5消化系统-肝硬化

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,肝 硬 化,肝 硬 化,病因：,高危因素、高危人群,概述：,概念、发病情况、分类,发病机制,病理变化：,好发部位，大体观、镜下观,临床,-,病理联系,诊断,治疗,定义：,各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝脏变形、变硬而形成,肝硬变,。,liver cirrhosis,病 因,病毒性肝炎,：,70%80%，,HBV,HCV,药物及化学物质,中毒：砷、黄磷、四氯化碳等,慢性,酒精中毒,：,营养缺乏,：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋白质、胆硷等,胆道阻塞、,胆汁淤积,：结石、肿瘤、总胆管囊肿,寄生虫,：血吸虫等,黄曲霉素,：,liver cirrhosis,RamziS,.C. et al,(,1999,),统计西方国家引起肝硬变的病因,酒精性肝病,60%,70%,病毒性肝炎,10%,胆道疾病,5%,10%,原发性血色素沉着症,5%,原因不明性,10%,15%,RamziS.C,. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999,liver cirrhosis,类 型,病因分类：,病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性,形态分类：大结节型 、小结节型、大小结节混合型,综合分类（我国常用的分类）：,门脉性肝硬变,(,小结节,),坏死后性肝硬变,(,大结节、大小结节混合,),胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变,淤血性肝硬变 色素性肝硬变,liver cirrhosis,又叫,雷奈克,(,Laennec,),肝硬变，相当于,小结节性肝硬变。,病因,：病毒性肝炎,慢性肝炎,慢性酒精中毒,营养缺乏,门脉性肝硬变,portal,cirrrhosis,发 病 机 制,1.,被动纤维间隔形成,:,肝细胞坏死后网状支架塌陷形成,.,称为,“,无细胞硬化,”,2.,主动纤维间隔形成,:,肝储脂细胞激活,转化为纤维母细胞,增生并大量产生胶原纤维,liver cirrhosis,纤维间隔形成,：,肝细胞再生结节形成,:,肝细胞增生,呈结节状团块,肝脏血液循环的改建,:,血管网减少和异常吻合支形成,liver cirrhosis,正常肝脏解剖和组织结构,liver cirrhosis,肝小叶切面图像模式图,liver cirrhosis,肝小叶,liver cirrhosis,假小叶形态,liver cirrhosis,假小叶形态,liver cirrhosis,假小叶形态,纤维间隔,肝细胞索排列紊乱,中央静脉,偏位,假小叶的形态特点,假小叶中央静脉数目和位置异常,:,可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。,肝细胞索排列紊乱,:,肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。,假小叶周围有纤维间隔包绕,:,小胆管增生，淋巴单核细胞浸润,liver cirrhosis,肝脏血液循环的改建,:,肝内血管网减少,:,血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少,异常吻合形成,:,纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合,liver cirrhosis,肉眼,：,体积,缩小,，,重量,减轻,至,1000,g,硬度,增加，,表面,小结节状,(1,cm),大小一致，整个肝脏弥漫受累。,portal cirrhosis,病理变化,镜下,：,假小叶形成,。,portal cirrhosis,病理变化,预后,：,1.,功能代偿,2.,功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染,是死亡的常见原因,3.,癌变率：,2.4%34.5%,portal cirrhosis,portal cirrhosis,临床病理联系,门脉高压症,:,纤维增生压迫,肝内血液循环异常,门静脉回流受组,门静脉高压,.,肝功能不全,:,肝细胞大量变性坏死,肝功能不全,.,门静脉循环,portal cirrhosis,门脉高压症的原因,静脉受压,:,肝纤维化使小叶下静脉、中央静脉、肝窦受压,;,肝内血管网受破坏而减少,:,肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支,:,portal cirrhosis,门脉高压症,的临床症状,portal cirrhosis,门脉高压症的症状和体征,1.,脾肿大,(,splenomegaly),:70%-85%,可出现,500-1000,g,脾功能亢进,：贫血、白细胞和血小板减少,2.,胃肠道淤血、水肿,：食欲不振、消化不良、腹泻等,3.,侧枝循环,：食道下静脉、胃冠状静脉曲张,呕血,痔静脉丛曲张,黑便，,腹壁浅静脉曲张,“,海蛇头,”,，,4.,腹水,：漏出液,portal cirrhosis,门脉高压症的症状和体征,1.,脾肿大、脾功能亢进、出血倾向：,portal cirrhosis,2.,胃肠道淤血、水肿,：食欲不振、消化不良、腹泻等,portal cirrhosis,3.,侧枝循环,：,(1),食道下静脉侧支,:,食道下静脉曲张、胃冠状静脉曲张，呕血,portal cirrhosis,食道下静脉曲张、胃冠状静脉曲张，出血,portal cirrhosis,食道下静脉曲张、胃冠状静脉曲张，出血,portal cirrhosis,3.,侧枝循环,：,(2),直肠静脉侧支,:,直肠静脉曲张、,痔疮,portal cirrhosis,3.,侧枝循环,：,(3),腹壁静脉侧支,:,腹壁静脉曲张、,海蛇头现象,portal cirrhosis,腹壁静脉曲张、海蛇头现象,4.,腹水,：漏出液,肝功能不全的症状和体征,1.,肝脏灭活功能减退,:,血清,酶活性增高,：,GPT、GOT,等,雌激素灭活不全,：男性乳腺发育，,睾丸萎缩，,蜘蛛痣，肝掌。,portal cirrhosis,肝功能不全的症状和体征,2.,肝脏合成功能减退,:,血浆白蛋白减少，球蛋白增多,清球比倒置,:,出血倾向,：肝脏合成凝血酶原、凝血因子,、,纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血,小板破坏增多。,portal cirrhosis,3.,黄 疸,：,主要为肝细胞性黄疸,肝功能不全的症状和体征,portal cirrhosis,4.,肝性脑病,(,肝昏迷,),：晚期肝功能衰竭引起的精神,神经综合症。,原因,：氨中毒假性递质其它因素,表现,：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，,扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷,肝性肾病,:,肾小管坏死性肾病,肝功能不全的症状和体征,portal cirrhosis,相当于,大结节,或,大小结节混合型,肝硬变。,病因,：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性,活动性肝炎，严重的药物中毒。,坏死后性肝硬变,postnecrotic,cirrhosis,肉眼,：体积小，重量轻,硬度增加，,表面有大小不等,的结节状,(1,cm),切面呈结节状，纤维,间隔较,厚而厚薄不均,镜下,：,假小叶大小、形态不等,，,纤维间隔宽而宽窄不,一,，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管,增生更显,著,，肝细胞,继续,变性坏死，增生，异型增生,预后,：病程短，肝功障碍明显，,癌变率高,(,13%73%),Postnecrotic,cirrhosis,肝脏体积轻度缩小，表面,细颗粒状,呈深绿色,肝,细胞内胆色素沉积,，肝细胞变性坏死，,肝细胞肿大、网状，称肝细胞“,羽毛状坏死,”,毛细胆管、小胆管,胆汁淤积,，胆汁外溢，形,成,胆汁湖,。,汇管区纤维组织及小胆管增生，,向小叶间伸,展。,胆汁性肝硬化（原发性与继发性）,Postnecrotic,cirrhosis,原发性肝癌,Primary carcinoma of liver,病 理 改 变,原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝,硬变的基础上发生。,Eggel,(1901,年),分类：,巨块型,23%,，,结节型,64.4%,，,弥漫型,12.6%,WHO,(1988,年),分类：,膨胀型,，,播散型,，,多灶型,和,弥散型,，,Primary carcinoma of liver,直径,5,cm,以上。多右叶，单块、多块或融合的巨,大实体肿块,可见,卫星结节,。常出血坏死。,少合并肝硬变,。,多结节型,：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆,型结节。,易侵犯门静脉分支,瘤栓。,常伴肝,硬变,。,弥 漫 型,：约,2%,。癌结节极小或无明显结节，癌组织,弥,漫分布,。与肝硬变不易区别。难手术切除。,中 晚 期 肝 癌,Primary carcinoma of liver,组 织 学 类 型,肝细胞癌,（,hepatocellular,carcinoma,HCC,）,占75%,。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大，,核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状,(,索状型,),腺管样,(,假腺管形,),或实性团块状,(,实体形,),。,少见的有小细胞型、硬化型等。,血窦丰富,。可分泌胆汁。,HbsAg,+，AFP+，CEA+，,组织多肽抗原,(,TPA),-，,Primary carcinoma of liver,胆管上皮癌,（,cholangiocarcinoma,）,占,20%,。,腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。,少侵犯门静脉。,无明确的地理分布。多继发于,寄生虫,(,中华睾吸,虫、血吸虫,),等。,肝外转移早。组织多肽抗原,（,TPA）+，CEA+，,HbsAg,AFP,多-,。,混合性肝癌,占,5%,。,具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构,。,Primary carcinoma of liver,肝硬变：,关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率,我国为,53.9-85%,。,从肝硬变类型来看，坏死后性,(,大结节性）多见。但仍有少部分,(,我国,15. 4%,）不合并有肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。,肝硬变发展到肝癌一般需,7,年。,Primary carcinoma of liver,真菌和毒素：,黄曲霉素,(,AF)，,有十余种分子结构和衍生物，以,B1,致癌性最强。致大白鼠癌仅需,10,ug /,日，十余天，大量仅一次。,1966,年，英国一些养鸡场用巴西发霉的 花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。,亚硝胺类化合物,：,将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸喂大白鼠,动物诱发实验,(85%),。亚硝酸盐和二级胺在自然界广泛存在，并可在胃内合成,。,Primary carcinoma of liver,蔓 延 和 转 移,肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干，,造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。,预后,病程短，临床症状出现到死亡约,6-12,个月。,门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅,5-10%,。,Primary carcinoma of liver,病 例 讨 论,男性患者，,72,岁。主因,“,反复高热、寒战，怀疑伤寒”入院。治疗无效转北京治疗。,患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力，住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不理想。辅助检查：,B,超发现肝内包块，怀疑肝血管瘤，转北京住院治疗。,既往史：患者,55,年在北京友谊医院诊为急性肝炎，后诊断为肝功能不全，预测生存,5,年。,40,多年来以身体不佳，经常休息、治疗。,体检：,T37，P90,次/,分，,R20,次/,分，,Bp110/65mmHg。,平卧，略有气喘。,全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染。口唇无紫绀。颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界叩诊左侧稍大。心率90次/分，律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音。,辅助检查：血,AFP1230pg/ml, B,超示肝内包块，疑为血管瘤。,CT,示肝内占位，疑为肝癌（巨块型）。,病例讨论,病例讨论,诊 断,原发性肝癌，巨块型,慢性乙型肝炎,慢性支气管炎，肺气肿，肺心病,病例讨论,治疗方案,手术切除,化学药物治疗,介入治疗,病例讨论,病例讨论,病例讨论,病例讨论,术前,病例讨论,术后,病例讨论,出院诊断,肝癌介入化疗及栓塞术后,慢性乙型肝炎,慢性支气管炎,慢性阻塞性支气管炎,病例讨论,