响,非那雄胺显著地降低了临床重要终点：,急性尿潴留,57%,手术需要,55%,(P0.001,对比安慰剂组),非那雄胺治疗4年中有助于防止前列腺增大(,P0.001,对比安慰剂组),32%,非那雄胺治疗4年中，获得持续的症状明显改善，尿流率亦显著提高(,P0.001,对比安慰剂组),非那雄胺的临床疗效,-2,可以预防,Pca,的发生率,25%,前列腺癌预防试验,Prostate Cancer Prevention Trial:,PCPT Update,PCPT,：简介,由美国国立癌症研究所的癌症预防和控制部在,1993,年开始进行，以确定非那雄胺在预防前列腺癌的长期效用,是首个建立在大规模人群基础上，验证前列腺癌化学预防措施的随机、双盲、安慰剂对照研究,2003年6月24,日在美国公布了PCPT,研究结果,PCPT,：方法,随机、双盲、安慰剂对照试验,涉及,18,000,多名病人，,9,000,多病人接受了穿刺活检,历时,7,年，用保列治,5mg/,日或安慰剂,美国,200,多个试验点参与研究,PCPT,随机选择：,18,882,受试者随机来自,219,个研究中心和地区,PCPT,：入选标准,健康男性，55岁,排除有前列腺癌和前列腺增生症病史,直肠指检正常,PSA3.0ng/ml,PCPT,：,方案,入选,18,882,名男性，随机,非那雄胺组,9,459,安慰剂组,9,423,研究结束时活检,研究结束时活检,每,3,个月查,PSA,和,DRE,，共,7,年,PSA,和,DRE,异常,活检,PCPT,：,活检,每3个月查体，行DRE，检测PSA并校正（最初3年PSA2,第4年开始PSA2.3）,如果DRE阳性或PSA校正值4.0ng/ml，则进行穿刺活检,其余受试者在试验结束时接受穿刺活检,8997例（47.6%）完成7年试验,PCPT,结果：,Pca,的检出,非那雄胺组,安慰剂组,P,值,Pca,数,/,总人数,803/4368,(18.4%),1147/4629,(24.4%),0.001,异常者活检,435/1639,571/1934,=0.05,结束时活检,368/3652,576/3820,0.001,PCPT,：结论,与安慰剂组相比，非那雄胺组,Pca,的发生率降低了,24.8%,第一次证明了,Pca,可以被口服制剂预防,非那雄胺是第一种被证明能预防,Pca,的药物,The new England journal of medicine.2003,349(3):213-222,非那雄胺的临床疗效,-3,多项研究显示能减少,BPH,患者血尿的发生率,非那雄胺治疗,BPH,伴发血尿的研究,11/95PUCHNER - MILLER,CRIGINAL STUDY J.UROL,5/97CARLIN, ET AL.,THE PROSTATE,2/98MILLER - PUCHNER,LONG TERM FOLLOW,UROLOGY,4/98STEBER, ET AL - PETRO,REVIEW -1 UROL,2/00FCILEY ET AL, RANOCHZED,CONTREOLIED STUDY, J. UROLOGY,FOLEY,等,UK,研究,55,例随访,1,年,非那雄胺治疗组,-28,例,只有,4,例出血,(14%)-I,级和,II,级,24,小时内停止,不需手术,对照组,27,例,17/27(63%),出血,-,重度出血,7/27,需进一步治疗，包括住院和手术,非那雄胺显著减少血尿的发生率,随访时间,病例数,14%,63%,非那雄胺的临床疗效,-4,研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（,5mg/d,，,4,周以上）能减少前列腺体积较大,BPH,患者手术中的出血量,术前使用非那雄胺,5,毫克以减少,TURP,手术期出血,RICHARD HARKAWAY ET, AL - PHILADELPHIA (UROLOGY),前瞻性研究,25,例非那雄胺,5,毫克,2-4,周后作,TURP,50,例不用非那雄胺作为对照,按前列腺大小分组,30,克,术前使用非那雄胺,5,毫克以减少,TURP,手术期出血,30,克者严重出血发生率：,非那雄胺组,8.3%,对照组,36%,提示前列腺体积,30,克者发生出血的危险性较高，非那雄胺减少出血的发生率,术前使用非那雄胺,5,毫克,RICHARD HARKAWAY, MD, ET AL,结论,前列腺体积大于,30,克患者,(,尤其是移行带较大者,),在,TURP,术前用非那雄胺,5,毫克，可有效减少围手术期出血,副作用,植物制剂的作用机理,植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性,BPH/,膀胱过度活动症（,OAB,）的治疗,1,）,BPH,伴,OAB,症状的明确,2,）,受体阻滞剂,+,抗胆碱能制剂,3,）在选择性患者，可以显著改善,OAB,症状,和生活质量，不增加急性尿潴留的发生风险。,必要时参照,OAB,临床诊治指南,1 难治性尿潴留,2 反复泌尿系感染,3,5,还原酶抑制剂,治疗无效的反复血尿,4 肾功能低下,5 膀胱结石,BPH,诊治指南中外科治疗适应,证,中、重度,BPH,患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。,BPH,患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,治疗手段 推荐程度,外科治疗,具备手术治疗的适应症,TURP,推荐,(,体积, 80ml,),TUIP,推荐,(,体积, 80ml;,合并症,),TUVP,推荐,(,凝血功能较差,;,体积较小,),PKVP,推荐,(,冲洗液为生理盐水,),激光治疗,主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗,经尿道钬激光剜除术 推荐,(,术后留置导尿时间短,),经尿道激光汽化术 推荐,(,远期疗效有待研究,),经尿道激光凝固术 推荐,（,操作简单,出血风险低,）,其他治疗,主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗的患者,高能,TUMT,推荐,(,部分缓解症状,),TUNA,推荐,（不作为一线治疗）,前列腺支架 推荐,（只适用于高危患者）,表3,BPH,诊治指南中,外科治疗,手段的推荐意见,急性尿潴留,1,）及时引流尿液。首选导尿，失败者行耻骨上膀胱造瘘。,2,）一般留置导尿管,3-7,日，同时服用,受体阻滞剂可提高拔管成功率。,BPH,患者尿潴留的处理,2.,慢性尿潴留,1,）,BPH,长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管扩张、肾积水及肾功能损害。,2,）应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近正常，病情平稳，全身状况明显改善后择期手术。,BPH,患者尿潴留的处理,BPH,的随访,随访目的：,评估疗效、尽早发现与治疗相关的副作用,或并发症并提出解决方案。,等待观察,初次,6,个月随诊，以后每年随诊,向患者提供疾病无进展，以及无手术治疗必要后继续观察,受体阻滞剂,初始治疗,4周后,随诊，了解药物反应情况。,之后,6,个月随诊，,以后每年随诊。随诊内容：,推荐：,IPSS,，,Qmax,，残余尿,可选择：,DRE, PSA,5,还原酶抑制剂,初始治疗,12,周后,随诊，之后,6,个月随诊，以后每年随诊。,随诊内容：,推荐：,IPSS,，,Qmax,，残余尿量,可选择：,DRE, PSA,外科治疗,接受外科治疗的患者,6,周后,随诊，组织学检查结果的告知,3,个月后接受下列检查判断疗效。,推荐：,IPSS,，,Qmax,，残余尿,可选择：必要时尿培养,表,4,BPH,诊治指南中,治疗后随访的,推荐意见,谢 谢！,