b受体阻滞剂课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,受体阻滞剂在慢性心衰中的应用,内容提纲,心衰的概念,心力衰竭是任何心脏结构或功能异常使心室的充盈或射血能力受损而导致的一种复杂的临床综合征。,2008 ESC 指南,心力衰竭,心衰的概念,应具备以下特点：,典型症状,休息或运动时出现的呼吸困难、,乏力,、,疲劳，,踝,关节肿胀,典型体征,心动过速、,呼吸急促,、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉怒张、外周水肿,、肝肿大,静息时心脏结构和功能异常的客观依据,心脏,扩大,、,第三心音、心脏杂音、,UCG异常、BNP升高,2008 ESC 指南,心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。,慢性心力衰竭的分期与分级,发病机制,心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下,。,目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构,这就是应用受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。,RAAS,激活,血管紧张素,II,SNS,激活,去甲肾上腺素,心肌肥厚、 凋亡、 缺血、心律失常,、,纤维化,心室重塑、心衰产生和进展,受体阻滞剂治疗心衰的发展史,1964年心得安上市，治疗心绞痛和高血压，发明者James Black爵士因此荣获1988年诺贝尔奖。,1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病。,2004年欧洲ESC关于受体阻滞剂专家共识。,受体阻滞剂,治疗慢性收缩性心力衰竭应用机制,受体阻滞剂是能选择性地与肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对受体的激动作用的一种药物类型。肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上,其受体分为 3 种类型, 即1受体、2受体和3受体。1受体主要分布于心肌, 可激动引起心率和心肌收缩力增加,慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制。这就是应用受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。,1,受体,去甲肾上腺素,(NE),交感神经活性,治疗心血管疾病,降低疗效,:,-,受体阻滞,心血管疾病,2,受体,临床副作用,人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体,1,、,2,和,1,正常人体左或右室，,1,与,2,受体之比为：,7080 % : 2030%,衰竭心脏，由于,1,受体选择性下调，,2,受体占3540%,1,受体上调，因而最后衰竭心脏,1,:,2,:,1,受体之比约为2 : 1 : 1,循证医学指导临床实践,迄今已有20个以上受体阻滞剂、安慰剂对照随机试验,入选者均有收缩功能障碍（LVEF 35%45%），NYHA分级主要为、级，也包括病情稳定的,级和心梗后心衰患者,试验结果一致显示：,在应用,ACEI和利尿剂的基础上，加用受体阻滞剂长期治疗能改善临床状况和左室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步下降36%,提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应,200,7中国慢性心力衰竭诊断治疗指南,慢性心衰的一线治疗,改善生存,降低住院率,改善,NYHA,心功能分级和生活质量,预防猝死,哪些病人应该使用-阻断剂,（1）所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHA级的患者(LVEF40%)，均必需应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。,（2）应尽早开始应用受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。,（3）应告知患者：症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。,（4）一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。,受体阻滞剂应用要点,慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用受体阻滞剂。,NYHA 级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。,应在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂 。,起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。,受体阻滞剂应用要点,清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。,受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。,推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。从极小剂量开始，每24周剂量加倍 。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片。,症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,受体阻滞剂不良反应监测,低血压：含,受体阻滞作用的受体阻滞剂易发生，一般于首剂或加量的24-48小时内发生，常无症状 ，重复用药后可自动消失。,液体潴留和心衰恶化：,起始治疗前，应确认患者已达到干重状态 。,如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和,ACEI用量，以达到临床稳定 。,如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用 。避免突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用受体阻滞剂。,必要时可短期静脉应用正性肌力药。,受体阻滞剂不良反应监测,心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中危险性逐渐增加。若心率,2,kg,者增加利尿剂剂量,